Este documento describe factores de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) en pacientes sometidos a cirugía. Describe factores preoperatorios como EPOC, edad avanzada, tabaquismo, enfermedad cardiaca y pulmonar preexistente que aumentan el riesgo de CPP. También discute estrategias para evaluar y optimizar la función pulmonar antes de la cirugía con el fin de reducir complicaciones.

1. Jennifer Carolina Ramírez Muñoz
Residente Primer Año, Anestesiología.
Universidad Del Sinú - Cartagena

3. • Incluye a todos los pacientes con:
• Fiebre y Síntomas respiratorios:
• Tos productiva
• Roncus
• Disminución de los sonidos respiratorios
• Cambios en la radiografía de tórax (por
ejemplo, atelectasia, consolidación o expansión
incompleta)
• Pacientes que desarrollan CPP disminuye la
supervivencia a largo plazo.
Khuri SF, HendersonWG, DePalma RG, et al. Determinants of long-term survival after
major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg
2005;242:326–41.

4. • La incidencia de complicaciones pulmonares
postoperatorias (CPP) es alta y se asocia a una elevada
morbilidad y mortalidad y estancias hospitalarias
prolongadas.
• Las CPP se pueden predecir en pacientes sometidos a
cirugía electiva.
• Identificación de pacientes con factores de riesgo para
CPP y el manejo de los FR modificables es esencial.
• Estrategias para prevenir complicaciones en el POP son
pocas.

5. • CAPACIDAD DE PREDECIR CPP: BUENA
• Comprensión inadecuada de lo que exactamente tal
evaluación puede predecir
• Ausencia de directrices específicas que describen las
pruebas que deben realizarse y en que pacientes
• Indecisión sobre si el cuidado postoperatorio debe incluir
enfoques para la reducción de las CPP en todos los
pacientes, independientemente de su riesgo potencial.
Cx no cardiotoracica: 2-19%
Cx cardiotoracica: 8-39%

6. • Valoración del riesgo pulmonar no es útil.
† Hemoptisis masiva (sin control pese a embolizacion de
arteria bronquial o pulmonar)
† Obstrucción grave o enfermedad pulmonar restrictiva
• Tienen un riesgo suficientemente alto de
mortalidad postoperatoria que la cirugía debería
considerarse.

7. • Cambios en los volúmenes pulmonares que se
producen en respuesta a la disfunción de los músculos
de la respiración y otros cambios en la mecánica de la
pared torácica.
• Procedimientos quirúrgicos abdominales y torácicas
causan grandes reducciones en la CV y más pequeños
pero cruciales en la reducción de la CRF
• CRF disminuye
• Cx abdominales inferiores en un 10 a 15%,
• 30% después de operaciones abdominales superiores
• 35% después de la resección pulmonar y toracotomía

8. Historia clínica
•Tabaquismo
•Exposición Ocupacional
•Síntomas respiratorios
•Capacidad de ejercicio reducida
•Enfermedades pulmonares
preexistentes
•Infecciones recientes
•Edad
•Enfermedad Cardiaca (ICC)
•Asma – Epoc – AOS
•Tipo de Cx
•Complicaciones en otras CX
Examen físico
Paraclínicos
• estertores, sibilancias, roncus, dis
minución del murmullo
vesicular, fase espiratoria
prolongada, crepitantes, S3, S4 y
edemas
• Ya no están indicadas las pruebas
de rutina

9. CPP
Complicaciones generales
Atelectasias
Infecciones : Bronquitis – Neumonía
Broncoespasmo
TEV
Exacerbación de enfermedad pulmonar crónica
Falla respiratoria
AOS
ARDS
Complicaciones en Cx Cardiotoracica
injuria del nervio Frénico
Derrame pleural
Fistula Bronco-pleural
Arritmias posoperatorias
Infección de herida esternal y empiema

10. FACTORES DE RIESGO PARA CPPS
FR PREOPERATORIOS
EPOC
Edad
Fumador
HTP NYHA clase II
OSA
Estado nutricional
Albumina < 3,5 gr/dl
FR INTRAOPERATORIOS
Sitio quirúrgico
Anestesia general
Uso de pancuronio
Duración de la cirugía
Cirugía de Emergencia
Secreciones en VA

11. Date of download:
4/14/2013
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
From: Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients
Undergoing Noncardiothoracic Surgery: A Guideline from the American College of Physicians
Ann Intern Med. 2006;144(8):575-580. doi:10.7326/0003-4819-144-8-200604180-00008
American Society of Anesthesiologists Classification
Figure Legend:

12. • Las PFP deberían ser vistas como herramienta de manejo
para optimizar la función pulmonar preoperatoria no
como medida de riesgo.
• PFP: generalmente en ptes cx pulmonar (reseccion-
supervivencia)
• PFP: ptes cx no pulmonar es menos clara
• No hay limite inferior de FEV1 por el cual se producirá una
CPP y pueden existir CPP en FEV1 normal.

13. • Comúnmente ordenadas con
independencia de enfermedad
pulmonar pre-existente.
• Menor tasa de las CPP en los
pacientes que recibieron
radiografías preoperatorias del
tórax (12,8% vs
16%), pero, curiosamente, los
resultados sólo alteró la gestión
en el 1 al 4% de los pacientes.
Joo HS,Wong J, NaikVN, et al.The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic
review. Can J Anaesth 2005; 52:568–567

14.  Valorar riesgo preoperatorio
SIMPLE: Tras una inspiración máxima el pte realiza una
espiración máxima durante todo el tiempo que
necesite.
FORZADA: Tras una inspiración máxima el pte realiza
una espiración máxima en el menor tiempo posible
ABSOLUTAS RELATIVAS
Neumotórax
Ángor inestable
Desprendimiento de retina
Aneurisma
Traqueostomia
Problemas bucales
Hemiplejia facial
Nauseas por boquilla
Estado mental deteriorado

15. • CVF
• Volumen que es capaz de expulsar el pte desde la
inspiración máxima hasta la espiración máxima
• FEV1
• Volumen que es capaz de expulsar durante el 1° seg de la
espiración forzada.
• FEV1/CVF
• Indica la proporción de la CVF que se expulsa durante el
primer segundo en una espiración forzada
• FEF 25-75%
• Relación entre el volumen espirado entre el 25 y 75% de la
CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo

17. PATRON OBSTRUCTIVO:
• Indica una reducción del flujo aéreo y es
producido bien por aumento de la resistencia de
las vías aéreas (asma, bronquitis), O por la
disminución de la retracción elástica del
parénquima (enfisema).
• Reducción del flujo espiratorio máximo respecto
de la capacidad vital forzada, y se detecta
mediante la relación FEV1/FVC, que será menor del
70%.
• Los valores espirométricos nos darían:
• CVF normal
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC disminuido

18. PATRON RESTRICTIVO:
• Reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea
por alteraciones del parénquima (fibrosis,
ocupación, amputación), del tórax (rigidez,
deformidad) o de los músculos respiratorios y/o
de su inervación.
Sospecharemos restricción cuando en la
espirometría aparezca:
• FVC disminuida
• FEV1 disminuido
• FEV1/FVC normal

19. FEV1/CVF < 70% N : >70%
CVF N: ≥ 80 % < 80% < 80% N
FEV1 < 80% N o <80% N
OBSTRUCTIVO MIXTO RESTRICTIVA NORMAL
Manual of Procedures on Spirometry.Chilean
Society of Respiratory Diseases, 2006

21. • The National Veterans Affairs Surgical Risk Study
< 3,5 gr/dl
Predictor de mortalidad a 30 días
Incidencia de 22 a 44% de las CPP
< 8 mg/dl o >21 mg /dl también se asocio a CPP

24. FACTORES DE RIESGO PARA CPPS
FR PREOPERATORIOS
EPOC
Edad
Fumador
HTP NYHA clase II
OSA
Estado nutricional
Albumina < 3,5 gr/dl
FR INTRAOPERATORIOS
Sitio quirúrgico
Anestesia general
Uso de pancuronio
Duración de la cirugía
Cirugía de Emergencia

25. • Indicaciones:
 Hipoxemia o necesidad de O2 suplementario sin etiología
conocida.
 HCO3 > 33 PaCO2 > 50 en paciente con enfermedad
pulmonar que no ha sido evaluada.
 Historia de Falla Respiratoria.
 Plan de Lobectomia.
 Difícil identificación de función pulmonar con signos clínicos
 Determinación de prueba a broncodilatador.
 Sospecha de HTP
 Patología pulmonar no controlada

26. • Se sugiere como FR para CPP pero en los últimos estudios no ha sido
confirmado
• IOT: BRONCOESPASMO GRAVE CON HIPOXIA
• Continuar con tto para obtener el mejor flujo pico antes de la Cx.
• Estos pacientes pueden beneficiarse B2 agonistas de acción corta y
corticoides sistémicos previos a Cx durante 5 días.
• Sibilancias inducción anestésica: CPP
• Gravedad del asma: Empleo de medicamentos para el
asma, visitas al servicio de urgencias o a la consulta en los 30
días previos a la cirugía, influye en los índices de CPP
Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. B. D.Woods and R.
N. Sladen* British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i57–i65 (2009)

27. • El asma bien controlada se caracteriza por no más
de dos episodios a la semana con síntomas
diurnos y síntomas nocturnos durante no más de
dos veces al mes.
• prednisona 0,5 a 1 mg/kg por vía oral de 1 a 4 días antes de
la cirugía
• SALBUTAMOL
• Antes de la cirugía electiva, los pacientes deberían
estar sin sibilancias, tos o disnea y tener un flujo
espiratorio máximo superior al 80% de lo previsto
o su mejor flujo personal.

28. • Cx mayor toracica: Fisioterapia preoperatoria.
• Paciente ansioso: premedicación adecuada. Salbutamol
nebulizado o 2 puff 30 min antes de Cx.
• Evitar medicamentos con liberación de histamina
(morfina, la d-tubocurarina, atracurio mivacurium). (En los
asmáticos bien controlados, la morfina y atracurio en dosis
habituales son de bajo riesgo.)
• La intubación puede provocar broncoespasmo y debe ser
llevado a cabo bajo anestesia adecuada, por lo general con
opiáceos.Anestésico local en las cuerdas puede ayudar.
• Cuando el asma no está bien controlada, técnicas regionales
son ideales para la cirugía periférica. La anestesia espinal o
del plexo / bloqueos nerviosos en general son seguros.

29. • Si la anestesia general: agentes anestésicos de acción corta.
Analgésicos opioides de acción corta (alfentanilo o fentanilo)
son apropiados para los procedimientos con mínimo dolor
postoperatorio.
• Los pacientes con asma severa (ingresos en UCI anteriores)
sometidos a cirugía abdominal o torácica deben ingresar en
UCI para observación postoperatoria.
• Extubar y recuperar en posición sentada, respirando oxígeno.
• Después de la operación los pacientes con asma tienen las
mismas necesidades de analgésicos como pacientes
normales y no son normalmente un mayor riesgo de
depresión respiratoria de los opiáceos. En algunos pacientes
losAINE pueden producir broncoespasmo si el paciente es
sensible a ellos.

33. • FR conocido para CPP tanto para Cx torácica como no
torácica.
SEVERIDAD
LIMITACION DEL FLUJO
- Cx Torácica
• No hay un grado de gravedad que prohíba la cirugía.
• RIESGO/BENEFICIO: CURSO DE ENFERMEDAD

34. • Espirometria preoperatoria:
• Evaluar la gravedad de la enfermedad y la adecuación del
tratamiento broncodilatador, pero sólo en pacientes en los que es
difícil determinar esto a partir de los antecedentes y la
exploración física.
• Espirometría generalmente no añade ninguna información más
allá de la obtenida por una anamnesis y exploración física.
• Riesgo de Complicaciones extrapulmonares:
• Arritmias, infecciones en herida
• ATB preoperatorios no disminuyen las CPP
• Solo en ptes con Inf. Respiratorias bajas.
• Los anticolinérgicos inhalados de acción prolongada, los
agonistas b de acción prolongada y corticoides inhalados
pueden cada uno mejorar la función pulmonar de los
pacientes sintomáticos

35. • Historia de tabaquismo aumenta riesgo para CPP y
aumenta mas en fumadores actuales.
• Se recomienda espirometria si el consumo es superior a
20 paquetes/año en pacientes mayores de 40 años
• > 60 PAQUETES/AÑO : 2X RIESGO DE CPP Y 3X RIESGO
DE NEUMONIA

36. • >65 años : Cx torácica y no torácica
• SISTOLICA VENTRICULAR
DERECHA > 35 mm Hg
• NYHA >II
• Historia de TEP
• AOS
HTP + test de caminata (6 min)

37. • Todos los pacientes sometidos a Cx deben ser valorados clínicamente para
AOS
• Prevalencia AOS: MUJERES 9% - HOMBRE 24%
• AOS: > morbimortalidad POP – CPP
• TEMPRANA VPP
• Circunferencia del cuello grande (>43 cm en hombres,>40 cm en mujeres o >60 cm en
cualquiera)
• DX: Polisomnografía
• La ventilación con mascarilla, la laringoscopia directa, la intubación Endotraqueal e
incluso la visualización de fibra óptica de la vía aérea es más difícil en los pacientes con
AOS que en los pacientes sanos

40. • CA Pulmón:
• Tipo y extensión
• Reserva cardiopulmonar
• Mayor mortalidad:
• Enfermedad cardiaca
• Edad
• Duración de Cx.
• Extensión del tumor.

41. • Deben realizarse desde el preoperatorio y continuar
en el peri y POP
• SUSPENDER CIGARRILLO: >6 semanas.
• CORTICOIDES Y BRONCODILATADORES:
• B2 AGONISTAS de acción corta y corticoides x 5 días
• BRONCOESPASMO : IOT hiperreactividad bronquial
• Salbutamol - metilprednisona
Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction
arkedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation.Anesthesiology2004; 100:1052–1057

42. • ANESTESIA Y ANALGESIA
• Disminución del tono de los músculos respiratorios – cierre VR –
atelectasia.
• Ketamina: único anestésico que no causa atelectasias.
• AG: mayor CPP (depresión respiratoria posoperatoria) que con
anestesia Regional ( espinal – epidural)
• Pancurio: Bloqueo NM residual POP (neumonía)
• AI: rápidamente eliminados.
• Disminuyen respuesta vasoconstriccion hipoxica : shunt
• Analgesia adecuada: menor incidencia de Atelectasia.
• Analgesia controlada por pte vs por enfermera.
• Opioides : Depresion Respiratoria.

43. • Mantener adecuados volúmenes pulmonares
• Tos efectiva
• Ejercicios de respiración profunda
• Incentivo respiratorio
• Terapia respiratoria

44. NEJM : PREOPERATIVE PULMONARY EVALUATION –
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