Este documento resume los diferentes tipos de embarazos gemelares, cómo se pueden diagnosticar y los factores de riesgo asociados. Explica que los embarazos gemelares pueden ser dicigóticos (fraternos) o monocigóticos (idénticos), dependiendo de si provienen de un solo óvulo o dos óvulos distintos. También describe los diferentes tipos de placentación en gemelos idénticos y cómo el momento de la división del embrión determina su grado de identidad. Finalmente, resume los métodos para diagnostic

1. Embarazo Gemelar

2. Objetivo fundamental de esta revisión Comprender la relación entre Zigocidad y Corionicidad Entender como puede diagnosticarse Zigocidad y Corionicidad ¿Puede diagnosticarse Zigocidad por eco? ¿Puede diagnosticarse Corionicidad por eco? ¿Puede diagnosticarse Zigocidad por exámen de la placenta? ¿Puede diagnosticarse Corionicidad por exámen de la placenta?

3. Etimología y Semántica En español 2 palabras : Mellizos y Gemelos Latín : Geminus ‘dos iguales’, ‘duplicado’ Luego: Gemellus - Ge “mellicium” Luego : de Ge - “melliicium” se crea Mellizo . O sea: Mellizo deriva de Gemelo que significa “dos iguales o “duplicado”

4. Hoy en día: En jerga médica: Castellano : Embarazo doble = Gemelar Inglés : E mbarazo doble = “Twin” En lenguaje vulgar: Castellano : Gemelo NO idéntico = Mellizo Gemelo idéntico = Gemelo Inglés : Gemelo NO idéntico = “Fraternal” Gemelo idéntico = “Identical”

5. Definición de embarazo múltiple (“Multiple pregnancy”) Es la existencia de dos o más fetos en la cavidad uterina. Se denomina: Doble o Gemelar (“Twin pregnancy”) Triple (“Triplets”) Cuádruple (“Cuadruplets”)

6. Frecuencia “Natural” Lo clásico la Ley de Hellin: Doble: 1 c / 80 = (1.2 %) Triple: 1 c / 80 2 = 6.400 Cuádruple: 1 c / 80 3 = 500.000 Quíntuple: 1 c / 80 4 = 40.000.000

7. Frecuencia “Natural” Doble : (1.2 %) = 1 c / 80 DZ : Natural (0.8 %) 1 c/ 125 Gran aumento por: Fertilización asistida Aumento de edad materna Píldoras anticonceptivas Acido Fólico MZ : Natural = (0.4 %) 1 c/250 (Leve aumento por F.I.V)

8. TOTAL DOBLE : Actual según el lugar: 1.2 % - 3% ( 1C/ 80 – 1 C/ 32) Frecuencia “Actual”

9. FRECUENCIA “Actual” – EE.UU 1980 : 1.9 % 2001 : Por primera vez > 3 % 2003 : “Twin pregnancy rate” 3,1% = 1 c/32 embarazos

10. 3 % de embarazo gemelar significa que uno 15 Recién Nacidos proviene de un embarazo doble

11. FRECUENCIA – U.K 2005 Total nacimientos U.K 2005 = 715.000 (Igual que Argentina) Dobles: 1 c / 67 (Total = 10.500) Triples: 1 c / 4400 (Total = 159) Cuádruples: 1 c / 350.000 (Total = 2 )

12. FRECUENCIA – Hpc 1987-2003 Total partos: 12.329 Dobles : 156 Doble : 1.2 % - 12 / 000 1 c / 79 embarazos

13. FRECUENCIA – Hpc 1987-2003 Total partos: 12.329 Triples : 2 Triple : 1 c / 6. 160 embarazos

14. TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR “ Types of Twins”

15. Significado Cigocidad – “Zygocity” = Ovulo – Huevo Corionicidad - “Chorionicity” = Placenta Amnios - “Amnios” = Bolsa

16. Tipos de gemelar Dicigótico (DZ twins) Biovular – Bivitelino – NO idénticos – Fraternos Monocigótico (MZ twins) Uniovular – Univitelino – Idénticos Bicorial – Biamniótico (MZ “di-di”) Monocorial – Biamniótico (MZ “Mono-di”) Monocorial – Monoamniótico (MZ “Mono-Mono”)

17. TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA EMBRIONARIA 5to a 12mo día: BLASTOCISTO MONOCORIAL Hasta 4 días mórula BICORIAL 4 días

18. HASTA 4to DIA (“mórula”) Embarazo MZ BICORIAL Morula = 4 días después de fertilización En este estadio penetra a cavidad uterina

19. 5 DIAS BLASTOCISTO 9no Día Blastocisto implántandose EMBRIOBLASTO Futuro embrión TROFOBLASTO Futura placenta Día 5to. a día 12mo Embarazo MZ Mono-Corial BLASTOCISTO

20. DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS SIAMESES

21. “ The window for egg splitting is very short” La masa embrionaria solo puede partirse en dos o más partes los primeros 14 días

22. Tipos de Placentación Monocigótica División < 4 días (MORULA) GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS (Bi-Bi) División a los 5-8 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi) División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS : EN ESPEJO 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS (Mono-Bi) División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS : EN ESPEJO 1 PLACENTA 1 BOLSA (Mono-Mono) División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO) Siameses (Mono-Mono)

23. Idénticos según momento de la división De día 1 a día 14 Si se divide pronto Bi-corial Si se divide a mediados Mono-corial Bi-Amniótico Si divide tardiamente Mono-corial Mono-Amniótico Si se divide al final Siameses

24. Tipos de gemelar - Resumen 2 placentas

25. Tipos de gemelar - Resumen Gemelar 2/3 DZ 1/3 MZ 1/4 Bicorial 3/4 Monocorial 44

26. FRECUENCIA Dicigoto: Frec. variable = 1 c/125 - 1 c/30 según: Raza Tamaño materno Herencia Edad Paridad Fertilización asistida (Drogas y FIV) Monocigoto: Frecuencia estable en todo tiempo y lugar = 1 c/250 (Muy leve aumento por Fertilización asistida. Probablemente por daño de la zona pelúcida)

27. FRECUENCIA – Resumen Natural o Sin fertilización asistida DOBLE = 1 c/80 DZ = 2/3 MZ = 1/3 Dicigoto = 1 c/125 Monocigoto = 1 c/250 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial ) MONOCORIAL = 1 C / 300 (20 % S.T-T) SINDROME T-T = 1 C/ 1000

28. Natural o Sin fertilización asistida CADA 1000 NACIMIENTOS: DOBLE = 12 (1.2%) DZ = 2/3 DZ = 1/3 Dicigoto = 8 Monocigoto = 4 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial) MONOCORIAL = 3 SINDROME T-T = 1

29. CADA 1.000 GEMELOS 700 Di – Cigóticos 300 Mono - Cigóticos 200 Mono – Coriales 10 Mono - Amnióticos 1 Siameses

30. Factores de riesgo para Fraternos Herencia (EL PRINCIPAL - De madre o padre a hija) Gemelar fraterno previo (X 2 – x 4) Raza Fertilización asistida Alta edad Alta paridad Alto peso Píldoras ATC Acido fólico

31. Factores de riesgo para Fraternos RAZA : Asiáticos: 1 c/ 400 Caucásicos: 1 c/ 88 Nigerianos: 1 c/ 25

32. Fraternos - Herencia HERENCIA NO MENDELIANA : “ It is believed that hereditary dizygotic twinning may be transmitted as a recessive trait or as an autosomal dominant female-specific trait with limited expression.”

33. Fraternos - Herencia “ Uno aldeano ruso, casado dos veces, tuvo de sus dos mujeres 87 hijos. La primera tuvo 4 cuádruples, 7 triples y 16 dobles. La segunda, 2 gestaciones triples y 6 dobles.” “ Otro ruso, presentado en 1753 a la emperatriz Catalina, tuvo con dos mujeres, 72 hijos.” Ribemont

34. Fraternos - Herencia “ No son raras las mujeres de extraordinaria fecundidad. Geisler relata el caso de una mujer médico (María Austin) que en 33 años de vida matrimonial tuvo 13 partos doble y 6 triples, esto es un total de 44 hijos.” “ Las hermanas de dicha doctora tuvieron 41 y 27 hijos respectivamente. ” De Lee

35. Fraternos - Herencia Menage refiere un burgués de París, llamado Brunet, que tuvo de su mujer 21 hijos en 7 años.” Ribemont

36. Fraternos Herencia 2 fraternas con 4 fraternos “ Hay familias que tienen, por así decirlo, el privilegio de los gemelos. Una gemela pare muy a menudo gemelos, Y nada es más común que oír decir a una mujer que parió gemelos, que su abuela, su madre, o su tía, han tenido embarazos múltiples. En algunos casos la herencia salta una, o hasta dos generaciones.” Pinard

37. Mom has quadruplets, 3 years after triplets, born without fertility drugs Fraternos - Herencia

38. Fraternos - Herencia 1938 : 12 HIJOS EN 16 AÑOS 5 pares de Mellizos 1 Melliza con hermano muerto 1 solo hijo de embarazo simple

39. GEMELOS EN ESPEJO (“Mirror Twins”)

40. 20 years old mirror image identical twins

41. IDENTICOS EN ESPEJO División entre 9no y 12mo día ¼ de los idénticos Uno es el reflejo del otro 1 zurdo y 1 diestro Uno tiene lunar, angioma, malformación o diente cariado a la izda. y el otro a la dcha. Uno puede tener Dextrocardia o grado variable de “situs inversus”.

42. Gemelos en espejo del hpc Zurdo Zurdo Diestro Diestro

43. El 3er Tipo DE EMBARAZO GEMELAR “ The third Type of Twins”

44. Semi-Idénticos

45. “ The third type of twins” “Half identical” –Semi-identicos Un óvulo fecundado por 2 espermas Era Hipotético pero en 03/2007 la prestigiosa revista “Nature” publica el primer caso comprobado ½ ADN = de la madre ½ ADN distinto del padre Tienen algo de DZ y algo de MZ Explicarían porque algunos dobles no idénticos se parecen tanto

46. ¿Son Mellizos o Gemelos? “ ¿Are they Fraternal or Identical ?”

47. Diagnóstico de zigocidad “ Zigoty diagnosis”

48. Diagnóstico de cigocidad Fraternos SÍ herencia SÍ Fertilización asistida Distinto o Igual sexo Comparten 50 % de ADN Dos placentas separadas Una placenta (2 fusionadas)

49. Diagnóstico de cigocidad Idénticos NO herencia ALEATORIO Pueden resultar de F.I.V Son clones (Comparten 100 % de marcadores genéticos: grupo Rh Adn – Etc) Igual sexo Dos placentas separadas Dos placentas fusionadas Dos placentas compartidas

50. Diagnóstico de cigocidad Fraternos : 1 o 2 placentas Idénticos : 1 o 2 placentas

51. Diagnóstico de Zigocidad 40 % de los dobles tiene distinto sexo Fácil : Distinto sexo Fraternos Distinto grupo y Rh Fraternos Placenta monocorial Idénticos (X ECO o X Ex. Microscópico de placenta) Dificil : 50 % (En estos casos solo se confirma por ADN) Igual sexo ??????? Igual Grupo y Rh ??????? Dos placentas o placenta bi-corial ???????

52. Diagnóstico de Zigocidad Aspecto físico Ecografía Examen de la placenta

53. Diagnóstico de zigocidad ¿Son Mellizos o Gemelos? “ ¿Are they Fraternal or Identical ?” Aspecto físico

54. NO SIEMPRE ES TAN FACIL

55. No siempre es fácil diferenciar los gemelos DZ de los MZ El 10 % de los padres están equivocados con respecto a si sus hijos son fraternos o idénticos

56. Diagnóstico de zigocidad : Aspecto físico Los “fraternos”, si tienen el mismo sexo, pueden parecerse bastante, como puede pasar con dos hermanos cualquiera, y el parecido se acentúa por tener la misma edad . Es especialmente difícil diferenciarnos como RN y en la infancia. Los “idénticos” pueden tener alguna diferencia sobre todo en caso de Síndrome Transfusor Transfundido.

57. Fraternos que parecen idénticos

58. Idénticos que parecen distintos “ Twin to twin transfussion Syndrome”

59. Fraternos

60. Fraternos

61. Idénticos

62. Fraternos

63. Idénticos

64. Fraternos

65. Fraternos

66. Idénticos

67. Fraternos

68. Fraternos

69. Idénticos

70. Fraternos

71. Fraternos

72. Idénticos

73. Fraternos

74. Idénticos

75. Fraternos

76. Idénticos

77. Fraternos

78. Fraternos

79. Fraternos

80. Idénticos

81. Idénticos

82. Fraternos

83. Fraternos

84. Fraternos

85. Idénticos

86. Idénticos

87. Idénticos

88. Idénticos

89. Idénticos

90. “ The first twins”: Las fraternas Bush DE GRANDE ES MÁS FACIL

91. Fraternos DE GRANDE ES MÁS FACIL

92. Idénticos

93. “ The most identical” En espejo Hay gemelos más idénticos y menos idénticos

94. Diagnóstico de zigocidad ¿Son Mellizos o Gemelos? “ ¿Are they Fraternal or Identical ?” Ecografía

95. Diagnóstico de cigocidad Ecografía Dos sexos = Fraternos Mono-Corial = Idénticos Dos placentas o Una Bicorial = ?????

96. Diagnóstico de cigocidad Examen de placenta post-parto

97. Diagnóstico de cigocidad Examen de placenta post-parto Examen macroscópico : Mono-amniótico = Idénticos Anastomosis vasculares = Idénticos Dos placentas = ?????? Exámen microscópico : 2 membranas = Monocorial = Idénticos 2 amnios 4 membranas = Dicorial = ?????? 2 amnios 2 corion fusionados

98. DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD POR EXAMEN DE PLACENTA POST-PARTO

99. Macroscopía de placenta Anastomosis vasculares = Idénticos

102. Estudio microscópico de membranas placentarias

103. Estudio microscópico de membranas placentarias

104. BI-CORIAL MONO-CORIAL

105. BI-CORIAL MONO-CORIAL

106. El exámen microscópico “of the inter-twin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity diagnosis”

107. Diagnóstico corionicidad por examen de la placenta MACROSCOPIA: 2 placentas Bi-corial 1 placenta – 1 bolsa Monocorial 1 Placenta con 2 bolsas Microscopía MICROSCOPIA: Diagnóstico de certeza Mono o Bicorial

108. “ ¿Son mellizos o gemelos?” ¿Cuál es el error más frecuente cometido por el obstetra en el diagnóstico de zigocidad?

109. Error mas común : Decir que no son idénticos porque tienen 2 placentas separadas.

110. “ Creíamos antes que era posible determinar si los gemelos eran idénticos o no con solo contar las capas amniótica y coriales del tabique. Hoy sabemos que es preferible esperar algunos años y comparar los caracteres físicos de los gemelos, pues si la partición se efectuó en período morular, puede que haya una placenta con dos coriones o, incluso, dos placentas separadas.” De Lee – Año: 1945 Los idénticos pueden tener 2 placentas :

111. One third of monozygotic twins have two placentas 42% of dizygotic twins have a single, fused placenta. Many obstetricians try to determine the zygosity based on how thick or thin the membrane between the two bags of water is, or by how easily it can be peeled apart. This is only accurate if a microscopic examination is done after special processing of the tissues. The number of placentas does not predict zygosity

112. “ A los 7 meses supimos que eran idénticas por un test de ADN. Nos habían dicho que no eran idénticas porque nacieron con 2 placentas separadas.”

113. We were told that we were fraternal because we had 2 placentas

114. ¿ Porqué gemelos idénticos pueden tener 2 placentas separadas ? Porque si el huevo se divide precozmente, antes del 4to día, en estado de mórula, cada mitad anida independiente como si fueran dos fraternos.

115. Diagnóstico de corionicidad o placentación X ecografía “ Chorionicity diagnosis”

116. PLACENTACION FRATERNOS IDENTICOS 2 PLACENTAS SEPARADAS 2 PLACENTAS FUSIONADAS 2 PLACENTAS SEPARADAS 1 PLACENTA 2 BOLSAS 1 PLACENTA 1 BOLSA

117. . A- Bicorial-Biamniótica. B- Monocorial-Biamniótica. C- Monocorial-Monoamniótica. El número de sacos vitelinos es predictor del número de cavidades amnióticas. A: Cavidad amniótica. EEC: Espacio extracelómico. Esquema de la placentación en embarazo gemelar de 1er trimestre

118. A- gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B- gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C- gestación monocorial-biamniótica con placentas compartidas D- gestación monocorial-monoamniótica. Los embarazos representados en C y D son siempre monocigóticos. Los embarazos representados en A y B pueden ser tanto bicigóticos como monocigóticos. Representación esquemática de la placentación en embarazo doble Placentas separadas Placentas fusionadas Placentas compartidas

119. CORIONICIDAD - DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO

120. BI-CORIAL DOS PLACENTAS SIGNO LAMBDA POSITIVO

121. SIGNO LAMBDA POSITIVO

122. BI-CORIAL MEMBRANA GRUESA CON TRES CAPAS

123. Tetracorial penta-amniótico

124. Embarazo mono-corial Muestra 2 sacos vitelinos, sugerentes de gestación monocorial-biamniótica.

125. Diagnóstico prenatal de corionicidad Es ecográfico y en base a: Número de masas coriónicas o placentarias. Características de membranas corioamnióticas. Determinación del sexo fetal.

126. Diagnóstico prenatal de corionicidad LO IDEAL ES EL DIAGNÓSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE. A medida que avanza la edad gestacional la capacidad diagnóstica de corionicidad va disminuyendo.

127. Diagnóstico prenatal de corionicidad Ante dos placentas: diagnóstico inequívoco de embarazo Bi-Corial . Una sola placenta puede ser: Mono-Corial Bi-Corial (placentas fusionadas)

128. Diagnóstico prenatal de corionicidad En caso de una sola placenta buscar zona de inserción placentaria de membranas que separan los dos sacos: Bi- corionicidad = Signo lambda o “del pico”. Mono- corionicidad = Inserción en “T”. También ver grosor y n° de capas de la membrana (Poco confiable)

129. Lo mejor para diagnosticar Corionicidad por Eco es una ecografía entre 6 a 9 semanas. (Nicolaides)

130. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónico Mono-Coriónico

131. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónicos

132. Eco entre 11 – 14 semanas Di-Coriónicos

133. Eco entre 11 – 14 semanas

134. Eco entre 11 – 14 semanas

135. Diagnóstico de corionicidad por espesor y Nro. de capas de la membrana Dichorionica-Diamniotica: Membranas con 4 capas (amnion-chorion-chorion-amnion). Membrane gruesa y opaca. Se sugiere que > 2 mm indica di-corionicidad

136. “ Hard to see”: Membrana monocoriónica fina, < 2 mm. A veces visibles sus únicas dos capas

137. Diagnóstico de corionicidad por Ecografía en 2do trimestre Signo Lambda Bi-Coriónico Ausencia de Lambda ????????

138. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? En los embarazos bicoriales la circulación de los fetos es independiente aunque se observe una sola placenta o masa coriónica.

139. Poder de la eco para diagnosticar corionicidad Dos placentas separadas o “Lambda sign” predice “dichorionicity” con sensibilidad de 97% y especificidad de 100% “ T sign” predice “monochorionicity” con sensibilidad de 100% y especificidad de 98%. El exámen microscópico “of the intertwin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity”

140. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? En los embarazos monocoriales existen anastomosis vasculares entre ambos fetos. Ésta es la base fisiopatológica del exceso de la morbimortalidad de los monocoriales.

141. ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un embarazo gemelar? Monocoriales: Complicaciones más frecuentes . Monocoriales: Complicaciones exclusivas .

142. Complicaciones de los embarazos monocoriales Más frecuentes: Prematurez Muerte fetal RCIU Malformaciones

143. Complicaciones de los embarazos monocoriales Exclusivas: Síndrome de feto transfusor-transfundido. Feto acárdico acéfalo o “TRAP”. Embarazo monoamniótico. Siameses.

144. Complicaciones de los embarazos monocoriales Complicaciones similares tienen interpretación, pronóstico y conducta diferentes de acuerdo a corionicidad. Por ej, RCIU y muerte inminente de un feto sólo significa peligro de daño neurológico en el sobreviviente en monocoriales.

145. RECOMENDACIONES Para el ecografista: determinar corionicidad y eventual 2° opinión. Para el obstetra: “ Exigir” diagnóstico de corionicidad. Asesorar y planificar seguimiento de acuerdo a corionicidad.

146. CONCLUSIÓN En la práctica clínica no se debe hablar más de “embarazo gemelar”. Se trata de: Embarazo gemelar monocorial. Embarazo gemelar bicorial.

147. Fin primera parte