Formalización y Operatividad del Consultorio Odontológico - Formalización Clínica

CD. Esp. Jorge E. Manrique Chávez
FORMALIZACIÓN Y OPERATIVIDAD DEL
CONSULTORIO ODONTOLÓGICO

Dr. Jorge E. Manrique Chávez
Docente del DepartamentoAcadémico de Odontología Social (UPCH)
Perito Odontológico RNP N° 014 | Auditor Odontológico RNA N° 247
Especialista en Salud Pública Estomatológica RNE N° 3254
Doctorado en Gobierno y Política Pública – Maestría en Estomatología
Maestría en Salud Pública – Maestría en Gerencia de Servicios de Salud
Posgrado en Odontología Legal y Forense (Universidad Internacional de Cataluña - España)
Posgrado en Compliance Odontológico (Faculdade do Centro Oeste Paulista - Brasil)
Posgrado en Auditoría Odontológica (Asociación Civil Argentina de Auditoría Odontológica)
Posgrado en Evaluación Económica en Salud (Universidad de Antioquia - Colombia)
Posgrado en Medicina Basada en Evidencia (Pontificia Universidad Católica de Chile)
Past-Presidente de la Asociación Peruana de Odontología Preventiva y Social (APOPS)
Past-Vicepresidente de la Asociación Peruana de Peritos y Auditores Odontológicos (APPAO)
Miembro Honorario de la Asociación Peruana de Odontología Forense (APOFOR)
Coordinador del Programa de Segunda Especialidad en Odontología Forense (UPCH)
Coordinador del Programa de Segunda Especialidad en Auditoría Odontológica (UPCH)
Ex-Director Administrativo (FAEST-UPCH) | Ex-Director Clínico (CDD-UPCH) | Ex-Director de Planificación y Desarrollo (UPCH)
Director Regional de Planificación (COL) | Director de la Escuela de Perfeccionamiento Profesional (EPP-COL)
Consultor Principal, Asesor Estratégico, Perito Líder y Auditor Senior de Dental Enterprise Support & Integral Consulting S.A.
FORMALIZACIÓN Y OPERATIVIDAD DEL
CONSULTORIO ODONTOLÓGICO

FORMALIZACIÓN Y OPERATIVIDAD
Formalización
Profesional
Formalización
Municipal
Formalización
Sectorial
Formalización
Clínica
Formalización
Ocupacional
Formalización
Ambiental
Formalización
Sanitaria
Formalización
Administrativa

FORMALIZACIÓN CLÍNICA
REGISTROS Y DOCUMENTOS

• Historia Clínica
• Odontograma
• Modelos de estudios
• Encerado de diagnóstico
• Informes (Laboratorio Clínico, Anatomopatológico, de Biopsia, RX)
• Imaginología - Diagnóstico por imágenes
• Fotografías antes, durante y después del tratamiento.
• Radiografías Intraorales y extraorales.
• Tomografía / Resonancia Magnética.
• Consentimiento Informado
• Certificado Odontológico
• Prescripción de fármacos (receta odontológica)
• Indicaciones pre y post operatorio
• Órdenes para imágenes radiográficas
• Órdenes de Trabajo de Laboratorio Dental
• Protocolos de atención (procedimientos / tratamientos)
• Guías de práctica clínica (GPC)
FORMALIZACIÓN CLÍNICA

GENERALIDADES:
❖ La HC constituye una fuente de datos insustituible, es un INSTRUMENTO
LEGAL y su contenido posee un alto valor clínico-asistencial. Puede ser
utilizada en un proceso médico-legal como también para el proceso de
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTROS (AUDITORÍA).
HISTORIA CLÍNICA

GENERALIDADES:
❖ La HC constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las
siguientes funciones:
▪ Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales relacionados con la atención de salud.
▪ Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los diferentes servicios.
▪ Favorecer la docencia y formación continua de los RRHH en salud.
▪ Contribuir con la asistencia y/o atención de salud de calidad.
▪ Contribuir a aportar datos epidemiológicos.
HISTORIA CLÍNICA

GENERALIDADES:
❖ Como documento médico-legal, ÚNICO INDIVIDUALIZADO, debe
registrar los datos relativos a la identificación del usuario, a la salud, a la
enfermedad, a las aproximaciones diagnósticas, a la evolución y a la
conducta terapéutica. Debe desarrollarse de manera ordenada
(cronológica) pues constituye el registro primario de cada atención en los
establecimientos de salud tanto a nivel público como privado.
HISTORIA CLÍNICA

❖ La HC constituye una fuente de datos
insustituible, es un instrumento legal y su
contenido médico posee un alto valor clínico-
asistencial. Podemos extraer datos de distinta
índole: asistenciales, administrativos,
medicamentos, tratamientos, controles. Puede
ser utilizada en un PROCESO MÉDICO-LEGAL
como también para el proceso de EVALUACIÓN
DE LA CALIDAD DE REGISTROS.
INTEGRIDAD
PRECISIÓN
CLARIDAD
LEGIBLE
LEGAL
DESCRIPTIVA
CRONOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA

❖ Una historia clínica, registro de índole médico-legal, debe reunir
ciertas condiciones o características fundamentales:
a) Clara y precisa.
b) Completa y metódicamente realizada.
c) Elaborada de manera sistemática.
HISTORIA CLÍNICA

❖ La Ley General de Salud refiere que los médicos deben
confeccionar y actualizar una HC detallada de cada paciente en
base a un formato universal actualizado, cuya aplicación es
determinada por la institución o autoridad, de modo que permita el
seguimiento de las patologías por cualquier otro profesional.
❖ Este concepto se regula y controla mediante la
Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica - NTS N°139-MINSA/2018/DGAIN
HISTORIA CLÍNICA

SOPORTE FÍSICO:
❖ La identificación de la HC con un NÚMERO ÚNICO DEL DNI permite su
clasificación en un ARCHIVO a cargo de los Servicios de Documentación.
HISTORIA CLÍNICA

SOPORTE INFORMÁTICO:
❖ El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza
tecnológica debe garantizar la autenticidad, confidencialidad, integridad,
conservación y custodia de la Historia Clínica Electrónica (HCE).
❖ Los programas informáticos permiten -bajo un mínimo soporte físico- un
rápido acceso a la información de la HC, con el inconveniente, no obstante,
de los problemas eléctricos e informáticos que en momentos puntuales
puedan imposibilitar el acceso a la misma.
HISTORIA CLÍNICA

TIPOS DE ARCHIVO
1
Archivo Activo: HC de los pacientes que
están recibiendo o han recibido atención en
los últimos 5 años.
2
Archivo Pasivo: HC de los pacientes con
más de 5 años de no haber concurrido al
establecimiento. Permanecerán por 15 años.
3
Archivo Común: HC activas/pasivas que se
encuentran dentro de los periodos regulares
y condiciones generales.
4
Archivo Especial: HC con implicancia
médico-legal, características históricas,
epidemiológicas u otras características.
HISTORIA CLÍNICA

CUSTODIA Y CONSERVACIÓN
❖ El TIEMPO DE CONSERVACIÓN de las HC en el ARCHIVO ACTIVO es
de cinco (05) años, considerando la fecha de última atención al paciente.
❖ El TIEMPO DE CONSERVACIÓN de las HC en el ARCHIVO PASIVO es
de quince (15) años, considerando la fecha de traslado al archivo pasivo.
Al pasar al archivo pasivo, las historias conservan su número original.
HISTORIA CLÍNICA

ELIMINACIÓN (“DEPURACIÓN”)
❖ La eliminación de las HC es competencia del Archivo General de la Nación-
AGN, ente rector del Sistema Nacional de Archivos y los Archivos
Regionales; única entidad que autoriza la eliminación de documentos.
❖ La propuesta de eliminación de historias clínicas debe contar con la opinión
favorable del Comité Institucional de Historias Clínicas, antes de ser
sometida al Comité Evaluador de Documentos-CED.
Programa de Control de Documentos - PCD
HISTORIA CLÍNICA

❖ Se considera a aquellas HC previamente evaluadas y seleccionadas que
tengan MÁS DE VEINTE (20) AÑOS DE INACTIVIDAD DE LA HISTORIA
COMÚN (5 EN EL ACTIVO Y 15 EN EL PASIVO).
NO SE ELEMINAN: HC que contengan información que se considere
relevante a efectos de investigación o por razones judiciales.
HISTORIA CLÍNICA

❖ Los documentos o formatos de la Historia Clínica a ser custodiados
posterior a la eliminación parcial son:
▪ Hojas de consentimiento informado.
▪ Hojas de retiro voluntario.
▪ Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
▪ Informes de anestesia.
▪ Informes de exámenes anatomopatológicos
▪ Informes de exploraciones complementarias.
▪ Epicrisis.
▪ Informes de necropsia.
▪ Hojas de evolución médica.
▪ Hoja de evolución de enfermería de pacientes en las UCI y del servicio de emergencia.
HISTORIA CLÍNICA

PROPIEDAD
❖ HC y base de datos: Propiedad física y/o electrónica de cada IPRESS.
❖ Información clínica contenida en la HC: Propiedad del paciente.
❖ En caso de cierre de una IPRESS, el titular de la Entidad en coordinación
con el Órgano de Administración de Archivos; tomará la decisión sobre el
destino de todas las HC de acuerdo con el marco legal vigente.
HISTORIA CLÍNICA

MANEJO DE LAS HC
❖ Las HC deben estar accesibles al personal de archivo
autorizado y a los profesionales de la salud que brindan la
atención, durante el horario de atención de la IPRESS.
❖ Para la atención a los usuarios, las HC deben ser
solicitadas al archivo por el personal que corresponda.
Está prohibido guardar HC en casilleros, escritorios,
armarios o cualquier otro tipo de archivo personal.
HISTORIA CLÍNICA

LEGISLACIÓN ARCHIVISTA
❖ Directiva N° 001-2018-AGN/DNDAAI, Norma para Eliminación de Documentos de Archivo en las
Entidades del Sector Público", aprobado con Resolución Jefatural 012-2018-AGN/J.
❖ Resolución Jefatural N° 012-2018-AGN/J, que aprueba la Directiva N° 001-2018-AGN/DNDAAI "Norma
para la Eliminación de Documentos de Archivo en las Entidades del Sector Público".
❖ Directiva N° 006/86-AGN-DGAI, Normas para la Eliminación de Documentos en los Archivos
Administrativos del Sector Público Nacional, aprobado con Resolución Jefatural N° 173-86-AGN-J.
Para mayor información, visitar la web del Archivo General de la Nación: www.agn.gob.pe
HISTORIA CLÍNICA

LEGISLACIÓN ARCHIVISTA
❖ Decreto Ley Nº 19414, Defensa, Conservación e Incremento del Patrimonio Documental de la Nación
(16-05-1972) y Decreto Supremo Nº 022-75-ED, Reglamento del Decreto Ley N°19414.(29-10-1975).
❖ Ley Nº 25323, Ley del Sistema Nacional de Archivos. (11-06-1991), Decreto Supremo Nº 008-92-JUS,
Reglamento de la Ley N° 25323. (26-06-1992) y Decreto Supremo Nº 005-93-JUS, Modifica el Decreto
Supremo Nº 008-92-JUS. (17-03-1993).
❖ Resolución Jefatural Nº 076-2008-AGN/J, Reglamento de Aplicación de Sanciones Administrativas por
Infracciones en contra del Patrimonio Documental Archivístico y Cultural de la Nación, (14-02-2008) y
Resolución Jefatural Nº 523-2008-AGN/J, Modificatoria del Reglamento de Aplicación de Sanciones
Administrativas por Infracciones en contra del Patrimonio Documental Archivístico y Cultural de la
Nación, (18-12-2008).
Para mayor información, visitar la web del Archivo General de la Nación: www.agn.gob.pe
HISTORIA CLÍNICA

http://www.cop.org.pe/historia-clinica
HISTORIA CLÍNICA

FINALIDAD:
Disponer de información estandarizada, contando
con un instrumento técnico-legal para contribuir en
la salud integral de la persona, familia y comunidad.
NTS N° 188-MINSA/ DGIESP-2022
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL USO DEL ODONTOGRAMA
Resolución Ministerial N° 559-2022-MINSA,
aprueba la NTS Nº 188-MINSA/DIGIESP-2022,
Norma Técnica de Salud para el Uso del
Odontograma

OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
– Mejorar el uso del odontograma en la Unidad Productora de
Servicios (UPS) donde tenga actividad el/la cirujano dentista.
OBEJTIVOS ESPECIFICOS
– Estandarizar el grafico y la nomenclatura básica para el registro de hallazgos clínicos en el odontograma,
permitiendo a la comunidad de cirujanos dentistas manejar la misma información; y,
– Determinar los criterios para el registro de datos de las características, anomalías patológicas de las
piezas dentarias, así como el registro de procedimientos estomatológicos realizados para el uso y manejo
del odontograma en las diferentes UPS, pudiendo ser utilizados en aspectos clínicos, legales, forenses,
estadísticos, de investigación o docencia.

ÁMBITO DE APLICACIÓN:
La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación obligatoria en todos los
establecimientos de salud públicos (del Ministerio de Salud, del Seguro Social de
Salud — EsSalud, de los Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, de las
Sanidades de las Fuerzas Armadas — FFAA, de la Sanidad de la Policía Nacional del
Pen) -PNP, del Instituto Nacional Penitenciario- INPE), privados y mixtos.

Recuadro de piezas
dentarias deciduas
Recuadro de piezas
dentarias definitivas
Zona
apical
Zona
oclusal
Número de
pieza dentaria
Especificaciones:
Explicar, determinar,
aclarar con individualidad
los hallazgos registrados
o graficados en el
Odontograma.
Observaciones:
Registrar y describir los
hallazgos que no se hayan
considerado en la presente
norma, incluyendo las
particularidades de las
especialidades
odontológicas.

DISPOSICIONES GENERALES:
• El registro de los datos consignados en el odontograma es responsabilidad
del/ de la cirujano dentista, quien firma y sella la Ficha Odonto-Estomatológica
o la que haga sus veces según normativa vigente.
• El sistema numérico para el odontograma debe ser el "Sistema Dígito Dos" o
"Binario" propuesto por la Federación Dental Internacional (FDI) y aceptada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El registro de los datos en el odontograma debe hacerse de manera clara,
precisa e indubitable, evitando registros subjetivos que causen confusión.
• El odontograma es desarrollado individualmente para cada paciente. Todo
hallazgo clínico registrado es inalterable, sin enmendaduras, ni tachaduras.

• Excepcionalmente, en los casos de URGENCIAS ESTOMATOLÓGICAS, donde no
se pueda realizar el odontograma de forma completa, se registran en la
historia clínica los procedimientos realizados. El registro del odontograma se
realiza en la próxima atención.
• En el odontograma únicamente se registran los hallazgos clínicos observados,
más NO los procedimientos estomatológicos a desarrollar según el plan de
tratamiento. Estos se registran en la Ficha Odonto-Estomatológica o la que
haga sus veces.
• Cada registro realizado en el odontograma debe respetar la ubicación y forma
de los hallazgos clínicos.
• Una vez CULMINADO EL PLAN DE TRATAMIENTO, en caso que el/la paciente
reingrese a la IPRESS, se genera un nuevo odontograma.

• Para graficar los hallazgos clínicos, sólo se deben utilizar los colores rojo y azul.
– AZUL: Hallazgo clínico en buen estado o no patológico
– ROJO: Hallazgo clínico en mal estado, temporal o patológico
• ESPECIFICACIONES: Se registran hallazgos o características clínicas adicionales
que presentan las piezas dentarias, y que por la falta de espacio no puedan ser
registrados en los recuadros ubicados en la partes superior e inferior.
• OBSERVACIONES: Se registran hallazgos o características clínicas que no se
encuentren contemplados en la nomenclatura del registro del odontograma.
• En caso que una pieza dentaria presente más de un hallazgo o característica
clínico, se registran en los recuadros ubicados en la parte superior e inferior de
la representación gráfica de las piezas dentarias del odontograma.

• Se debe realizar el odontograma cuando:
– Se inicial el plan de tratamiento
– Se evidencian nuevos hallazgos clínicos
– Se culmina el plan de tratamiento
– A solicitud de procesos judiciales y personales
• En los RECUADROS ubicados en la parte superior e inferior se registran las
siglas en color AZUL (hallazgo clínico en buen estado o no patológico) o ROJO
(hallazgo clínico en mal estado, temporal o patológico).
• El gráfico del odontograma es único y se imprime en color NEGRO, con las
siguientes DIMENSIONES: La corona tiene como mínimo 0.5 cm cuadrados y la
raíz es proporcional a esta.
• El gráfico del ODONTOGRAMA ELECTRÓNICO debe cumplir con lo que
establece la presente Norma Técnica de Salud.

Historia Clínica en Odontología

GESTIÓN Y SISTEMAS DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
DIGITALIZADA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA

❖ Documento destinado a acreditar el acto
médico realizado, cuyo texto debe ser claro y
preciso, y debe ceñirse a la verdad. Es un
documento escrito emitido por el profesional
de la Medicina, expedido libremente o por
mandato judicial, en la que de manera sucinta
se da constancia de la veracidad actual y
contemporánea de la salud o enfermedad de
la persona viva.
CERTIFICADO MÉDICO

❖ Documento o instrumento legal, emitido por el
profesional cirujano dentista habilitado,
expedido libremente o por mandato judicial,
en el que de manera sucinta se da constancia
de la veracidad actual y contemporánea de la
salud o enfermedad bucal de la persona que
lo presenta.
CERTIFICADO ODONTOLÓGICO

❖ De acuerdo al artículo 26° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud y el
numeral 6 del artículo 158° del Reglamento, el certificado odontológico
sólo puede ser expedido por el profesional Cirujano Dentista.
❖ De acuerdo al artículo 134° del Reglamento de la Ley Nº 29016, Ley que
modifica, adiciona y deroga diversos artículos de la Ley Nº 15251, Ley que
crea el Colegio Odontológico del Perú, el certificado odontológico sólo
puede ser emitido por el Consejo Administrativo Nacional del Colegio
Odontológico del Perú (COP).
CERTIFICADO ODONTOLÓGICO

INFORME MÉDICO
❖ Documento escrito, emitido por el profesional
de la Medicina, expedido libremente o por
mandato judicial, en la que se informa de la
atención, en un determinado episodio
asistencial, de cuestiones científicas
relacionadas con el/los trastorno/s que sufre,
los métodos diagnósticos y terapéuticos
aplicados y, si procede, en el caso de ser
informes periciales de las repercusiones
funcionales que se puedan derivar.

INFORME MÉDICO
COMPONENTES O PARTES:
▪ Parte inicial o Encabezado
▪ Parte expositiva o Antecedentes Personales
▪ Parte de exploración o Consideración Clínicas
▪ Parte terapéutica
▪ Parte conclusiva
▪ Datos del Facultativo

INFORME ODONTOLÓGICO
❖ Tiene por objetivo resumir y emitir una opinión objetiva de la evaluación
odontológica realizada a un paciente del registro de su historia clínica.
❖ Se puede presentar/solicitar en cualquiera de los siguientes motivos:
▪ Fundamento de tratamientos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas.
▪ Diagnóstico o plan de tratamiento de lesiones de origen accidental (eventos adversos).
▪ Atención de reclamaciones sobre tratamientos odontológicos u atención (reclamo, demanda, denuncia).
▪ Comprobación de estado de un proceso de atención determinado.
▪ Emisión de opinión o segunda opinión sobre un plan de tratamiento o uno o más tratamientos realizados.
▪ Informes de Auditoria Odontológica (auditoría clínica, auditoría de caso, auditoría de gestión clínica).
▪ Atención de interconsultas especializadas.

COMPONENTES:
❖ Encabezado. Describir fecha, motivo y tipo de informe, nombre del
paciente, número de historia y número de informe (registro).
❖ Antecedentes del caso. Describir de manera cronológica los tratamientos,
procedimientos o atenciones previos a la fecha de la emisión del informe.
❖ Anamnesis. Describir brevemente el motivo de consulta, enfermedad
actual, antecedentes médicos (relevantes) y revisión por sistemas.

COMPONENTES:
❖ Examen clínico. Describir minuciosamente la o las piezas dentarias que
tengan referencia directa al motivo del informe.
❖ Examen radiográfico. Describir las placas radiográficas tomadas al
Paciente en referencia al motivo del informe.
❖ Diagnóstico. Referido al motivo del informe de acuerdo a los hallazgos
clínicos y radiográficos.

COMPONENTES:
❖ Tratamiento. Listar los procedimientos odontológicos propuestos o
realizados para solucionar el problema motivo del informe.
❖ Opinión y/o comentario profesional. Referidos a la atención odontológica
y recomendaciones transmitidas al paciente.
❖ Datos del facultativo. Nombre, número de COP, firma del odontólogo y
RNE (si aplica el caso).

PRESCRIPCIÓN MÉDICA
❖ La prescripción médica es un acto científico, ético y legal. Mediante esta
acción un profesional médico utilizará un producto biológico, químico o
natural que modificará las funciones bioquímicas y biológicas del organismo
de una persona con el objetivo de alcanzar un resultado terapéutico.

Artículo 26 de la Ley Nº 26842 – Ley General de Salud
Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos-
dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos
dentro del área de su profesión.
Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su
Denominación Común Internacional (DCI), el nombre de marca si
lo tuviere, la forma farmacéutica, posología, dosis y periodo de
administración.
(…) Están obligados a informar al paciente sobre los RIESGOS,
CONTRAINDICACIONES, REACCIONES ADVERSAS e
INTERACCIONES que su administración puede ocasionar y sobre
las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
La DCI es el nombre común para los
medicamentos recomendada por la
OMS, con el objeto de lograr su
identificación internacional.

Manual de Buenas Prácticas de DIGEMID
Contenido recomendado para la receta:
• Nombre del establecimiento de salud, dirección y teléfono.
• Nombre, título y número de colegiatura profesional del prescriptor.
• Nombre, dirección y teléfono del paciente.
• Nombre del(os) medicamento(s) prescrito(s) según su DCI.
• Nombre de marca comercial (opcional).
• Concentración del principio activo: g (gramo), mL (mililitro), mg (miligramo)
• Forma farmacéutica y cantidad total.
• Lugar y fecha de prescripción y de expiración de la receta.
• Firma habitual y sello del prescriptor.
• Información dirigida al farmacéutico que el prescriptor estime conveniente.
• Indicaciones para el paciente y/o acompañante.
La receta deberá escribirse con
LETRA CLARA Y LEGIBLE, que
pueda ser interpretada por todos a fin
de evitar errores de comprensión
PRESCRIPCIÓN ODONTOLÓGICA (RECETA MÉDICA)
Manual de Buenas Prácticas de Prescripción

Es el resultado de un proceso lógico-
deductivo mediante el cual el
prescriptor, a partir del conocimiento
adquirido, escucha el relato de síntomas
del paciente, realiza un examen físico
en busca de signos, concluye en una
orientación diagnóstica y toma una
decisión terapéutica.
Esta decisión implica indicar medidas
como el uso de medicamentos, lo cual
es plasmado en una RECETA MÉDICA.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió que «el uso racional de medicamentos requiere que los pacientes
reciban las medicaciones apropiadas a sus necesidades clínicas, a una dosificación que satisfaga sus requerimientos
individuales por un período adecuado de tiempo y al costo más bajo para ellos y para su comunidad».

RECETA ODONTOLÓGICA
Debe ser realizada en recetas
en original y dos copias.
El original y una de las copias
serán entregados al paciente.
Una copia de la misma queda
en poder de la farmacia o
botica por un plazo de UN
AÑO contado desde la fecha
de la venta respectiva.
La otra copia será archivada
por el prescriptor por el plazo
de DOS AÑOS en la HC.
Forma Farmacéutica

CONSENTIMIENTO INFORMADO
LEY N° 29414
LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE
LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

❖ Es la manifestación VOLUNTARIA, LIBRE y RACIONAL realizada por un
paciente, de aceptación a un tratamiento o procedimiento, luego de haber
sido informado del mismo y de habérsele respondido todas sus dudas de
manera adecuada y suficiente.

CARACTERÍSTICAS
CAPACIDAD
VOLUNTARIEDAD
INFORMACIÓN
COMPRENSIÓN

NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN
Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica
Resolución Ministerial 214-2018/MINSA

http://www.col.org.pe/institucional/consentimiento-informado/

http://www.cop.org.pe/consentimiento-informado

ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS
❖ El profesional de la salud va recolectando valiosa información desde el
primer contacto con el paciente mediante el registro de la HISTORIA
CLÍNICA, el desarrollo y ampliación, así como su evolución.
❖ Con dicha información elabora uno o varios PLANES DE TRATAMIENTO
acorde a las necesidades del paciente y a la PERTINENCIA CLÍNICA de
los procedimientos e intervenciones asistenciales.

❖ Algunas herramientas que facilitan la TOMA DE DECISIONES durante,
previo o después del tratamiento son los PROTOCOLOS y/o GUÍAS (de
atención clínica, clínicos o de tratamiento) que sirven para la
ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES.

❖ La ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES (EPA) o
NORMALIZACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL se define como el desarrollo y la
implementación de manera uniforme y acordada, de especificaciones
técnicas, criterios, métodos, procesos y prácticas que pueden incrementar la
compatibilidad, calidad, reproducibilidad y seguridad asistencial, por lo que se
convierte en un medio para la EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA.
ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS ASISTENCIALES

Según la ISO (International Organization for Standarization)
es la actividad que tiene por objeto establecer, ante
problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a
usos comunes y repetidos, con el fin de obtener un nivel de
ordenamiento óptimo en un contexto dado, que puede ser
tecnológico, político o económico.
❖ Es el proceso de elaborar, aplicar y mejorar las normas que se aplican a
distintas actividades científicas, médicas, industriales o económicas con el
fin de ordenarlas y mejorarlas.

❖ La normalización persigue fundamentalmente tres objetivos:
▪ SIMPLIFICACIÓN: se trata de reducir los modelos para quedarse
únicamente con los más necesarios.
▪ UNIFICACIÓN: para permitir el intercambio a nivel internacional.
▪ ESPECIFICACIÓN: se persigue evitar errores de identificación creando un
lenguaje claro y preciso.

❖ Algunas HERRAMIENTAS que facilitan la TOMA DE DECISIONES del acto
médico/odontológico son:
▪ GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)
▪ PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CLÍNICA (PAC)
▪ VÍAS CLÍNICAS (Mapas de Asistencia | Mapas de Cuidado)
▪ ÁRBOLES DE DECISIONES (Algoritmos de Atención | Algoritmos de Decisiones)
▪ Procedimientos Asistenciales (Manuales)
▪ Flujogramas de Atención – Fluxogramas
▪ Normas y Estándares de Atención Clínica – Estándares Asistenciales

ALGORÍTMO
VÍA CLÍNICA
PROTOCOLO DE ATENCIÓN GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

❖ Conjunto de instrucciones, directrices y/o
recomendaciones asistenciales previamente
sistematizadas para ayudar a profesionales y
pacientes a tomar decisiones sobre la
modalidad de asistencia sanitaria apropiada
para unas circunstancias clínicas específicas.
❖ “Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera
sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el
proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las
intervenciones mas adecuadas para resolver un problema
clínico en circunstancias de salud específicas”.
Institute of Medicine - IOM (1990)
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

❖ En sus orígenes se aceptaron como “sinónimo” de PROTOCOLOS, pero,
posteriormente, se diferenciaron por considerarse herramientas MÁS
MODERNAS Y CON MÁS VENTAJAS. Se acompañan, en general, de
protocolos terapéuticos. Para su elaboración, se aplican conocimientos y
tecnologías de reconocida eficacia, las que se ajustan sobre la base de
EVIDENCIA CIENTÍFICA y se adaptan a la cultura o valores de la persona.

❖ Documentos asistenciales que señalan los pasos ante un PROBLEMA
ASISTENCIAL (Diagnóstico) con gran nivel de detalle y presentando
alternativas de tratamiento. Su mejor cualidad es que se basan en una
REVISIÓN EXHAUSTIVA y un análisis crítico de la EVIDENCIA
CIENTÍFICA. Constituye una ORIENTACIÓN y no una modalidad de
cumplimiento obligatorio.

❖ Las GPC deben cumplir una serie de requisitos para ser tomadas como
herramientas en la toma de decisiones:
▪ Ser sencillas en su localización.
▪ Provenir de una buena y reciente revisión bibliográfica.
▪ Que se apoyen en la mejor evidencia científica disponible.
▪ Que sean válidas, precisas y aplicables al paciente.
▪ Que mejoren la calidad asistencial.
▪ Que disminuyan la variabilidad no justificada.

❖ Nacen para facilitar la TOMA DE DECISIONES diagnósticas y terapéuticas,
frente a la gran VARIABILIDAD de estilos en la práctica clínica.
❖ Sus limitaciones principales son -en ocasiones- la falta de flexibilidad para
adaptarse a distintos contextos sanitarios, su coste y la dificultad-
complejidad de realización.

❖ Recomendaciones para su elaboración:
▪ Identificación de las decisiones importantes y sus consecuencias.
▪ Recogida de las pruebas científicas que avalan las decisiones.
▪ Fecha de elaboración y revisión.
▪ Grado de evidencia científica en que se basan las recomendaciones.

¿QUÉ PUEDE MOTIVAR LA ELABORACIÓN DE UNA GPC?
• Amplia variabilidad ante determinada situación clínica.
• Problemas de salud con gran impacto social y económico.
• Reducir la morbi-mortalidad de determinadas enfermedades.
• Cuando las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan
efectos adversos o costos innecesarios.

CARACTERÍSTICAS DE UNA BUENA GPC:
GPC
MULTIDISCIPLINARIA
CLARA
REPRODUCIBLE
FLEXIBLE
APLICABLE
VÁLIDA
ACTUALIZADA

ASPECTOS A TENER PRESENTE CON RESPECTO A LAS GPC:
• Aunque son una gran herramienta, definitivamente, NO TIENEN
TODAS LAS RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS que a diario nos
hacemos los profesionales de la salud.

• La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventivo o
terapéutico estará siempre en manos del médico/odontólogo
tratante, del paciente y de las circunstancias especificas que
rodean cada situación clínica.

• Constituyen instrumentos REFERENCIALES para realizar
Auditorias Médicas u Odontológicas (Clínicas), y en casos médico-
legales, actualmente son documento obligados que solicitan los
jueces.

¿CÓMO ELABORAR UNA GPC EN NUESTRO MEDIO?
1. Preparación y conformación de grupo elaborador de la GPC.
2. Formulación de pregunta y delimitación de campo diagnóstico/terapéutico.
3. Búsqueda sistemática de bibliografía, referencias y GPC existentes.
4. Verificar la validez de las GPC existentes y establecer si aportan resultados aplicables a nuestros pacientes.
• Opción A. Desarrollar una GPC de novo (GPC nueva, se elabora desde cero).
• Opción B. Desarrollar una GPC adaptada (GPC que toma como base a otra GPC).
5. Redactar la guía basada en la evidencia con recomendaciones según formato establecido.
6. Validar el contenido con grupos de interés y pares (expertos).
7. Ingresar la información relevante y aportes al modelo estándar establecido.
8. Presentar la versión final de la GPC a las instancias respectivas.
9. Aprobar la GPC por la alta dirección o alta gerencia del establecimiento.
10. Publicar y difundir a todo el personal del establecimiento.

Guías de Prácticas Clínicas Estomatológicas
R.M. Nº 453-2005/MINSA
Guías de Práctica Clínica (GPC)
ESTOMATOLÓGICAS (2005)

Guías de Práctica Clínica (GPC)
ESTOMATOLÓGICAS (2005)
Resolución Ministerial Nº 453-2005/MINSA

NORMA TÉCNICA Y DOCUMENTO TÉCNICO PARA GPC

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Edentulismo Total

Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Caries Dental
en Niñas y Niños. R.M. Nº 422-2017/MINSA

Guía de Practica Clínica para la Prevención, Diagnostico y Tratamiento de la Gingivitis
inducida por Placa Dental y Periodontitis. R.M. N° 324-2019/MINSA

http://www.insn.gob.pe/transparencia/guias-clinica

https://www.insnsb.gob.pe/guias-de-practica-clinicas/

Guía de Práctica Clínica Odontológica
Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 18-GCPS-ESSALUD-2011

Directiva para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica en ESSALUD
Directiva para el Desarrollo de GPC en la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del IETSI

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 324-2019/MINSA
Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de Infecciones odontogénicas

RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 324-2019/MINSA
Guía de Práctica Clínica para el manejo de las Lesiones pulpares y
periapicales en dentición permanente

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CLÍNICA (PAC)
CLINICAL CARE PROTOCOLS
❖ Documentos que señalan los pasos a seguir ante
un problema asistencial, de forma bastante
normativa, con gran nivel de detalle y sin
presentar alternativas.
❖ Cuando se tratan de protocolos asociados a la
práctica clínico-asistencial se conocen como
Protocolos de Atención Clínica (PAC),
Protocolos Asistenciales, Protocolos Clínicos,
Protocolos de Atención en Salud, etc.

❖ Normas estructuradas sobre el manejo de
una determinada situación de salud. Incluyen
desde las medidas de promoción, prevención,
diagnóstico precoz, tratamiento oportuno,
seguimiento y control, hasta el manejo de las
complicaciones y las terapias de rehabilitación.
❖ Posee un listado de técnicas,
procedimientos y recursos de un proceso de
atención, el cual pretende garantizar efectividad
con el menor riesgo y con el menor costo.
Actúa como GUÍA OPERATIVA.

❖ Listado de técnicas y recursos de un proceso
de atención. Actúa como GUÍA OPERATIVA
en la que se describe la secuencia del proceso
de atención de un paciente en relación a su
estado de salud o entidad nosológica.
❖ SECUENCIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN
en relación con cierto estado de pérdida de su
salud. Sirve para establecer comparaciones de
la calidad de atención brindada a los usuarios
que demandan los servicios.

❖ El protocolo asistencial, también conocido como
PROTOCOLO DE TRABAJO, esta dirigido a
organizar el trabajo de los clínicos para realizar
atenciones o tratamientos (terapéutica)
siguiendo un conjunto de pasos y
procedimientos dentro de procesos individuales
de atención (PIA).
❖ De manera sintética describen las pautas de
actuación ente un problema concreto, paso a
paso. Se adaptan al entorno en donde se aplica
y a los profesionales que lo utilizan.

❖ Aplicación de PROTOCOLOS:
▪ Atención de pacientes médicamente comprometidos
(protocolo para la atención dental de embarazadas,
protocolo para atención dental de diabéticos, etc.).
▪ Realización de un procedimiento odontológico
(protocolo para restauración con resina, protocolo
para extracción dentaria, protocolo para colocar
anestesia local, etc.).

GESTIÓN POR PROCESOS
❖ La GESTIÓN DE PROCESOS (GP) es un instrumento para definir
nuestras actividades, realizar el análisis de las dimensiones de
calidad más relevantes y establecer las mejoras necesarias.
❖ Debe incluir métodos para sistematizar
dichas actividades y monitorizar (medir
y analizar periódicamente) los
indicadores principales que van a
informarnos sobre la situación
permanente de dichos procesos.

❖ Las fases que se han de cumplir para una correcta GP son:
▪ Selección de los procesos (priorización).
1. Frecuencia elevada.
2. Variabilidad conocida.
3. Impacto importante en resultados.
4. Impacto importante en costes.
5. Posibilidades de mejora.
▪ Definición del proceso → FICHA DE PROCESO.
▪ Análisis del funcionamiento del proceso → DIAGRAMA DE FLUJO.
▪ Evaluación del proceso (ciclo de calidad: PDCA).
1. Detección de problemas.
2. Priorización de problemas.
3. Análisis de las causas que producen el/los problemas.
4. Implantación de medidas correctoras.
5. Sistematización del rediseño del proceso.
6. Monitorización.

PROCESOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
DIAGRAMA DE FLUJO
Es una representación gráfica de los pasos que se
siguen en toda una secuencia de actividades,
dentro de un proceso o un procedimiento,
identificándolos mediante símbolos de acuerdo con
su naturaleza.
Ayuda a determinar cómo se relacionan las fases
de un proceso. Se emplea para aclarar cómo
funciona un proceso. Ayuda a rediseñar un proceso
y Determina la existencia de actividades limitantes
(cuellos de botella), faltantes, repetitivas o
innecesarias demoras, etc.

PROCESOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

American National Standard Institute (ANSI)

Bizagi Modeler es un poderoso modelador de procesos de
negocio compatible con el estándar BPMN 2.0, diseñado
para mapear, modelar y diagramar todo tipo de flujos de
trabajo (workflows) y procesos.
Business Process Model and Notation (BPMN), en español
Modelo y Notación de Procesos de Negocio, es una notación
gráfica estandarizada que permite el modelado de procesos
de negocio, en un formato de flujo de trabajo (workflow).

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Formalización y Operatividad del Consultorio Odontológico - Formalización Clínica

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