Superposición Asma y EPOC. Dr. Maximiliano Gómez

XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015
Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag
Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza
Buenos Aires, marzo 14-16, 2015 - http://www.slaai2015.com
Programa Congreso Para Todos

Superposición Asma y EPOC
(ACOS)
R Maximiliano Gómez
Fundación Ayre
Cátedra Inmunología. Fac. Cs. Veterinarias UCaSal

ASMA Y EPOC
Similitudes y
diferencias
Anahi Yañez

DEFINICIÓN
Iniciativa Global para el Asma, GINA
El asma es un trastorno inﬂamatorio crónico de las vías aéreas
en el que participan muchas células y elementos celulares. La
inﬂamación crónica causa un aumento de respuesta de las vías
aéreas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión del pecho, y tos, particularmente a la noche o a la
mañana temprano. Estos episodios están generalmente
asociados con obstrucción generalizada pero variable de las
vías aéreas que es habitualmente reversible!

Definición GOLD
•  La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable
con algunos efectos extrapulmonares significativos
que pueden contribuir a la severidad en pacientes
individuales.
•  El componente pulmonar se caracteriza por
limitación de las vías aéreas que no es totalmente
reversible.
•  La limitación de las vías aéreas es generalmente
progresiva y asociada con una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones a partículas
nocivas o gases.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Leading Causes of Death, US (1998)
Causes
of
Death

1.
Heart
disease

2.
Cancer

3.
Cerebrovascular
disease
(stroke)

4.
COPD
and
allied
condi?ons

5.
Accidents

6.
Pneumonia
and
inﬂuenza

7.
Diabetes

8.
Suicide

9.
Nephri?s

10.
Chronic
liver
disease

All
other
causes
of
death

Number

724,269

538,947

158,060

114,381

94,828

93,307

64,574

29,264

26,295

24,936

469,314

Global
Obstruc-ve
Lung
Disease
(GOLD)
Ini-a-ve
website
(www.goldcopd.com),
accessed
April
2,
2001.

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Coronary

Heart

Disease

Stroke

Other

CVD

COPD

All
Other

Causes

-‐
59%
-‐
64%
-‐
35%
+
163%
-‐
7%

1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998
1965–1998

Percent Increases in Adjusted Death Rates, US,
1965 – 1998
Propor?on
of
1965
Rate

Global
Obstruc-ve
Lung
Disease
(GOLD)
Ini-a-ve
website
(www.goldcopd.com),
accessed
April
2,
2001.

Causas
l  EPOC y Asma son causados por factores
ambientales en individuos genéticamente
suceptibles.
l  El tabaquismo es la principal causa de EPOC
l  Más del 80% de EPOC son fumadores
l  Aproximadamente el 15-20% de los fumadores
desarrollan EPOC
l  Sugiere que factores desconocidos determinan
quiénes van a desarrollar la enfermedad
l  La deficiencia de α-1 antitripsina es un
factor de riesgo para sufrir EPOC.

Factores de Riesgo de EPOC
l  Exposición a
l  Tabaco (generalmente ≥80%)
l  Tabaquismo Pasivo
l  Polución Ambiental
l  Exposición Ocupacional polvos/químicos
l  Infecciones en la infancia(Infecciones
respiratorias severas)
l  Estado Socio-económico
l  Factores del Huesped
l  Deficiencia de Alfa1-antitripsina (<1%)
l  Hiperreactividad bronquial

Y
Mastocitos
Cel. CD4+
(Th2)
Eosinófilos
Alergenos
C.Epitel.
ASMA
Broncoconstricción
Hiper reactividad
bronquial
Macrófago alv. Cel.Epit.
Cel. CD8+
(Tc1)
Neutrofilos
Humo de cigarrillo
Estrechamiento de las vías aéreas
Destrucción alveolar
EPOC
Reversible Irreversible
Limitación de las vías aéreas
Peter J. Barnes, MD
Diferencias entre Asma y EPOC

Asma

Sensibilizante

EPOC

Agente
Noxa

Inflamación
Asmá?ca

Linfocito
T
CD4

Eosinófilos

Inflamación
en
EPOC

Linfocitos
T
CD8+

Macrófagos

Neutrófilos

Limitación
del

Flujo
aereo

Completamente

reversible

Completamente

irreversible

Diferencias Fisiológicas
l Asma
l  Normal DLCO
l  Volumen pulmonar normal
l  Retracción elástica Normal
l  Respuesta broncodilatadora
en flujo predominantemente
l EPOC
l  DLCO alterada
l  Hiperinsuflación
l  Retracción elástica
disminuida
l  Respuesta broncodilatadora
en volumen
predominantemente
Sciurba
FC,
CHEST
2004;117S-‐124S

Diferencias clínicas entre el Asma y la
EPOC
Poco reversibleCaracterística de asma
Reversibilidad de la obstrucción al
flujo aéreo
Muchas veces no varía en absoluto
Característica de asma,
generalmente > 20%
Variabilidad del Pico de Flujo Aéreo
Anormal cuando es enfisemaGeneralmente normalCapacidad de Difusión
La obstrucción del flujo aéreo es
una característica de la EPOC
Normal en leve intermitente y leve
persistente, obstrucción al flujo
aéreo en los otros niveles
Función pulmonar
No es un hallazgo frecuente
Comunmente presente de
enfermedades atópicas o asma
Historia Familiar
Aumentan en frecuencia con el
aumento de la severidad de la
enfermedad
Comunes en todos los niveles de
severidad, excepto la leve
intermitente
Exacerbaciones
No es un hallazgo prominente
Posible historia de enfermedades
atópicas
Atopía
Generalmente fumadores o ex
fumadores
Puede ser no fumador, ex fumador
o fumador
Historia de tabaquismo
Adultos de mediana o avanzada
edad
Generalmente en la infancia, pero
puede comenzar a cualquier edad
Edad de comienzo
EPOCAsmaCaracterísticas

Asma es una enfermedad de la via aerea grande
y EPOC de la pequeña via aerea.
Asthma

Emphysema

Bronchi?s

Bronchi?s

trachea

bronchi

alveoli

Asma y EPOC
Diferencias en la inflamación
Asma EPOC
Granulocitos Eosinófilos PMN
Linfocitos CD4+ Th2 CD8+ / CD4+ Th1
Relación CD4/CD8
↑ ↓
Músculo liso bronquial Infiltrado por mastocitos Infiltrado por CD8+ y
PMN
APC Dendríticas DC2 ++
(Macrófagos +)
Macrófagos (CD68+) ++
+
Citoquinas,
Quimioquinas
IL-4, IL-13, IL-5, RANTES,
eotaxina
CXCR1 +++ CXCR2 +++++
TNF-α, IL-8, GRO-α
CXCR1 +++ CXCR2 ++
ENA

Asma y EPOC
Un continuo de enfermedad
Enfisema
Bronquitis
Crónica
Asma?Bronquiolitis
Crónica
Irreversible Reversible

A veces el diagnóstico diferencial es
difícil
l  En adultos fumadores
l  La reversibilidad funcional no ayuda a diferenciar
l  La presencia de HRB tampoco
l  Puede haber convivencia de ambos procesos
l  El tipo de inflamación de la vía aérea favorece un fenotipo
sobre otro:
l  Esputo inducido
l  Biopsia bronquial

Mean (SE) FEV1 before and after salbutamol, ipratropium, and the combination on three
occasions at monthly intervals.
P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
En EPOC puede haber respuesta a broncodilatadores:

Histograms of the distribution of bronchodilator response seen in data derived at visit 0 after
salbutamol alone.
P M A Calverley et al. Thorax 2003;58:659-664
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

Limitación del Flujo Aéreo en Asma
l  Hasta un 49 % de asmáticos crónicos no-fumadores
presentan algún nivel de Limitación al Flujo Aéreo
persistente:
l  FEV1 ↓
l  FEV1 / FVC ↓
l  FMF ↓
l  En Asma de inicio adulto mayor prevalencia de
severidad y LAFA persistente
l  En Asma de inicio infantil: duración y gravedad
inicial se relacionan con mayor nivel de LAFA
l  No solo EPOC es causa de LAFA
l  Asma y EPOC pueden coexistir
E Bumbacea Eur Resp J 2004
Limitación severaLimitación en general

Similarity and differences in elderly patients with fixed airflow
obstruction by asthma and by chronic obstructive pulmonary
disease
Gabriele Di Lorenzo, Pasquale Mansueto, Vito Ditta, Maria Esposito-Pellitteri, Claudia Lo Bianco, Maria S. Leto-Barone, Alberto
D’Alcamo, Cristina Farina, Gaetana Di Fede, Francesco Gervasi, Calogero Caruso, GiovamBattista Rini
Respiratory Medicine
Volume 102, Issue 2, Pages 232-238 (February 2008)
DOI: 10.1016/j.rmed.2007.09.007
Copyright © 2007 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Figure 2
Respiratory Medicine 2008 102, 232-238DOI: (10.1016/j.rmed.2007.09.007)

Figure 1

Características de pacientes con
limitación fija al flujo aéreo

Asma y EPOC
l  Son enfermedades NO curables
l  En ambas el tratamiento se basa en parámetros de control
l  En ambas no hay una variable única que refleje el estado
clínico de la enfermedad ni la respuesta al tratamiento.
l  Se requiere la observación de una combinación de
parámetros

Clasificación de la gravedad del
asma
Gravedad Síntomas
Diurnos
Síntomas
Nocturnos
Exacerbacio
nes
FEV1 o FEP
% del teórico
o mejor
Variabilidad del
FEV1 o FEP
Limitación de
Actividades
Leve
Intermitente
< 1 vez x
semana
≤ 2 veces x
mes
Breves ≥ 80 < 20 % Ninguna
Leve
Persistente
> 1 vez x
semana < 1
vez x día
> 2 veces x
mes
Afectan
actividad y
sueño
≥ 80 20-30 % En ataques
Grave
Persistente
Continuos Frecuentes Frecuentes ≤ 60 > 30 % Permanente
Moderada
Persistente
Diarios > 1 vez x
semana
Afectan
actividad y
sueño
> 60 < 80 > 30 % En ataques

Tratamiento del Asma (GINA)
Gravedad Dosis de ICS Otros
Controladores
Rescatadores
Intermitente Leve No necesario No necesario SABA Según
necesidad
Persistente Leve Baja Teofilina LP
Cromona
Antileucotrienos
SABA según
necesidad
Persistente
Moderada
Baja a media más
LABA
Teofilina LP
Alta dosis ICS
Antileucotrienos
SABA según
necesidad
Persistente Grave Alta más LABA
Más à
Teofilina LP,
Antileucotrienos,
CSS, Anti-IgE

EPOC: Tratamiento Según Gravedad (GOLD)
GOLD 2001 0 En Riesgo I Leve II a Moderado IIab Moderado III Grave
GOLD 2003 0 En Riesgo I Leve II Moderado III Grave IV Muy
grave
FEV1 / FVC Normal < 70 % < 70% < 70% < 70%
FEV1 Normal ≥ 80% Normal 50-80 % 30-50% < 30% o
IRC o
ICD
Síntomas Crónicos Si o No Si o No Si o No Si o No
Evitar factores de
riesgo
Si Si Si Si Si
Vacuna Antigripal Si Si Si Si Si
SABA a demanda Si Si Si Si
1 o más LABA Si Si Si
Rehabilitación Si Si Si
Corticoides
Inhalatorios
Ante exacerbaciones
repetidas, respuesta
espirométrica o FEV1 ≤ 50 %
Oxigenoterapia CD Según
Cirugía Según

Asma y EPOC
Respuesta terapéutica
Asma EPOC
Agonistas β2 de acción breve (SABA) +++ ++
Anticolinérgicos de acción breve ++ +++
Agonistas β2 de acción prolongada (LABA) +++ (+++)
Anticolinérgicos de acción prolongada ? +++
Corticoides inhalados +++ + - ++
Corticoides inhalados + LABA +++ (+++)
Antileucotrienos ++ ?
Anti-IgE (+++) -
Antibióticos (+) s/n +++
Oxigenoterapia En crisis Según PaO2

Características de pacientes con limitación fija
al flujo aéreo

0
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FlujoPico(L/min)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Flujopico(L/min)
Días
Prednisolona 30 mg día. x 14 días
Prednisolona 30 mg día. x 14 días
EPOC
Asma
0
100
200
300
400
500
Respuesta a Corticoides Sistémicos

↑ TNF-α
Humo de cigarrillo
↑ IL-8, GRO-α, MMP-9
Macrófago alveolar
El humo de cigarrillo inhibe HDAC
HDAC2
↓ Acetilación de histonas
Corticoides
+
-
Acetilación
de histonas
Stress oxidativo
Stress nitrosativo
↑ TNF-α,
↑ IL-8, GRO- α
↑ MMP-9
Resistencia
a
esteroides

Barnes P. Corticosteroid resistance in patients with asthma and chronic
obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:636-45

El humo de cigarrillo inhibe HDAC
l  Esto explica menor respuesta a ICS y CSS en EPOC
l  Pero también reduce la respuesta a ICS y CSS en Asma
l  La cesación de tabaquismo es esencial para asegurar
respuesta a ICS en asmáticos

Corticoides Inhalados en Asma y EPOC
Parámetro Asma EPOC
Mejoría del FEV1 +++ No
Declinación progresiva del FEV1 ? + (FEV1 < 50 %)
Reducción de exacerbaciones +++ ++ (FEV1 < 50
%)
Reducción tiempo de recuperación posterior +++ +++
Reducción de hospitalizaciones +++ +
Reducción en la mortalidad +++ +
Reducción de la inflamación +++ +
Reducción en la remodelación Algunos +
Exacerbación aumentada post-suspensión +++ 60 % si
Mejoría en la calidad de vida +++ +
Mejoría en la HRB +++ 0/+

EPOC y CI
¿En quienes usarlos?
l  Pacientes sintomáticos
l  FEV1 ≤ de 50 %
l  2 Exacerbaciones en un año que
requieren antibióticos y / o CSS
K Rabe COPM 2001
El objetivo es reducir la
frecuencia de
exacerbaciones y
aminorar la declinación
del FEV1, no mejorar el
FEV1 (NICE 2004)

Promedio
0 0.5
Paggiaro
Weir
Lung Health
Burge
Bourbeau
Vestbo et al (CCLS)
Autor
1 1.5 2 2.5 3
Relative Risk
Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.
“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con
una reducción del 30% de las exacerbaciones”
Exacerbaciones
Meta-análisis de estudios controlados randomizados

Sobrevida según
cantidad de dispositivos de ICS
Sin ERJ 2003 Alberta y Ontario

Promedio
0
Pauwels et al
Lung Health
ISOLDE
(CCLS)
Vestbo et al
1.5 2 2.5 3
Relative Risk
3.50.5 1
Alsaeedi A, et al. Am J Med 2002;113:59-65.
Autor
“... En EPOC, los ICS versus placebo se asociacian con una
Reducción del 16% en la mortalidad por todas las causas (n.s.)…”
Mortalidad
Meta-análisis de estudios controlados randomizados

Corticoides en EPOC
Sumario de la evidencia
l  Reducción del 30 % de las exacerbaciones
l  Reducción del 16 % de la mortalidad por todas las causas y del 30 % por IAM
l  Las dosis parecieran ser relevantes
l  Efecto modesto o nulo en la declinación del FEV1
l  Cierto efecto sobre el deterioro de la calidad de vida
l  Falta aún bastante información para conclusiones definitivas y sobre el
lugar adecuado de ICS en las guías

Tratamientos específicos de EPOC
l  Cesación de tabaquismo
l  Oxigenoterapia ambulatoria
l  Oxigenoterapia domiciliaria
l  Cirugía de Reducción de Volumen
l  Rehabilitación Pulmonar
l  Ventilación no invasiva

Los únicos tratamientos que modifican la
historia natural de EPOC
l  Cesación del tabaquismo
l  Oxigenoterapia crónica domiciliaria
l  Hasta el momento, solo la cesación
del tabaquismo y la oxigenoterapia
crónica en pacientes hipoxémicos
han demostrado mejorar la
sobrevida (Evidencia A)

Tratamiento de exacerbaciones
Tratamiento Asma EPOC
Broncodilatadores β-2 +++ ++
Anticolinérgicos ++ +++
Teofilina + (?) +
Corticoides sistémicos +++ ++
Corticoides inhalados +++ ++
Antibióticos No (salvo
evidencias)
SI (esputo color
y volumen)
Mucolíticos No ?
Anti-leucotrienos + No

CONCLUSIONES
l  El asma y EPOC son enfermedades diferentes aunque
presentan componentes comunes
l  El tratamiento de ambas enfermedades también tiene
aspectos comunes, pero otros muy diferentes
l  Ambas enfermedades tienen respuestas diferentes a
iguales medicamentos
l  El CONTROL de la enfermedad a través de medidas
terapéuticas , ambientales, y de evitación es la llave
para su tratamiento


Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag
Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza
Buenos Aires, marzo 14-16, 2015
http://www.slaai2015.com/comites-del-congreso/
Información Slaai: www.slaai.org
Programa Congreso Para Todos
Conferencias XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, SLaai

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