Metaanálisis que compara indicaciones, beneficios, complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y a largo plazo de la pancreatectomía central versus distal

1. SB XU, YP Zhu, W Chow, K Xie, YP Mou
European Journal of Surgical Oncology
39(2013) 567-574 IF: 3.009
PATIENTS GET MORE LONG-TERM
BENEFIT FROM CENTRAL
PANCREATECTOMY THAN DISTAL
RESECTION: A META-ANALYSIS
Presenta: Fernando Franco Cravioto R2CG

2. INTRODUCCIÓN
• La pancreatectomía distal (DP) ha sido considerada el
procedimiento estándar para lesiones en cuello o cuerpo del
páncreas.
• Sin embargo remueve más parénquima pancreático sano.
• Mientras mayor remoción de tejido sano, mayor riesgo de
insuficiencia pancreática endocrina o exocrina.
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3. INTRODUCCIÓN
• La pancreatectomía central (CP), como resección segmentaria
del páncreas, fue realizada por primera vez en 1982 por Dagradi
y Serio.
• También conocida como “media segmentaria”, “mediana”,
“pancreatectomía médica” o “cirugía de Dagradi-Serio-Iacono”.
• Aplicable para padecimientos benignos o de bajo grado de
malignidad en el cuello o el cuello proximal, particularmente
lesiones profundas.
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4. INTRODUCCIÓN
• Las indicaciones actualmente son controversiales con relación a:
– El volumen de remanente pancreático para la función postoperatoria.
– Fibrosis
– Atrofia
– Inflamación
– Enfermedades sistémicas
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5. INTRODUCCIÓN
• Arma de dos filos:
• La CP previene insuficiencia pancreática.
• Mayor riesgo de complicaciones por:
– Necesidad de reconstrucción del tracto digestivo.
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6. MATERIALES Y MÉTODOS
• Selección de los estudios:
– Búsqueda de literatura en Pubmed y Cochrane
– Desde febrero de 2012
– En inglés
– Comparación de DP con CP
– central/middle/medial/segmental pancreatectomy AND distal/left
pancreatectomy
– Ampliación de la búsqueda con la función “artículos relacionados”.
– Revisión de todos los abstracts, estudios y citas.
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7. MATERIALES Y MÉTODOS
• Extracción de los datos
– Dos revisores extrajeron independientemente los siguientes datos:
• Primer autor
• Año de publicación
• Características de población de estudio
• Indicaciones quirúrgicas
• Número de sujetos incluidos en cada procedimiento
• Resultados postquirúrgicos
• Pérdida del seguimiento
– Se calculó desviación standard (SD) en caso de que no hubiese sido
descrita.
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8. MATERIALES Y MÉTODOS
• Evaluación de calidad
– Se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa (NOS)
• Selección de pacientes
• Comparabilidad de los grupos de CP y DP
• Evaluación de los resultados
– Esta escala varía desde 0 hasta 9 estrellas:
– Los estudios desde 6 hasta 9 estrellas fueron considerados
metodológicamente sólidas.
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9. MATERIALES Y MÉTODOS
• Criterios de inclusión:
– Comparar características y resultados perioperatorios de pacientes que
se sometieron a CP y DP
– Tratar principalmente con lesiones benignas o de baja malignidad
– Involucrar un grupo de pacientes no reportado previamente en otro
estudio
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10. MATERIALES Y MÉTODOS
• Criterios de exclusión
– Estudios en los cuales los resultados y parámetros de los pacientes no
fueron reportados o fueron imposibles de calcular para CP o DP.
– Si hubiese repetición entre autores o instituciones en la literatura
publicada
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11. MATERIALES Y MÉTODOS
• Resultados de interés:
– Resultados intraoperatorios
• Tiempo de cirugía
• Sangrado y transfusiones
• Recuperación postoperatoria (tiempo de estancia intrahospitalaria)
• Complicaciones postoperatorias
– Morbilidad
– Reoperación
– Fístula pancreática
– Colección intraabdominal o absceso
– Sangrado
• Resultados a largo plazo (función endocrina y exocrina)
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12. MATERIALES Y MÉTODOS
• Análisis estadístico
– Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE)
– Quality of Reporting of Meta-Analyses (QUORUM) – como guía
– Estimación de variables dicotómicas mediante riesgo relativo (RR) con
intervalo de confianza (CI) del 95%
– Estimación de variables continuas con diferencia media ponderada
(WMD) con intervalo de confianza del 95%
– Significancia estadística con una p < 0.05
– La homogeneidad de los tamaños del efecto se realizó mediante
determinar la I2 (más de 50% = heterogéneo)
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13. MATERIALES Y MÉTODOS
• Análisis estadístico
– En ausencia de heterogeneidad se realizó un modelo estadístico de
efectos fijos (Mantel-Haenszel)
– De lo contrario se realizó modelo estadístico de efectos aleatorios
(DerSimonian & Laird)
– En caso de alta heterogenicidad se usó análisis descriptivo
– Los sesgos de las publicaciones fueron examinados mediante gráfico de
embudo del Log RR contra el error estándar mediante la prueba de Begg
– El grado de asimetría se evaluó mediante la prueba de Egger de regresión
de asimetría imponderada. (p<0.1=significativa)
– Review Manager V 5.1.0 y Stata SE 12.0
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14. RESULTADOS
• Selección de los estudios
– Se identificaron 1,008 artículos
• 995 fueron eliminados tras la revisión del abstract
• 13 estudios fueron revisados
– 9 de estos estudios cumplieron con los criterios de inclusión
– Los dos revisores tuvieron 100% de acuerdo en la extracción de los datos
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Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgos
Tasa de complicaciones

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Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgos
Fístula pancreática

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Diferencias entre resultados postoperatorios y sesgos
Fístula pancreática clínicamente significativa

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Diferencias entre resultados a largo plazo y sesgos
Función pancreática endocrina

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Diferencias entre resultados a largo plazo y sesgos
Función pancreática exocrina

25. DISCUSIÓN
• Resultados intraoperatorios
– El tiempo de operación mayor para CP puede ser en parte por la curva de
aprendizaje.
– El tiempo de reconstrucción del tracto digestivo puede tomar un papel
– Al retirar los resultados dramáticos (4,070 ml) de Hirono et Al en
sangrado, hubo significancia estadística, favorable para CP.
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26. DISCUSIÓN
• Resultados postoperatorios
– La fístula pancreática fue la complicación más frecuente
• Complicaciones totales en CP 48%: 31.6% fístula pancreática
– El resto de complicaciones no fue significativa
– La mortalidad total fue de 0.97% (aceptable menos de 1% para patología
benigna)
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27. DISCUSIÓN
• Resultados a largo plazo
– Se reportó por Maeda et al que el volumen pancreático remanente es
crucial para la función.
– La incidencia o exacerbación de la diabetes fue mayor en DP
– Cerca del 56% de los pacientes con suplementación enzimática tuvo
síntomas persistentes.
– La insuficiencia exocrina fue de 8.7% para CP y 10.8% para DP
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28. CONCLUSIONES
• La incidencia de complicaciones totales para CP fue
significativamente mayor
• La fístula pancreática clínicamente significativa fue similar en CP
y DP
• La mortalidad fue similar en ambos grupos
• La CP es un procedimiento factible, considerando experiencia del
cirujano y la función postoperatoria
– Se requiere más información para comprobar esta inferencia
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