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Esplenectomía
- 1. ESPLENECTOMÍA PRESENTA: DR. FERNANDOFRANCO CRAVIOTO R1CG HOSPITAL GENERAL REGIONAL 36 IMSS
- 2. ANATOMÍA ESPLÉNICA • FORMADE UN GRANO DE CAFÉ • REGIÓN SUPERIOR IZQUIERDA DEL ABDOMEN • 180 A 220 GRAMOS • CUBIERTO POR PERITONEO Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo
- 3. Borde posterior • Grueso •Cóncavo Borde anterior • Delgado • Convexo • Escotaduras Eje Mayor: • Abajo • Adelante • Izquierda Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 4. Polo superior (a nivelde 10ma costilla) Polo inferior Hilio Impresión renal Impresión Gástrica Impresión Cólica Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 5. Cápsula fibromuscular y PeritoneoVisceral Trabéculas Pulpa blanca • Arterias y folículos de Malpigi • Abundantes linfocitos • Rodea senos esplénicos Pulpa roja • Gran Cantidad de eritrocitos Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 6. Suspendido por: L. Esplenofrénico L.Gastroesplénico L. Esplenorrenal L. Pancreatoesplénico L. Esplenocólico Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 128 – Patología Quirúrgica del Bazo Sabiston Textbook of Surgery. 19th Edition. Elsevier Saunders 2012. Capítulo 57 – The Spleen. Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 7. A. Esplénica AA. Gástricascortas A. Gastroepiplóica izquierda Tronco Celiaco Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 8. VV. Gástricas cortas V.Esplénica V. Gastroepiplóica izquierda V. Porta V. Mesentérica inferior V. Mesentérica superior Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 9. G. Gastroepiplóico izquierdo G. Esplénicos G.Pancreáticos superiores izquierdos G. Celiacos Atlas of Human Anatomy – Frank Netter
- 10. FISIOLOGÍA ESPLÉNICA Hematología Hematopoyesis (vidaembrionaria) Maduración de eritrocitos Filtración Células rojas viejas o defectuosas Células blancas viejas o defectuosas Plaquetas viejas o defectuosas Bacterias Detritus celulares Inmunología Producción de opsoninas (tuftsina, properdina) Síntesis de inunoglobulina M Protección contra la infección Sabiston Textbook of Surgery. 19th Edition. Elsevier Saunders 2012. Capítulo 57 – The Spleen.
- 11. Esplenectomía Trauma Enfermedades hematológicas Benignas Malignas Enfermedades no hematológicas Otros tumores Quistes Abscesos INDICACIONES Sabiston Textbookof Surgery. 19th Edition. Elsevier Saunders 2012. Capítulo 57 – The Spleen.
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- 13. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (INMUNOLÓGICA) •ES UNA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA AUTOINMUNE CARACTERIZADA POR LA DESTRUCCIÓN PREMATURA DE PLAQUETAS DEBIDO A LA UNIÓN DE UN AUTOANTICUERPO, HABITUALMENTE DE CLASE IGG A LAS GLUCOPROTEÍNAS PLAQUETARIAS Y LA POSTERIOR DEPURACIÓN POR EL SISTEMA FAGOCITO MONONUCLEAR.
- 14. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA • ESUNA ENFERMEDAD GENÉTICA (75% DE LOS CASOS SON AUTOSÓMICOS DOMINANTE Y EL OTRO 25% CORRESPONDE A UN PATRÓN AUTOSÓMICO RECESIVO), QUE FORMA PARTE DE LAS LLAMADAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS, CARACTERIZADA POR LA PRODUCCIÓN DE HEMATÍES DE FORMA ESFEROIDAL, POR UN DEFECTO EN LA MEMBRANA DEL MISMO, LO CUAL HACE QUE SE DESTRUYA CON FACILIDAD EN EL BAZO.
- 15. ANEMIA HEMOLÍTICA PORDEFICIENCIA ENZIMÁTICA ERITROCITARIA • LA DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA, CONOCIDA TAMBIÉN COMO FAVISMO, ES LA DEFICIENCIA ENZIMÁTICA MÁS COMÚN EN EL MUNDO CARACTERIZADA POR DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA GLUCOSA-6- FOSFATO DESHIDROGENASA EN LOS ERITROCITOS. ES PROBABLE QUE MÁS DE 400 MILLONES DE PERSONAS EN EL MUNDO ESTÁN AFECTADAS POR DEFICIENCIA DE ESTA ENZIMA.
- 16. TALASEMIAS • LA TALASEMIA(DEL GRIEGO ΘΆΛΑΣΣΑ "MAR" Y ΑἿΜΑ "SANGRE", ES DECIR "SANGRE MARINA") ES UN TIPO DE ANEMIA DEL GRUPO DE ANEMIAS HEREDITARIAS EN LAS QUE EXISTE DISMINUCIÓN DE LA SÍNTESIS DE UNA O MÁS DE LAS CADENAS POLIPEPTÍDICAS DE LA HEMOGLOBINA. HAY VARIOS TIPOS GENÉTICOS CON CUADROS CLÍNICOS QUE VAN DESDE ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS DIFÍCILMENTE DETECTABLES HASTA ANEMIA SEVERA Y CUADROS DE ENFERMEDAD TERMINAL.
- 17. ANEMIA DREPANOCITICA (FALCIFORME) •LA ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES, DREPANOCITOSIS "FALCEMIA" O ANEMIA DREPANOCÍTICA, ES UNA PATOLOGÍA QUE CAUSA QUE EL GLÓBULO ROJO SE DEFORME Y ADQUIERA APARIENCIA DE UNA HOZ; Y ESTA NUEVA FORMA PROVOCA DIFICULTAD PARA LA CIRCULACIÓN DE LOS GLÓBULOS ROJOS, POR ELLO SE OBSTRUYEN LOS VASOS SANGUÍNEOS Y CAUSAN SÍNTOMAS COMO DOLOR EN LAS EXTREMIDADES. LOS GLÓBULOS ROJOS TAMBIÉN PADECEN DE UNA VIDA MÁS CORTA PROVOCANDO ANEMIA POR NO SER REEMPLAZADOS A TIEMPO.
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- 19. ENFERMEDAD DE HODGKIN •LA ENFERMEDAD DE HODGKIN ES UNA PROLIFERACIÓN LINFOMATOSA CARACTERIZADA POR LA PRESENCIA DE CÉLULAS RETICULARES ATÍPICAS CON PRESENCIA DE UNAS CÉLULAS DIAGNÓSTICAS LLAMADAS CÉLULAS DE REED-STERNBERG. • DIAGNÓSTICO
- 20. LINFOMAS NO-HODGKIN • CUALQUIERADE UN GRUPO GRANDE DE CÁNCERES DE LINFOCITOS • LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS B INCLUYEN • EL LINFOMA DE BURKITT • LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA O EL LINFOMA LINFOCÍTICO PEQUEÑO (LLC O LLP) • EL LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS B GRANDES • EL LINFOMA FOLICULAR • EL LINFOMA INMUNOBLÁSTICO DE CÉLULAS GRANDES • EL LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS B PRECURSORAS • EL LINFOMA DE CÉLULAS DE MANTO.
- 21. LINFOMA NO-HODGKING • LOSLINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T INCLUYEN • LA MICOSIS FUNGOIDES • EL LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES • EL LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS T PRECURSORAS.
- 22. TRICOLEUCEMIA • LA TRICOLEUCEMIA(TAMBIÉN CONOCIDA COMO LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS O RETICULOENDOTELIOSIS LEUCÉMICA) ES UNA NEOPLASIA HEMATOLÓGICA DE ESTIRPE LINFOIDE B. SE LA HA CLASIFICADO COMO UN SUBTIPO DE LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA.
- 23. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA •LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) ES UNA ENFERMEDAD CLASIFICADA DENTRO DEL SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO CRÓNICO CARACTERIZADO POR UNA PROLIFERACIÓN DE LOS GLÓBULOS BLANCOS DE LA SERIE GRANULOCÍTICA HASTA LAS ÚLTIMAS FASES MADURATIVAS DE SU DIFERENCIACIÓN. CURSA, POR TANTO, CON GRANULOCITOSIS A NIVEL DE LA SANGRE PERIFÉRICA. REPRESENTA UN 9% DEL TOTAL DE CASOS NUEVOS DE LEUCEMIA.
- 24. TUMORES NO HEMATOLÓGICOSDEL BAZO • ANGIOSARCOMAS • LINFANGIOSARCOMAS • ENFERMEDAD METASTÁSICA
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- 26. QUISTES ESPLÉNICOS • PARASITARIOS •NO PARASITARIOS ABSCESO ESPLÉNICO • RARA ENTIDAD
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- 28. CLASIFICACIÓN Escala de laslesiones orgánicas del bazo I Hematoma Subcapsular, no expansible, menos del 10% del área superficial Laceración Herida capsular, no sangrante, de menos de 1 cm de profundidad del parénquima II Hematoma Subcapsular, no expansible, que ocupa 10-50% del área superficial; o intraparenquimatoso, no expansible y menor de 2 cm de diámetro Laceración Herida capsular con sangrado activo cuya profundidad en el parénquima es de 1 a 3 cm, y no llega a comprometer los vasos trabeculares III Hematoma Subcapsular, más de 50% del área superficial, o hematoma subcapsular roto y con hemorragiaactiva en expansión, o hematoma intraparenquimatoso menor de 2 cm o en expansión Laceración Más de 3 cm de profundidad en el parénquima o comprometiendo los vasos trabeculares IV Hematoma Intraparenquimatoso roto con sangrado activo Laceración Que compromete vasos hiliares o segmentarios, que produce desvascularización (menos del 25% del bazo) V Bazo completamente destrozado Lesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (1994). Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía General. Consejo Mexicano de Cirugía General. 2da Ed. 2008 Capítulo 138 – Traumatismo esplénico
- 29. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • TAC •ARTERIOGRAFÍA • USG DOPPLER • LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
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- 31.
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- 45. ESPLENECTOMÍA ABIERTA Atlas deCirugía – Robert M. Zollinger. 8va edición. McGraw Hill. 2003. Láminas CXLVII - CLII
- 59.
- 68. CUIDADOS PREOPERATORIOS • HAYRECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN RELACIÓN CON LA INMUNIZACIÓN DE LOS NIÑOS QUE SERÁN SOMETIDOS A ESPLENECTOMÍA. • EN EL 30% DE LOS PACIENTES, PUEDE OCURRIR SEPSIS DURANTE EL PRIMER AÑO POSTERIOR A LA ESPLENECTOMÍA, Y EN 50% EN LOS PRIMEROS DOS AÑOS, EL RIESGO DE INFECCIÓN PERMANECE DURANTE TODA LA VIDA, LA MORTALIDAD REPORTADA (0.08 EPISODIOS / 100 PACIENTES POR AÑO DE EXPOSICIÓN) ES MAYOR EN NIÑOS QUE EN ADULTOS • LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS DEBERÁN SER VACUNADOS CONTRA H. INFLUENZA B, NEUMOCOCO Y MENINGOCOCO POR LO MENOS DOS SEMANAS ANTES DE REALIZAR LA ESPLENECTOMÍA.
- 69. CUIDADOS PREOPERATORIOS • ESTASTRES VACUNAS PUEDEN SER ADMINISTRADAS DE MANERA SIMULTÁNEA. • LOS ADOLESCENTES QUE NUNCA HAN SIDO VACUNADOS DEBERÁN RECIBIR VACUNA DE POLISACÁRIDOS DE NEUMOCOCO ANTES DE LA ESPLENECTOMÍA Y LA FORMULACIÓN CONJUGADA 6 MESES DESPUÉS DE LA PRIMERA DOSIS. • LOS PACIENTES QUE SERÁN SOMETIDOS A CIRUGÍA CON RIESGO DE SANGRADO, CON CUENTAS PLAQUETARIAS MENORES A 50 X 109/ L DEBEN SER TRATADOS CON IGIV, IG ANTI- D, METILPREDNISOLONA O TERAPIA COMBINADA PARA ELEVAR LA CUENTA PLAQUETARIA AUNQUE SOLO SEA DE MANERA TEMPORAL.
- 70. CUIDADOS PREOPERATORIOS • LAPROFILAXIS PREOPERATORIA CON HEPARINA SUBCUTÁNEA DEBE SER ADMINISTRADA EN TODOS LOS PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR TROMBOSIS VENOSA PORTAL O ESPLÉNICA (TVPS). • LA EMBOLIZACIÓN USANDO EMBOLIZACIÓN BAJO ANESTESIA GENERAL, SOLO UNAS HORAS ANTES DE LA CIRUGÍA HA TENIDO ÉXITO, ASÍ COMO LA EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA EN LA SALA DE OPERACIONES BAJO ANESTESIA GENERAL INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CIRUGÍA. • EN CASO DE ESPLENOMEGALIA MASIVA, SE EMPLEA LA EMBOLIZACIÓN PREOPERATORIA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA PARA REDUCIR EL SANGRADO TRANSOPERATORIO.
- 71. MANEJO POST OPERATORIO •LA CIFRA PLAQUETARIA A LOS 7 DÍAS DEL POSTOPERATORIO ES UN FACTOR PREDICTIVO DE UNA BUENA RESPUESTA EN PACIENTES ADULTOS. • EL 50% DE LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN A ESPLENECTOMÍA RESPONDERÁN A MANEJO FARMACOLÓGICO POSTOPERATORIO • LA SEPSIS POSTESPLENECTOMÍA TIENE UNA MORTALIDAD DEL 80% EL RIESGO ES MAYOR DURANTE LOS PRIMEROS DOS AÑOS, PERO PERSISTE DURANTE TODA LA VIDA
- 72. MORBILIDAD POST ESPLENECTOMÍA •COMPLICACIONES: • NEUMONÍA • TROMBOSIS • INFECCIÓN DE LA HERIDA • HERNIAS • ABSCESOS SUBFRÉNICOS • ABSCESOS O FÍSTULAS PANCREÁTICAS • PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO • FÍSTULA O PERFORACIÓN GÁSTRICA
- 73. MORBILIDAD POST ESPLENECTOMÍA •TROMBOSIS VENOSA PORTAL ENTRE EL 4.6 Y EL 6.6% • MORTALIDAD EN ESPLENECTOMÍA ELECTIVA MENOR AL 1% (EXCEPTO MIELOPROLIFERATIVOS) • LAS COMPLICACIONES TARDÍAS SON PRINCIPALMENTE EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS • LA OPSI (SEPSIS FULMINANTE POST ESPLENECTOMÍA) OCURRE EN MENOS DEL 1%
- 74. TRATAMIENTO PROFILÁTICO ENPACIENTES ESPLENECTOMIZADOS • 1. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA • 2. INMUNIZACIONES • 3. EDUCACIÓN
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- 76. ANTIBIÓTICOS • USO INDEFINIDODE PENICILINA A DOSIS PROFILÁCTICAS
Notas del editor
- #46 Anestesia regional + relajantes musculares SNG cuidadosa por riesgo de sangrado variceal o no variceal Se explora el abdomen, se palpa vesícula, (casos de hemólisis) Se coloca compresa húmeda para desplazar el colon. Se coloca separador en S (Deaver) y el primer ayudante conserva la tracción Se coloca pinza de Babcock al estómago y separador en borde subcostal Se buscan bazos accesorios en: A ligamento esplenorrenal, B epiplón mayor, C región retroperitoneal (peripancreática), D, ligamento esplenocólico, E mesenterios.
- #47 Se recomienda ligar lo más pronto posible la arteria esplénica, ocurren cambios notables en la hemorragia Se tracciona estómago hacia línea media, se corta área avascular en ligamento gastroesplénico (trascavidad). Se palpa el curso tortuoso de la arteria, se introduce pinza angulada larga, se liga con uno o dos nudos de seda 2-0. - Se drena sangre, seencoge el bazo, se pueden iniciar transfusiones -
- #48 El resto del ligamento gastroesplénico se corta, con especial cuidado del margen superior del bazo, ligamento corto, vasos cortos. En casos de dilatación gástrica se recomiendan suturas por transficción de pared gástrica. (riesgo de sangrado postoperatorio) Se aplican ligaduras de lado gástrico y esplénico.
- #49 Con la arteria ligada es más segura la movilización. Se introduce la mano no dominante para traccionar el bazo hacia la herida, se cortan adherencias hacia la pared.
- #50 Con el bazo desplazado, el cirujano pasa sus dedos por el margen esplénico para exponer el ligamento esplenorrenal. Se corta el ligamento, generalmente avascular, excepto en hipertensión portal o esplenomegalia.
- #51 Se introduce índice de mano izquierda y se practica disección roma. Con cuidado de no desgarrar ni diseminar tejido. Se puede exteriorizar el bazo. Se liberan adherencias con peritoneo parietal, procurando no dejar área cruenta grande.
- #52 El ligamento esplenocólico se escinde entre pinzas curvas, con cuidado de no dañar el colon. Se liga el contenido con sutura por transficción con seda 2-0 o material absorbible.
- #53 Se retrae el bazo hacia la línea media y se separa la cola del páncreas por disección roma, para evitar dañarla con las ligaduras del pedículo.
- #54 El ayudante tracciona el bazo hacia arriba y afuera. Se colocan pinzas individuales en cada vaso sanguíneo. Se ligan cerca de la bifurcación.
- #55 Se vuelve a colocar una ligadura en arteria esplénica en región proximal, se coloca punto por transficción distal. Se aplica mismo principio en la vena esplénica. Se busca hemorragia persistente, se colocan tapones de gasa húmedos y tibios, o matriz coagulante. Se resecan bazos accesorios.
- #56 Cuando el bazo es muy móvil y el pedículo largo (esplenomegalia de larga duración) Se procura primero cortar el ligamento esplenorrenal.
- #57 Se tracciona hacia arriba y línea media para exponer los vasos del pedículo. Puede ser necesario cortar el ligamento esplenocólico para mejorar la exposición. En caso de urgencia puede ser necesario pinzar en bloque el pedículo, pero se aconseja individualmente..
- #58 Una vez que se liga y corta arteria esplénica se recomienda exprimir el bazo para lograr una “autotransfusión”. Como no se cortó el ligamento gastroesplénico, puede incluirse en las pinzas que aseguran el pedículo, sellando la trascavidad. Hay que tener cuidado con no pinzar la pared del estómago.
- #59 Sólo se incluye el ligamento gastroesplénico en las pinzas cuando se identifican muy claramente los elementos La ligadura debe ser doble y la ligadura más superficial por transfixión.
- #61 El conocimiento de la susceptibilidad a infecciones por microorganismos encapsulados, demanda un esfuerzo por su conservación. Vasculatura normal del bazo, puede aplicarse una pinza bulldog temporalmente en la arteria
- #62 En lesiones superficiales se aplica presión con gasa húmeda. Si la hemorragia persiste de 6 a 8 minutos después, se puede usar colágena microfibrilar y se comprime.
- #63 En presencia de una fractura mayor del bazo se tracciona hacia línea media con gasa húmeda
- #64 Se aspira la sangre y se corta ligamento esplenorrenal a varios centímetros de la cápsula Se coloca pinza vascular (bulldog)
- #65 El éxito en el salvamento depende de la extensión de la lesión y la compresión eficaz del tejido lacerado con puntos separados Colocados cuidadosamente con compresión suave del bazo Se puede acercar el epiplón y colocar puntos de colchonero para sostener el epiplón en su lugar.
- #66 La laceración de la porción media con continuación al hilio es una contraindicación para la preservación En los polos se controla la arteria y vena correspondientes
- #67 La región isquémica se delimita por su cambio de color y se puede retirar con electrocauterio
- #68 Se pueden requerir puntos del colchonero anudados con gelfoam Se puede obtener hemostasia adicional con electrocoagulación con haz de argón Se observa 10 min y se puede devolver el bazo a su sitio