Fiebre de origen desconocido

FIEBRE DE
ORIGEN
DESCONOCIDO
FUENTES SALCEDO JESÚS MARÍA
MEDICINA INTERNA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
CONCEPTOS
• La fiebre es un aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria
normal y se produce en combinación con un incremento del punto de ajuste
hipotalámico (p. ej., de 37 a 39°C)
• El control de la temperatura corporal es una función del hipotálamo
• Según estudios realizados en personas sanas de 18 a 40 años de edad, la
temperatura bucal media es de 36.8 ± 0.4°C, Según el estudios, debe definirse como
fiebre una temperatura matutina >37.2°C o una temperatura vespertina >37.7°C.
Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo; (2015), Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e. Cap. 23 (Charles A. Dinarello & Reuven Porat) Pág. 123-126 &
Cap. 26 (Chantal P. Bleeker-Rovers, Jos W. M. van der Meer) Pág. 135-142.

CONCEPTOS
• Las variaciones diarias de la temperatura al parecer son fijas al comienzo de la
niñez
• En algunos ancianos tienen una menor capacidad de presentar fiebre, y muestran
solo un incremento mínimo de temperatura, incluso en infecciones graves.
• Durante la edad fértil, la T° de la mujer suele ser menor en las 2 semanas
anteriores a la ovulación; luego aumenta unos 0.6°C con la ovulación y permanece
en ese valor hasta que se produce la menstruación

CONCEPTOS
• A la fiebre >41.5°C se le denomina hiperpirexia
• Esta fiebre extraordinariamente alta puede encontrarse en pacientes con infecciones
graves, pero lo más frecuente es que se observe en enfermos con hemorragias del SNC
• Antes la fiebre secundaria a diversas enfermedades infecciosas rara vez superaba
los 41.1°C y se ha propuesto que este “techo térmico” natural dependería de la
formación de neuropéptidos que actuarían como antipiréticos centrales

CONCEPTOS
• Hipertermia
 Se caracteriza por incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la
capacidad del organismo para perder calor. Sin variación del punto de ajuste del
hipotálamo y en este proceso no participan moléculas pirógenas
 Es importante distinguir entre fiebre e hipertermia, ya que esta última puede ser muy
pronto letal y es característico que no responda a los antipiréticos.
 La hipertermia suele ser diagnosticada con base en los hechos que ocurrieron poco antes
de que aumentara la temperatura central

CONCEPTOS
• Hipertermia
 En individuos con Sx de golpe de calor y en
los que reciben fármacos que bloquean la
sudoración, la piel está caliente pero seca
 En tanto que, en la fiebre, la piel puede
estar fría como consecuencia de
vasoconstricción.

CONCEPTOS
• Fiebre de origen desconocido
 Los médicos a menudo se refieren a cualquier enfermedad febril sin una causa evidente
inicial como FOD. Dicho termino debe reservarse para aquellas enfermedades febriles
prolongadas sin una etiología establecida a pesar de la valoración intensiva y pruebas
diagnósticas.
• En 1961 fue definida por Petersdorf y Beeson como una enfermedad con duración
mayor a tres semanas con fiebre >38.3°C medida en dos ocasiones y diagnóstico
incierto a pesar de una semana de valoración intrahospitalaria
Se define como enfermedad con fiebre >38.3°C
medida en dos ocasiones con duración >3 semanas
sin evidencia de compromiso inmunitario, en
donde su diagnóstico permanece incierto a pesar
de una anamnesis minuciosa, EF y las siguientes
pruebas obligatorias: VSG, PCR, hemograma
completo, electrolitos, creatinina, proteínas totales,
FA, ALT (GOT), AST (GPT), LDH, CPK,
anticuerpos antinucleares y factor reumatoide,
parcial de orina con urocultivo, hemocultivos (3),
Radiografía de tórax, ecografía abdominal y
prueba de tuberculina

EPIDEMIOLOGÍA
• Las causas de la FOD ha evolucionado con el tiempo debido a los cambios en el
espectro de enfermedades que la causan, el uso diseminado de antibióticos y la
disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas.
• Las infecciones causan alrededor del 20 al 25% de los casos de FOD en países
occidentales, le siguen en frecuencia neoplasias y Enf. inflamatoria no infecciosas
• En áreas no occidentales las causas infecciosas aumentan a un 43%. Siendo la TBC
con mayor frecuencia.

FISIOPATOLOGÍA
• El término pirógeno se usa para aludir a cualquier sustancia productora de fiebre
 Los pirógenos exógenos proceden del entorno exterior del paciente; casi todos son
productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.
 Las citocinas son proteínas pequeñas (peso molecular, 10 000 a 20 000 Da) que regulan
los procesos inmunitarios, inflamatorios y hematopoyéticos
• Algunas citocinas también originan fiebre, son denominadas citocinas pirógenas.
Entre estas están las IL-1 e IL-6, TNF, el factor neurotrópico ciliar (CNTF) y el
IFN-α
La síntesis y la liberación de las citocinas
pirógenas endógenas dependen de la inducción de
una amplia variedad de pirógenos exógenos que
en su mayor parte proceden de fuentes
bacterianas o fúngicas reconocibles, así como
virales

FISIOPATOLOGÍA
• Durante la fiebre, los niveles de prostaglandina E2 (PGE2)
ascienden en el tejido hipotalámico y en el tercer ventrículo
cerebral
• La concentración de PGE2 alcanza su máximo valor en los
órganos vasculares circunventriculares
• El aumento de la PGE2 en la periferia es la causa de las mialgias
y artralgias inespecíficas que a menudo acompañan a la fiebre.
Hay cuatro receptores
de PGE2 y cada uno
estimula la célula de
una forma distinta. El
tercero (EP-3) resulta
esencial para la fiebre

FISIOPATOLOGÍA
• La liberación de PGE2 en el lado encefálico del endotelio hipotalámico
estimula el receptor de PGE2 de las células gliales, lo que se traduce en la
rápida liberación de AMPc, que sí es un neurotransmisor.
• Parece que la liberación de AMPc es la causa de los cambios del punto de
ajuste hipotalámico
• Las citocinas que se producen en el encéfalo contribuyen a la hiperpirexia
que ocurre en caso de hemorragia, traumatismos o infecciones del SNC

FISIOPATOLOGÍA
• Las citocinas producidas por el SNC pueden
aumentar el punto de ajuste del hipotálamo, evitando
los órganos circunventriculares que intervienen en la
fiebre causada por las citocinas circulantes
• Las citocinas del SNC podrían ser las que causan la
hiperpirexia vinculada a las hemorragias, los
traumatismos o las infecciones del SNC.

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• El diagnóstico diferencial de la FOD es amplio, pero es importante recordar por lo
general, la FOD representa un cuadro atípico de una enfermedad bastante
frecuente, y no una enfermedad muy rara
 Las más frecuentes son formas atípicas de endocarditis, diverticulitis, osteomielitis
vertebral y TBC extrapulmonar
 Pacientes que provengan del área rural o tengan antecedentes de valvulopatía cardiaca,
un aneurisma aórtico o una prótesis vascular se deberá descartar fiebre Q causada por
Coxiella burnetii

• En pacientes con síntomas inexplicables referidos a SNC, tubo digestivo o
articulaciones, debe realizarse una prueba de PCR para Tropheryma whipplei
• Residencia previa en países tropicales obligan a considerar enfermedades
infecciosas como paludismo, leishmaniosis, histoplasmosis y coccidiomicosis
• En caso de signos de endocarditis con hemocultivos negativos se deberá hacer
pruebas para agentes del grupo HACEK
HACEK
H. parainfluenzae y
paraphrophilus,
Aggregatibacter spp.,
Cardiobacterium spp.,
Eikenella corrodens y
Kingella kingae

ENFOQUE DEL PACIENTE
• El paso más importante en el estudio diagnóstico es buscar indicios con potencial
diagnóstico (IPD) mediante la anamnesis completa y repetida, exploración física y
las investigaciones antes mencionadas
• Los IPD se definen como signos y síntomas de localización y anormalidades que
pueden señalar un diagnóstico
• La anamnesis debe incluir información sobre el patrón de la fiebre (continua o
recurrente) y su duración

• Además se deberá saber.
 Antecedentes médicos
 Consumo de fármacos presentes y reciente
 Antecedentes familiares y sexuales
 País de origen, viajes recientes y remoto
 Exposiciones ambientales inusuales vinculadas con viajes o pasatiempos y contacto con
animales.
• Se deberá hacer una exploración física completa, atención especial de los ojos,
ganglios linfáticos, arterias temporales, hígado, bazo, sitios de cirugías previas,
superficie cutánea completa y mucosas
Suspender
tratamiento
antibiótico o
glucocorticoides en
caso de que este se
encuentre presente

• A pesar del alto número de ecografías positivas falsas y la sensibilidad
relativamente baja de las radiografías torácicas, la práctica de estas pruebas
sencillas y económicas se mantiene como obligatoria en todos los pacientes con
FOD.
• Debido a la ausencia de síntomas específicos en muchos pacientes y el costo
relativamente bajo de la prueba, la investigación de CRIOGLOBULINAS parece ser
una herramienta de detección valiosa en pacientes con FOD

• Las crioglobulinas son anticuerpos proteínicos anormales
• Estas salen de la solución en la sangre cuando una muestra de sangre se enfría por
debajo 37º C
• La presencia de estas obedecen a las siguientes patologías en orden de frecuencia:
 Hepatitis (especialmente hepatitis C)
 Mononucleosis infecciosa
 Leucemia
 Linfoma o mieloma múltiple
 Artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico

• Deben cultivarse múltiples muestras sanguíneas en el laboratorio por el tiempo
suficiente para permitir el crecimiento de organismos de cultivo difícil
 Como los del grupo HACEK, además se deben implementar medios de cultivo especiales
cuando los IPD apuntan a Hisplasma o Legionella
• En caso de poseer IPD acompañados de cefalea obliga al examen microbiológico del
LCR para detectar microrganismos incluidos el VHS-2, Crystoscoccus neoformans y
Mycobacterium tuberculosis

• La serología microbiológica no debe incluirse si no se posee IPD para infecciones
específicas
• Se incluye una prueba de tuberculina, pero puede tener resultados falso negativos
en pacientes con TBC miliar, desnutrición o inmunosupresión.

• En la FOD hay muchos y diversos indicadores diagnósticos, pero pueden pasar
inadvertidos en la exploración inicial, a menudo solo se detectan luego de un
examen muy cuidadoso realizado después
• En caso que todos los procedimientos den negativos se deberá practicar una
GAMMAGRAFÍA y más si se presentas VSG o PCR elevadas.

• Fiebre recurrente
 En dichos pacientes el estudio diagnostico debe consistir en una anamnesis
minuciosa, EF y pruebas obligatorias. La búsqueda de IPD debe dirigirse a
indicios que concuerden con síndromes recurrentes conocidos
 Se debe decir a los pacientes que regresen en un episodio febril activo, en
pacientes con fiebre recurrente mayor a dos años, es muy probable que se deba
a una infección o tumor maligno.
 SE DEBE TENER EN CUENTA QUE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DEBEN IR ORIENTADAS A LOS IPD PRESENTES

• Gammagrafía
 Es un método no invasivo que permite delinear focos en todas las partes del
cuerpo generados por los cambios funcionales de los tejidos.
 Los métodos convencionales en la práctica clínica implementan citrato de 67Ga
y gammagrafía con leucocitos marcados con 111In- o 99mTc
• Aunque las técnicas gammagrafías no aportan de manera directa un
diagnostico definitivo, a menudo identifican la localización anatómica de un
proceso metabólico particular

• Tomografía con emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa
 Se ha convertido en un procedimiento imagenológico establecido en la FOD
 TC-FDG se acumula en tejidos con una tasa elevada de glucolisis, lo que no sólo
ocurre en células malignas, sino también en leucocitos activados, lo que permite
obtener imágenes de procesos inflamatorios agudos y crónicos
 La capitación normal puede ocultar focos patológicos en cerebro, corazón,
intestino, riñones y vejiga
Los mecanismos que inducen la
captación de FDG no permiten
distinguir entre la infección,
inflamación estéril y neoplasia
maligna. Sin embargo, permite usar
pruebas adicionales dirigidas como
serían las biopsias

TRATAMIENTO
• Casi todas las fiebre surgen en casos de infecciones que ceden por si solas,
como las virosis comunes.
• En dichos caso no esta contraindicado el uso de antipiréticos, dado que no
se evidencia retraso en la resolución del cuadro
• El implemento de Acetaminofén o AINEs(IL6) participan el bloqueo de la
PGE2.
• Los glucocorticoides efectúan la misma función delos AINEs, en segundo
lugar bloquean la transcripción de mRNA de las citocinas pirógenas

TRATAMIENTO
• La conducta seria el tratamiento e la patología subyacente en conjunto
• La antibióticoterapia empírica solo esta indicada en la presencia de
inestabilidad hemodinámica o neutropenia
• Siempre debe descartarse TBC, dado su difícil diagnósticos, pero si se
poseen IPD y se instaura tratamiento pero no hay mejoría en seis semanas
se descartara el diagnostico

TRATAMIENTO
• El tratamiento con glucocorticoides y AINEs debe estar orientados con los
IPD
• Estos pueden ocultar la fiebre al tiempo que permiten la diseminación
infecciosa
• Solo se deberán usar en el momento que se descarte un infección en caso un
Linfoma maligno

TRATAMIENTO
• Se encuentra una nueva opción terapéutica que es la ANAKINRA que es un
antagonista de los receptores de IL-1
• Esta solo esta indicada en pacientes FOD que se le aplicaron las prueba
diagnosticas de etapas avanzadas sin hallazgo alguno
• Se utiliza en Enf. inflamatorias no infecciosas dado que no presentan los
efectos adversos de los glucocorticoides

PRONOSTICO
• La tasa de mortalidad relacionada
con FOD han disminuido de
manera constante en las ultimas
décadas.
• La mayoría de los casos de fiebre
se de a enfermedades tratables y
el riesgo de muerte vinculado
depende de la enfermedad
subyacente.
• Se demostró que el cáncer causa la
mayoría de las muertes asociadas a FOD
• En regiones de escaso recursos las Enf.
infecciosas se mantiene como una causa
sustancial de FOD

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