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Subido porLuis Raúl Quiñiñir Salvatici
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
Este documento resume la evaluación preoperatoria de la hemostasia. La hemostasia es un proceso multifactorial que se evalúa a través de la historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. Aproximadamente el 3% de las cirugías presentan sangrado excesivo. La evaluación preoperatoria busca identificar a estos pacientes de alto riesgo y prevenir complicaciones. La historia clínica y examen físico son las herramientas más importantes, aunque las pruebas de laboratorio como recuento de plaquetas, PT
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- 1. Evaluación preoperatoria de la Hemostasia LUISQUIÑIÑIR SALVATICI ROTACIÓN HEMATOLOGÍA - ONCOLOGÍA MAYO 2013
- 2. Hoja de Ruta Introducción Fisiologíade la Hemostasia Evaluación Preoperatoria ◦ Anamnesis ◦ Examen físico ◦ Exámenes de laboratorio Conclusiones
- 3. Introducción Hemostasia es unproceso Multifactorial Para evaluar la hemostasia se dispone de varias herramientas: ◦ La historia clínica, la exploración física y algunas pruebas de laboratorio Aproximadamente 3 % de todas las cirugías cursa con sangrado excesivo La finalidad de la valoración preoperatoria de la hemostasia es encontrar a este 3 % de pacientes que cursará con un incremento en el sangrado quirúrgico y proveer medidas para evitarlo
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- 13. Historia Clínica Antecedentes Familiares AntecedentesMédicos ◦ Insuficiencia Renal ◦ Trombocitopatía ◦ Insuficiencia Hepática ◦ Déficit factores ◦ Trombocitopenia ◦ Disfrinogenemia ◦ Amiloidosis ◦ Disminución factor X ◦ Malabsorción Intestinal Fármacos
- 14. Historia Clínica Sangrados encirugías previas Sangrados durante el parto ◦ Enfermedad de von Willebrand Meno-Metrorragia ◦ Muy sensible (95%), poco específico (35%) ◦ Alrededor 13% son portadoras de enfermedad de von Willebrand Sangrado piel y mucosas Hematomas / Hemartrosis Dehiscencia Heridas / Mala Cicatrización ◦ Deficiencia factor XIII y las disfibrinogenemias
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- 19. Cirugías con altoriesgo sangrado Cirugía Cardiaca Amigdalectomía Ginecología Oncológica Cirugía de Prostata
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- 23. Limitaciones Ensayos in vitro Rangos“Normales” ◦ 2% de la población tendrá exámenes alterados sin presentar patología Artefactos de la toma de muestra
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- 26. Estudio prospectivo Multicéntrico Evaluaron Tiempode sangría, PT, PTT 3242 Pacientes
- 27. Comparación entre grupos GrupoA • Historia y Exámenes Normal Grupo B • Historia Normal y Exámenes Alterados Grupo C • Historia Alterada y Exámenes Normal Grupo D • Historia y Exámenes alterados
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- 32. Se omitió estudiocoagulación según un Protocolo basado en la historia del paciente y tipo de cirugía N: 3866 No hubo efectos adversos % omisión PT 76% PTT 76% Recuento Plaq. 75% Tiempo sangría 99%
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- 38. Screening general Cx BajoRiesgo • Anamnesis • Examen físico Cx Alto Riesgo • Anamnesis • Examen físico • Laboratorio básico
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- 40. Conclusiones La historia clínicay el examen físico es lo más importante Plaquetas, PT, PTT no predicen totalmente el riesgo de sangrado Estudio debe ser individualizado a cada paciente
- 41. MUCHAS GRACIAS PORSU ATENCIÓN
Notas del editor
- #6 DolorContracciónmiógena
- #7 Adhesion Aggregation Secreción Procoagulant activityGlicoproteina IB _> FVW -> eNDOTELioGlicoproteina IIB-IIIA - fibribrinogeno otras plaquetassSe liberan granulosAc araquidónico a través Cox tromboxano A2 induce agregación y vasoconstricción
- #8 Via coagulación
- #9 AnticoagulantesProteina C y SAntitrombina
- #10 Factores activadores del plasminógeno (endotelial)Sistema de quininas y calicreína
- #11 vWF tipo I defecto cuantitativowWF adquirido anticuerpos contra WF (lupus, gamapatias, linfoproliferativos, hipernefroma)
- #14 30% mutaciones hemofilia son de novoDebe interrogarsesobre falla renal (que ocasiona trombocitopatía), falla hepática(que provoca deficiencia en la síntesis de factores, disfibrinogenemiay trombocitopenia por hiperesplenismo), amiloidosissistémica (con disminución de factor X), mala absorción intestinal(con déficit de vitamina K), etcétera.
- #15 Estrogenos durante el embarazo normalizan los niveles de factor de Von Willebrand
- #16 The presence of petechiae (picture 1) or ecchymoses suggests thrombocytopenia or functionally deficient platelets
- #17 elangiectasias may reflect underlying liver disease (eg, spider angiomas, often present on the trunk or face) (picture 2). (See "Diagnostic approach to the patient with cirrhosis".) Alternatively, they may represent hereditary hemorrhagic telangiectasia (characteristically present in the mouth and on the lips)
- #18 Evidence of past hemarthroses such as the presence of joint deformities in a patient with a positive bleeding history suggests severe factor deficiency (table 1). (See"Clinical manifestations and diagnosis of hemophilia", section on 'Late complications'.)Hematomas may also be due to factor deficiencies or inhibitors against a clotting factor (table 1
- #19 Collagen-vascular disorders such as Ehlers-Danlos syndrome can be associated with prolonged bleeding due to an impairment in the structure of the blood vessels; other than increased capillary fragility, hematologic studies are usually normal [4]. These patients have hyperelasticity of the skin and hyperextendable joints.
- #20 Boca rica en sustancias fibrinolíticasProstataURokinasa
- #23 El TP se efectúa añadiendo al plasma anticoagulado con citrato de sodio, un reactivo de tromboplastina cálcica (factor tisular, fosfolípidos y calcio) que activa la vía extrínseca y después la común (factores de la coagulación VII, X, V, II y fibrinógeno).El TTPa evalúa la actividad de los factores de la vía intrínseca y de la común Se realiza añadiendo al plasma anticoagulado con citrato de sodio, un reactivo denominado tromboplastina parcial (solo fosfolípidos y calcio) y un activador de la fase de contacto (sílica, caolín o ácido elágico). Únicamente detecta deficiencias moderadas o severas de los factores mencionados (< 40 % de actividad).
- #27 One prospective study was quite comprehensive, evaluating the PT, aPTT, platelet count, and bleeding time in a multicenter study of 3242 consecutive patients undergoing general surgical procedures [11]. After screening patients by clinical history for increased bleeding risk, only one of 340 (0.3 percent) with a normal history but abnormal tests required treatment to correct the abnormality. In contrast, 26 of 172 (15 percent) with an abnormal history and abnormal tests required treatment. Overall surgical mortality was higher if patients had abnormal screening tests, but this was likely due to the greater severity of their underlying disease, since there was no difference in perioperative bleeding mortality.
- #33 Another prospective study looked at the impact of omitting preoperative laboratory testing in 3866 patients undergoing 3849 operations [12]. Following a protocol based on the patient's clinical status and type of surgery, the PT, aPTT, platelet count, and bleeding time were not ordered in 76 percent, 75 percent, 92 percent and 99 percent of patients, respectively, without any adverse effects.
- #35 Bernardsoulier ausencia glicoproteína Ib