El documento describe los diferentes tipos de embarazos múltiples, incluyendo gemelos monocigóticos (idénticos) y dicigóticos (fraternos), así como sus características y factores de riesgo asociados. Explica que los embarazos múltiples conllevan mayores riesgos para la salud materna e infantil, como parto prematuro, retraso en el crecimiento intrauterino y anomalías congénitas. Resalta la importancia del monitoreo ecográfico para detectar posibles complicaciones como discord

1. EMBARAZO GEMELAR DR. HECTOR MALAVERRY LOZANO Cuidados Críticos Obstétricos HNERM – ESSALUD

2. Embarazo múltiple La especie humana e unípara por excelencia por ello todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico.

3. Embarazo múltiple Morbilidad perinatal: más alto que en embarazo único Además existe: ↓ desarrollo físico, mental, parálisis cerebral .

4. UNIVITELINOS O IDENTICOS Son los llamados gemelos. Se forman cuando un óvulo fecundado se divide en dos . BIVITELINOS O FRATERNOS Son los llamados mellizos. Proceden de dos o más óvulos que son fecundados por distintos espermatozoides. Los gemelos univitelinos tienen las mismas características hereditarias y externamente son muy parecidos. Los gemelos bivitelinos pueden ser de distinto sexo y externamente no tienen por qué parecerse.

5. Definicion GEMELOS : Latín: gemelos = mellizos: dícese de cada uno de los individuos producidos en un embarazo múltiple. MONOCIGÓTICOS o idénticos : casual. No patrón genético. DICIGÓTICO o fraternales : Más frecuente; determinantes hereditarios, autosómico recesivo a través de descendientes femeninos de madres de gemelos

6. Frecuencia GEMELOS: 1 / 89 FECUNDACIONES TRILLIZOS: 1 / 89 2 FECUNDACIONES (1 X 8,000) CUADRÚPLETOS: 1 / 89 3 (1 X 704,96) MAS COMÚN: RAZA NEGRA 49 x 1000 INTERMEDIO: RAZA BLANCA 2.3 – 4 x 1000 MENOS COMÚN: ORIENTALES 1.3 x 1000

7. Estudio ecográfico 1500 EMBARAZOS 30 EMBARAZOS MÚLTIPLES (20 % 0 ) 14: PARTOS MÚLTIPLES 7: UNO SE REABSORVIÓ 9: ABORTARON (46%) (23.3 %) (30 %) 13 1 2 5 8 1 Gemelos Trillizo Abortaron Nacieron Inicial A las 24 Un solo Bebé Semanas

9. GESTACIÓN MÚLTIPLE OVULO ÚNICO OVULO DOBLE Un Corion Dos Coriones Dos Coriones Placenta Placenta Placenta Placenta Placenta única fusionada doble fusionada doble 20% 6% 7% 30% 37% 33% 67% MONOCIGÓTICOS DICIGÓTICOS (todos del mismo sexo) (la mitad de sexo diferente) “ Idénticos” “Fraternos” mismo genotipo diferente genotipo

10. Monocigóticos En 20-30%% la división a 72 hrs. de fecundación PLACENTA: dicoriónica diamniótica. En 70-80% la división a 4- 8 días de fecundación PLACENTA: monocoriónica diamniótica. En 1% la división entre 9-12 días de fec. PLACENTA: monocoriónica monoamniótica. 50% de mortalidad después de 32 semanas En 1/70000 nacimientos: la división después del día 13 de fec. resultado: siameses.

13. Patogenesis Edad y paridad Los gemelos dicigóticos son mas comunes en solteras que en casadas de la misma edad.

14. Alta fertilidad ( poliovulación ) Alta producción de g.t. pituitaria Alta frecuencia de coito Incapacidad de un folículo para inhibir a otro La hiponutrición reduce la frecuencia Inducción de la ovulación (septúpletos, octúpletos) fertilización asistida

15. Otros tipos de gemelismo El MOSAICISMO DISPERMICO: Resulta de fertilizar 2 óvulos provenientes del mismo oocito y liberados al mismo tiempo OTRA POSIBILIDAD: Es la fertilización de un mismo óvulo por 2 espermatozaides. TRILLIZOS MONOCIGÍTICOS: Resultan de gemelismo doble o supergemelismo. TRILLIZOS TRICIGOTICOS: de 3 óvulos diferentes. TRILLIZOS POR GEMELISMO: de 2 óvulos y la eliminación de uno de los 4 embriones. CUADRÚPLETOS: Pueden ser monocigóticos, dicigóticos apareados o cuadricigóticos.

16. Embarazo múltiple SUPERFECUNDACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados más o menos al mismo tiempo por semen expulsado en 2 relaciones sexuales diferentes. Estos son casos en los que los fetos tienen caracteres, grupos sanguíneos que corresponden a los 2 cónyuges varones. SUPERFETACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados en ciclos menstruales diferentes. Esto en el ser humano es virtualmente imposible, debido a que el cuerpo lúteo inicial del embarazo tendría que ser suprimido para permitir una segunda ovulación un mes después.

18. GEMELOS UNIDOS O SIAMESES: Resultan de la segmentación incompleta después del día 13 de un solo óvulo fecundado. PIGÓPAGO (UNIÓN SACRAL) TORACÓPAGO (UNIÓN TORÁCICA) CRANEÓPAGO (UNIÓN CRANEAL) ONFALÓPAGO (UNIÓN PARED ABDOMINAL) SI SE POSPONE MÁS LA SEGMENTACIÓN : Puede ocurrir Gemelismo incompleto (dos cabezas, un solo cuerpo). FETO PAPIRACEO: Es un feto momificado que se descubre en el parto de un feto normal 1 en 17 a 20000 embarazos.

19. Diagnóstico y manejo antenatal Crecimiento exagerado del útero Ecografía Parto prematuro Fibronectina fetal. Negativo predice 1/125 no parto 2S HIE 30 a 32 semanas- TNS CLAVE: ultrasonografía períodica, c/4s a partir de 20s Cremiento y peso fetal. LA

20. Diagnóstico y manejo antenatal Discordancia 20 a 25% Percentil < 10 Circunferencia abdominal ( dif: 20 mm) Circunferencia cefálica ( dif. 5%) DBP (dif 5 mm) Nutrición Volemia materna Sangrado pospartum

21. FORMAS DE PRESENTACION (%) V – V 39 V – N 27 N – N 9 V – T 7 N – V 7 N – T 3.6 Otros 7 Anomalías congénitas 10.6 % Manejo

22. Manejo intrapartum Edad gestacional Presentación Experiencia del personal Monitoreo separado Anestesia Atención pediátrica Parto vagimal Versión Cesárea Prolapso de cordón Atonía uterina

23. Complicaciones del embarazo múltiple Morbididad materna : aumenta 3 a 7 veces más Mortalidad perinatal: 14%: 51% neonatal 28% fetal Las principales causas de morbilidad perinatal: Parto pretérmino RCIU Polihidramnios (10%) principalmente monocoriónicos Hipertensión materna Anomalías congénitas (2 veces más) Muerte fetal Crecimiento discordante: 15 –29 %

24. Causas de crecimiento diascordante Masas placentarias diferentes Sindromes genéticos Sindrome de transfusión gemelo-gemelo

25. Masas placentarias diferentes SE DA EN DICORIÓNICOS SE MUESTRA A PARTIR DE 24 SEMANAS ECOGRAFÍA: RCIU: C/A ALTA F/A ALTO SE MANEJA CON NST Y DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN L.A. PARTO: 34 - 36 SEMANAS

26. Síndromes genéticos MÁS FRECUENTES EN MONOCORIÓNICOS SE MUESTRA ENTRE 16 – 20 SEMANAS ALTERACIONES DEL T.NEURAL, CARDÍACAS, CROMOSÓMICAS. ECOGRAFÍA: RCIU SIMÉTRICO C/A NORMAL C/F NORMAL MANEJO: LA PAUTA LO DA LA NATURALEZA DEL DESORDEN GENÉTICO

27. Trnsfusión gemelo-gemelo Se da en monocoriónicos Ecografía: asimétrico Tratamiento: varía en función de discordancia Pauta: da la amnicentesis seriada del receptor Algunos casos cesárea Otros parto vaginal:siempre v-v y discordante supere los 1500 gr. Afecta: 5 – 17% de monocoriónicos Mortalidad muy alta: 60 – 70% Antes de 26 semanas 100% mortalidad A las 28 semanas 80% mortalidad Puede bajar a 40% con amniocentesis seriada

28. Las principales causas de morbilidad materna son: HIE: (3 veces más frecuente) Sepsis RPM Hemorragia pospartum Accidentes placentarios y funiculares Anemia materna CID

29. Muerte fetal de uno de los gemelos Parto prematuro 3 – 4 % de los casos. mayoría: monocoriónicos en sobrevivientes 42% de morbilidad lesiones neurológicas en 20% Antes de 14 semanas: no problema Después de 14 semanas: afecta al otro gemelo Secuela más temida: lesión neurológica. CID: en la madre 25%. Luego de 3 semanas de óbito Luego del óbito: parto del otro en 24 – 48 horas