Este documento resume la evaluación preoperatoria de la hemostasia. La hemostasia es un proceso multifactorial que se evalúa a través de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. Aproximadamente el 3% de las cirugías presentan sangrado excesivo. La evaluación preoperatoria busca identificar a estos pacientes de alto riesgo y prevenir complicaciones. La historia clínica y examen físico son las herramientas más importantes, aunque las pruebas de laboratorio como recuento de plaquetas, PT
e refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en:
Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.
Comparación en el manejo de la sepsis entre la Surviving Sepsis Campaign y el capítulo de sepsis del libro Evidence-based critical care de Paul E. Marik.
Tratamiento de reperfusión cardiaca en un infarto agudo al miocardio, comparando Intervención coronaria percutanea contra los diferentes medicamentos de fibrinolisis
e refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.
El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se divide en:
Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.
Comparación en el manejo de la sepsis entre la Surviving Sepsis Campaign y el capítulo de sepsis del libro Evidence-based critical care de Paul E. Marik.
Tratamiento de reperfusión cardiaca en un infarto agudo al miocardio, comparando Intervención coronaria percutanea contra los diferentes medicamentos de fibrinolisis
Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrinaclinicaheep
Seminario: evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina.
(Servicio de Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina)
HCM - Cardiología - Evaluación Cardiovascular Pre OperatoriaCarmelo Gallardo
Universidad de Carabobo
Hospital Central de Maracay
Medicina Interna
Dr. Carmelo Gallardo
Evaluación Cardiovascular
Pautas para el manejo cardiovascular preoperatorio y de otras comorbilidades médicas
Objetivo, Fases, entrevista y documentación, clasificación de riesgo, Valoración de vía aérea, riesgo cardiovascular, evaluación pulmonar, pruebas de laboratorio, plan y optimización.
2. Hoja de Ruta
Introducción
Fisiología de la Hemostasia
Evaluación Preoperatoria
◦ Anamnesis
◦ Examen físico
◦ Exámenes de laboratorio
Conclusiones
3. Introducción
Hemostasia es un proceso Multifactorial
Para evaluar la hemostasia se dispone de varias herramientas:
◦ La historia clínica, la exploración física y algunas pruebas de laboratorio
Aproximadamente 3 % de todas las cirugías cursa con sangrado excesivo
La finalidad de la valoración preoperatoria de la hemostasia es
encontrar a este 3 % de pacientes que cursará con un incremento en el
sangrado quirúrgico y proveer medidas para evitarlo
14. Historia Clínica
Sangrados en cirugías previas
Sangrados durante el parto
◦ Enfermedad de von Willebrand
Meno-Metrorragia
◦ Muy sensible (95%), poco específico (35%)
◦ Alrededor 13% son portadoras de enfermedad de von Willebrand
Sangrado piel y mucosas
Hematomas / Hemartrosis
Dehiscencia Heridas / Mala Cicatrización
◦ Deficiencia factor XIII y las disfibrinogenemias
23. Limitaciones
Ensayos in vitro
Rangos “Normales”
◦ 2% de la población tendrá
exámenes alterados sin
presentar patología
Artefactos de la toma de
muestra
27. Comparación entre grupos
Grupo A
• Historia y Exámenes Normal
Grupo B
• Historia Normal y Exámenes Alterados
Grupo C
• Historia Alterada y Exámenes Normal
Grupo D
• Historia y Exámenes alterados
32. Se omitió estudio coagulación según un Protocolo basado en la historia
del paciente y tipo de cirugía
N: 3866
No hubo efectos adversos
% omisión
PT 76%
PTT 76%
Recuento Plaq. 75%
Tiempo sangría 99%
40. Conclusiones
La historia clínica y el examen físico es lo más importante
Plaquetas, PT, PTT no predicen totalmente el riesgo de
sangrado
Estudio debe ser individualizado a cada paciente
Adhesion Aggregation Secreción Procoagulant activityGlicoproteina IB _> FVW -> eNDOTELioGlicoproteina IIB-IIIA - fibribrinogeno otras plaquetassSe liberan granulosAc araquidónico a través Cox tromboxano A2 induce agregación y vasoconstricción
Via coagulación
AnticoagulantesProteina C y SAntitrombina
Factores activadores del plasminógeno (endotelial)Sistema de quininas y calicreína
vWF tipo I defecto cuantitativowWF adquirido anticuerpos contra WF (lupus, gamapatias, linfoproliferativos, hipernefroma)
30% mutaciones hemofilia son de novoDebe interrogarsesobre falla renal (que ocasiona trombocitopatía), falla hepática(que provoca deficiencia en la síntesis de factores, disfibrinogenemiay trombocitopenia por hiperesplenismo), amiloidosissistémica (con disminución de factor X), mala absorción intestinal(con déficit de vitamina K), etcétera.
Estrogenos durante el embarazo normalizan los niveles de factor de Von Willebrand
The presence of petechiae (picture 1) or ecchymoses suggests thrombocytopenia or functionally deficient platelets
elangiectasias may reflect underlying liver disease (eg, spider angiomas, often present on the trunk or face) (picture 2). (See "Diagnostic approach to the patient with cirrhosis".) Alternatively, they may represent hereditary hemorrhagic telangiectasia (characteristically present in the mouth and on the lips)
Evidence of past hemarthroses such as the presence of joint deformities in a patient with a positive bleeding history suggests severe factor deficiency (table 1). (See"Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia", section on 'Late complications'.)Hematomas may also be due to factor deficiencies or inhibitors against a clotting factor (table 1
Collagen-vascular disorders such as Ehlers-Danlos syndrome can be associated with prolonged bleeding due to an impairment in the structure of the blood vessels; other than increased capillary fragility, hematologic studies are usually normal [4]. These patients have hyperelasticity of the skin and hyperextendable joints.
Boca rica en sustancias fibrinolíticasProstataURokinasa
El TP se efectúa añadiendo al plasma anticoagulado con citrato de sodio, un reactivo de tromboplastina cálcica (factor tisular, fosfolípidos y calcio) que activa la vía extrínseca y después la común (factores de la coagulación VII, X, V, II y fibrinógeno).El TTPa evalúa la actividad de los factores de la vía intrínseca y de la común Se realiza añadiendo al plasma anticoagulado con citrato de sodio, un reactivo denominado tromboplastina parcial (solo fosfolípidos y calcio) y un activador de la fase de contacto (sílica, caolín o ácido elágico). Únicamente detecta deficiencias moderadas o severas de los factores mencionados (< 40 % de actividad).
One prospective study was quite comprehensive, evaluating the PT, aPTT, platelet count, and bleeding time in a multicenter study of 3242 consecutive patients undergoing general surgical procedures [11]. After screening patients by clinical history for increased bleeding risk, only one of 340 (0.3 percent) with a normal history but abnormal tests required treatment to correct the abnormality. In contrast, 26 of 172 (15 percent) with an abnormal history and abnormal tests required treatment. Overall surgical mortality was higher if patients had abnormal screening tests, but this was likely due to the greater severity of their underlying disease, since there was no difference in perioperative bleeding mortality.
Another prospective study looked at the impact of omitting preoperative laboratory testing in 3866 patients undergoing 3849 operations [12]. Following a protocol based on the patient's clinical status and type of surgery, the PT, aPTT, platelet count, and bleeding time were not ordered in 76 percent, 75 percent, 92 percent and 99 percent of patients, respectively, without any adverse effects.