En 3 oraciones o menos: El documento presenta las guías para el diagnóstico del asma en México. Resume los criterios clínicos, pruebas funcionales como la espirometría y reversibilidad, y marcadores inflamatorios que pueden usarse para establecer un diagnóstico. La guía se enfoca en adaptar las recomendaciones internacionales a la población mexicana considerando factores como la disponibilidad de recursos.

1. GUIASGUIMA/GEMAASMA.
Dr. Iván Omar Peñafiel Quinteros
Residente (R2) de Alergia e Inmunología clínica
Profesor asesor:
Dr. José Antonio Buenfil López
20 de marzo 2019

2. 2014, update 2016
Introducción
• Asma es patología frecuente en México: 8.5 millones (7% población OMS), subdiagnosticada.
• Características propias de la población y facilidades, entorno de México.
• Necesidad de adaptar guías internacionales a la realidad mexicana.
Equipo de trabajo multidisciplinario escogió 3 guías madre para adaptación:
• Sistema de evaluación evidencia GRADE,
• Evaluación de calidad de las guías: AGREE II
• Preguntas clave a partir de guías madre: PICO
• Búsqueda crítica de literatura médica.
• Transculturalización guías: método ADAPTE
• Consenso de contenido: paneles Delphi
2015-16 2015
GUIMA2017
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

3. Incrementan el riesgo
de padecer asma Activan el asma
linfocitos T reguladores
linfocitos T ayudadores
células dendríticas
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Fisiopatología
Asociaciones con
alelos: 50 genes.
Interacción:
• Medio
ambiente,
• Desarrollo de
la respuesta
inmunológica
• Control de la
inflamación
• Reparación
tisular v.aéreas.
Mecanismos
epigenómicos:
Relac.ambiente,
dieta, microbiota
Contaminantes
FENOTIPO
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

4. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Fisiopatología
Factores desencadenantes
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

5. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
Mecanismosfisiopatogénicos
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

6. Larenas D et al. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Fisiopatología
ENDOTIPOS
ILC2: células innatas linfoides tipo 2NFκ-B: factor nuclear kappa B
Transient receptor potential cation channel subfamily A 1
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

7. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

8. Ningún síntoma o signo característico es totalmente específico
El asma es una enfermedad heterogénea y su diagnóstico es susceptible a criterios de decisión subjetivos.
DIAGNÓSTICO
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

9. SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Sospecha de asma en escolares (≥6 años), adolescentes y adultos
• La tos generalmente es paroxística y de predominio nocturno.
• La ausencia de sibilancias no descarta el asma.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

10. SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Detalles de la historia clínica personal o familiar que aumentan/reducen la probabilidad
del asma en pacientes de ≥6 años de edad
Más probable que sea asma si:
• Historia personal de atopia
• Historia familiar de asma o atopia
• Sibilancias generalizadas en la auscultación
• FEV1 o PEF bajos sin otra explicación (en varias mediciones)
• Eosinofilia sin otra explicación
Los síntomas y signos son inespecíficos para el asma.
La historia familiar o personal de alergia aumenta la predisposición o la gravedad del asma.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

11. • Tos como único síntoma.
• Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea.
• Auscultación de tórax normal varias veces en paciente sintomático.
• Alteraciones de la voz.
• Síntomas sólo con catarro común/infecciones respiratorias agudas.
• Historia de fumador de importancia (por ejemplo, >20 paquetes/año).
• Patología cardiaca.
• Disnea acompañada de mareos, vértigo, parestesias: indica causa extrapulmonar.
• Disnea con ejercicio, con estridor inspiratorio.
• FEV1 o PEF normales cuando está sintomático.
SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Detalles de la historia clínica personal o familiar que aumentan/reducen la probabilidad
del asma en pacientes de ≥6 años de edad
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Menos probable que sea asma si:
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

12. • En niños ≤5 años el diagnóstico es más complejo (tos y sibilancia por virus).
• La mayoría de <3 años clasifican como silbantes tempranos transitorios.
• En >3 años con sibilancias persistentes, el índice predictivo de asma ayuda a
predecir quiénes tienen mayor riesgo de padecer asma.
• No hay pruebas de rutina para documentar una limitación del flujo de aire.
• En ellos, el conjunto de ciertos datos clínicos puede aumentar la probabilidad de
que desarrollen asma en un futuro.
• Mismos datos de sospecha/diagnóstico clínica que en adultos (≥2 síntomas).
Sospecha de asma en lactantes y preescolares (≤5 años)
SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

13. Adaptado GINA 2016
Probabilidad de diagnóstico de asma y respuesta favorable a CE inh. en niños ≤5 años
Beneficio de
Corticoides inh.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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14. Datos sugestivos de asma en el niños ≤5 años
Síntomas Tos que puede acompañarse de: (sin infección respiratoria recurrente)
• sibilancias,
• estertores gruesos y/o
• dificultad respiratoria recurrente.
Puede empeorar en la noche, al fin del ejercicio, la risa/llanto, tabaco
Actividad física
disminuida
El niño no corre, no juega, ni ríe con la misma intensidad que otros
niños; se cansa pronto al caminar (pide que lo carguen).
Historia de
alergia
Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica).
Asma en familiares de primer grado (padres o hermanos).
Prueba
terapéutica
Mejoría clínica con el uso durante 2-3 meses del controlador y
empeoramiento cuando se suspende. (CEI dosis baja y SABA PRN)
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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15. Índice predictivo del asma (API)
Guilbert T. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J
Allergy Clin Immunol. 2004;114(6):1282-1287. Cohorte Tucson: seguimient desde el nacimiento
VPP 77 %
VPN 68 %
Especificidad 97 %
INTERPRETAR
SUS
DATOS CON
CAUTELA
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

16. Diagnóstico de asma en ≥6 años: pruebas para obstrucción al flujo de aire y reversibilidad
Espirometría
1. El patrón obstructivo se establece con FEV1/FVC:
• Adulto: ≤ 70 % en < 50 años
≤ 68 % en 50-59 años
≤ 66 % en 60-69 años
≤ 64 % en ≥ 70 años.
• Niños: ≤ 80-85 %.
2. El valor de FEV1 % del valor predicho indica la
gravedad de la obstrucción:
• ≥ 70 % Leve
• 60-69 % Moderada
• 50-59 % Moderadamente grave
• 40-49 % Grave
Si no hay espirometría se puede usar flujometría, así como aparatos personales para medir FEV1
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

17. Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire: pruebas de reversibilidad
Reversibilidad: espirometría pre y posbroncodilatador (post salbutamol):
• Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa:
• Adulto: ≥ 12% y 200 ml
• Niños: ≥ 12%
Ante falta de espirómetro: PEF pre/posbroncodilatador con 20% mejora
Reversibilidad: prueba terapéutica
CE inh. dosis media por 6 semanas o 40 mg de prednisona c/d x 15 días:
• Reversibilidad positiva si FEV1 se incrementa >12 % y 200 mL o PEF >20 %
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
VS TERBUTALINA
> 60 l/min o >20 %
2-8 semanas de CEI 1.500-2.000
µg/día de fluticasona o equivalente
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

18. Variabilidad: flujometría matinal y nocturna por 15 días
Variabilidad = valor más alto – valor más bajo
valor más alto
Variabilidad positiva si >20%
(pero es poco específica para asma
(sensibilidad baja [~25 %]
especificidad media)
Fluctuación de la obstrucción al flujo de aire: mediciones seriadas de PEF
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Variabilidad ≥20% en ≥3 días/semana
en un registro de 2 semanas.
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

19. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
• Para niños ≥ 6 años y adultos
• Sólo en tercer nivel
• Primero se harán pruebas de reto con ejercicio y reto para asma ocupacional
• No debe haber tratamiento con corticoesteroides, ni infección respiratoria alta.
• Son mas útiles si hay:
• síntomas de obstrucción de la vía aérea (tos, sibilancias, etc.)
• pruebas en reposo normales y reversibilidad negativa en la espirometría o
• si hay síntomas sólo luego de ejercicio.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

20. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
Banda sin fin o en cicloergómetro
Clip nasal, ejercicio hasta 80% de FC
Monitoreo SV, saturación, disnea, fatiga: Escala de Borg
Espirometría post-ejercicio:
minutos 1, 5, 10, 15, 20 y 30
Niños 2-5 años Tos, disnea (clínica)
Niños >6 años Caída FEV1 : >12 % valor
Adultos Caída FEV1 : >10 % basal
Gochicoa-Rangel L. Prueba de reto bronquial con ejercicio. Recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir Torax. 2012;71(3):250-263
GEMA:
caída > 20 % del basal
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

21. Pruebas de reto para demostrar hiperreactividad bronquial
• Pruebas directas:
• Metacolina (PC20 <8 mg/mL)
• caída del FEV1 >20% del valor basal.
• Sensibilidad alta, especificidad media.
• Pruebas indirectas (con solución salina hipertónica o manitol), solo adultos.
• FEV1 >15% del valor basal (caída)
• Sensibilidad media (en pacientes no tratados) y especificidad alta.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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22. Marcadores de inflamación eosinofílica:
Eosinofilia sérica y medición de la fracción exhalada de óxido nítrico
Eosinófilos en sangre periférica: >0.4 ×109/L o >3%.
• No es para el diagnóstico de asma
• Es marcador para el riesgo de exacerbaciones.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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23. Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO):
• Marcador indirecto de inflamación eosinofílica (tercer nivel).
• En adultos con asma eosinofílica no tratados: sensibilidad alta,
especificidad media.
• Valor normal adultos: <25 ppb (niños ≥6 años es <30 ppb).
También elevada: rinitis alérgica y bronquitis eosinofílica, etc.
• Interpretación con cautela: no para diagnóstico, mejor para
monitoreo (si↑ FeNO: buena respuesta con CE inhalado)
• Usar solo en caso de : no fumadores, no CE inh, no infección
vías respiratorias actual.
• Considerar si diagnóstico incierto, clínica sugestiva, poca
reversibilidad, pruebas reto negativa.
Marcadores de inflamación eosinofílica:
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
GEMA <50 ppb
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

24. Radiografía de tórax
Sólo necesaria en algunos casos
• Síntomas atípicos
• Síntomas graves
• Datos clínicos sugerentes de Dx
diferencial.
• No usarla como parte del protocolo
diagnóstico inicial para asma.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

25. Diagnóstico de asma: pruebas confirmatorias en niños ≤5 años
• Intentar si coordina exhalación (espirometría, PEF, no espiro en ≤5 años ).
• Para niños de 2 a 5 años es más recomendable la prueba terapéutica
CE inhalado dosis media por 6 semanas.
• Criterio de mejoría: clínica (FEV1 no valorable por técnica).
• Evitar pruebas de reto (excepto con ejercicio).
• No valores de FeNO en esas edades, recomendado no realizarlo.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
FEV1 Postbroncodilatador 8-9-12%
Espiración por 3 segundos.
Reproductibilidad: 100 ml/10% FEV1.
FEV 0,5 en preescolares/oscilometría
forzada de impulsos/FeNO
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

26. Asma alérgica: Dx específico con identificación del alérgeno causante
• Si sospecha de asma alérgica (mediada por IgE):
• Síntomas ante exposición alérgenos (polvo casero, moho, polen, animales)
• Síntomas que desaparecen si cesa la exposición.
• Síntomas periódicos, estacionales.
• Antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas.
Recomendación:
Pruebas in vivo de preferencia: pruebas cutáneas
in vitro (si no se pueden anteriores): IgE específica al alérgeno.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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27. Diagnóstico de asma
Toma de decisiones: de sospecha de asma al
tratamiento
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

28. Diagnóstico diferencial de asma
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

29. Diagnóstico diferencial de asma
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

30. Diagnóstico diferencial de asma
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

31. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

32. Clasificación inicial y seguimiento
• Control de síntomas
• Riesgo futuro
• Gravedad
• Fenotipos del asma
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

33. Clasificación inicial
ACT
Disnea
Sx nocturnos
Rescate
Control
Limitación actividad
Control
Ejercicio
Tos
Noche
Sibilancias
Síntomas diurnos
Sx Nocturnos
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

34. Clasificación inicial
Niños de 9 a 14 años
Padres (niños de 2 a 8 años),
Síntomas en últimas 4 semanas
0 (buen control)
≥ 8 mal control
36 (no control).
Cuestionario del control del asma (CAN) en niños
Pérez-Yarza EG, CAN Invest Group. Development and validation of a questionnaire to assess asthma control in pediatrics. Pediatr Pulmonol. 2009a; 44: 54-63.
GEMA
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

35. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma
• Riesgo de exacerbaciones (Modificables, no modificables)
• Riesgo de una evolución hacia una obstrucción irreversible
• Riesgo de efectos adversos secundarios a los medicamentos utilizados.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

36. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

37. Factores que incrementan el riesgo futuro de asma (no modificables)
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
ketoconazol y otros antimicóticos, macrólidos, cimetidina
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

38. Clasificación inicial basada en la gravedad del asma:
En base a la intensidad de medicación utilizada:
• Intermitente o persistente leve (buen control con paso 1-2)
• Moderada leve (buen control con paso 3)
• Grave (buen control con paso 4-5)
Larenas D et al. GUIMA. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128 GEMA 4.3
GEMAGEMA
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

39. PEF flujo espiratorio máximo
• Espirometría de bolsillo (Fev1)
• Excesiva variabilidad
• Reducción súbita:
Proporciona monitoreo de:
• Respuesta a tratamiento
• Exacerbaciones
• Necesidad cambio step
Seguimiento del paciente:
Se toman en cuenta los siguientes parámetros:
ACT
Control el último mes
20-25: Asma controlada
16-19: Parcialmente controlada
≤ 15: Mal controlada
5 preguntas 7 preguntas
Confiable y sensible: estudios longitudinales
Diario de síntomas
Combina PEF + síntomas.
Orienta a plan de acción
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

40. Seguimiento del paciente:
Espirometría simple
• FEV1/FVC: diagnóstica
• FEV1 tendencia para manejo
de gravedad de la obstrucción.
• FEV1 Bajo:
• ↑riesgo exacerbaciones
FEV1
Niños con asma
sin CEI, riesgo de
crisis de asma
80-99 1.3
79-60 1.8
< 60 % 4.8
Eosinófilos en sangre
• ↑riesgo limitación fija flujo de
aire.
• Marcador de riesgo a futuro.
• Guía británica: sólo en esputo.
FeNO/eosinófilos en esputo
• Sólo en tercer nivel (no uso rutinario)
• FeNO predictor de respuesta a CEI
• Incremento FeNO predice recaída
tras la suspensión del CEI.
• Ajusto de tratamiento según niveles
de FeNO no modifica pronóstico.
• Eosinófilos en esputo: útil para
valoración del control en asmáticos
adultos con asma grave con
múltiples exacerbaciones.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

41. Tratamiento
• Iniciar siempre con manejo no farmacológico
(ejercicio, medidas ambientales alergénicas, no irritantes, alimentación).
1. Control de los síntomas, diurnos y nocturnos.
2. Reducción del riesgo futuro de:
• Exacerbaciones
• Pérdida de la función pulmonar.
• Efectos adversos de la medicación
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

42. Tratamiento
Acciones que mejoran el estado de salud de los pacientes con asma EVIDENCIA
• Evitar tabaquismo activo y pasivo (R)
• Limitar contaminación intradomiciliaria (leña, olores fuertes, bálsamo de tigre) (BP)
• Evitar realizar ejercicio físico al aire libre con mal clima o precontingencia (BP)
• Evitar exposición a animales en caso de alergia a caspa de animal (S)
• Intervenciones multifacéticas: ventilación, humedad, evitar reservorios ácaros (S)
• En asma ocupacional: evitar los alérgenos sensibilizantes (R)
• Vacunación pediátrica normal (R)
• Realizar ejercicios respiratorios (R)
• Realizar ejercicio físico regular (S), natación (R)
• Seguir terapia cognitiva conductual familiar en niños con asma
R: Recomendación
S: Sugerencia
BP: Buena práctica
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

43. Tratamiento
Control del medio ambiente: factores inespecíficos y específicos (alérgenos)
Factores inespecíficos:
• Programas intensivos especializados de intervención para dejar de fumar.
• Reducir exposición a contaminantes intradomiciliarios (aromatizantes/olores fuertes).
• Evitar la exposición al humo de leña.
• Evitar ejercicio al aire libre si hay muy mal clima o alto grado de contaminación.
• Tener cuidado con infecciones virales.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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44. Tratamiento
Control del medio ambiente: factores inespecíficos y específicos (alérgenos)
Factores específicos:
• Si alergia a la caspa de animales: evitar la exposición a la mascota.
• Si alergia a ácaros, las intervenciones multifacéticas
redujeron la gravedad del asma.
• Si asma ocupacional, evitar de ser posible la exposición
a los alérgenos de trabajo/cambiar de lugar de trabajo.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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45. Tratamiento
Inmunizaciones
• Se recomienda esquema de
vacunas completo, no afecta
gravedad de asma
(evidencia 1++).
• Se sugiere vacuna contra la
influenza (colocar cuando asma
esté controlada).
• En asmáticos con dosis altas de
CEI, la respuesta a la
inmunización puede ser
subóptima.
Ejercicio, tratamiento
alternativo
• Recomendados ejercicios
respiratorios.
• Ejercicio físico regular (cuidar
asma por ejercicio), natación.
• Terapia familiar sistémica en
niños.
• No se recomienda: acupuntura,
ionizadores de aire,
homeopatía ni herbolaria
(parcial beneficio con
herbolaria China).
Alimentación
• Reducción de peso
en obesos, sobrepeso.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

46. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Mayores 12 años/adultos
• ≥2 veces por semana
presenta episodios de
síntomas
• ≥2 veces por semana se
administra un
broncodilatador.
• ≥2 veces por mes se
despierta por el asma.
• Ha recibido de un
especialista CE oral para
crisis asmática durante los
últimos 12 meses y tiene
factores de riesgo para
exacerbaciones.
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Vigilar/reforzar técnica
IDM/POLVO
No usar β2 agonistas VO
ni teofilina .
No recomendadas cromonas
PASO 2
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

47. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
GEMA
GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

48. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PASO 3
• CEI a dosis baja + LABA de
mantenimiento y SABA de rescate
.
• CEI a dosis baja + formoterol de
mantenimiento y rescate (abordaje SMART,
single maintenance and reliever treatment).
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Si después de 4 a 6 semanas con
CEI (dosis baja) + LABA, no se
ven los beneficios, intente con otra
opción de tratamiento: suspender
el LABA y primero
incrementar la dosis del CEI, o
seguir con LABA e incrementar la
dosis de CEI.
Hay polimorfismos genéticos con
broncoconstricción paradójica con
LABA !.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

49. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PASO 4
• CEI a dosis media+ LABA,
Si aun así no hay buen
control, agregar tercer
medicamento controlador
(tiotropio en inhalador
(Respimat®) VS
antileucotrieno VO.
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Si adulto con CE oral y
no IDM: sustituir por CEI
dosis media + LABA
Tiotropio en niños 6-18
años: según criterio
especialista.
GEMA
No incluye tiotropio
ni CEI dosis alta
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

50. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
PASO 5
• Por especialista:
• Dosis mayores CE.
• Inmunosupresores
(metotrexate, ciclosporina,
sales de oro) como
ahorradores de CE.
• Broncotermoplastía.
• Biológicos: omalizumab.
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
CEI DOSIS ALTA: POCO
BENEFICIO EXTRA (si IDM,
usar espaciador antes de
comidas).
Evaluar efectos adversos
Dar tratamiento específico
para osteoporosis
(bifosfonatos). GEMA
Tiotropio,Teofilina de liber retardada.
Budesonida dar hasta c/6 hoas
Tx fenotipos:
• Omalizumab SC : asma alérgica
• Mepolizumab/reslizumab/benralizumab
para asma eosinofílica de inicio tardío
• Azitromicina/mes: asma neutrofílica
• Reducción ponderal: asma obesidad
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51. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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52. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
PASO 5
• Por especialista:
• Dosis mayores CE.
• Inmunosupresores
(metotrexate,ciclosporina,
sales de oro) como
ahorradores de CE.
• Broncotermoplastía.
• Biológicos: omalizumab.
GEMA
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53. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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54. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 3
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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55. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 4
Paso 5Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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56. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de 6 a 11 años
PASO 5
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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57. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Niños de ≤5 años
Larenas D Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
PASO 3
≥4 años: SMART
CEI (dosis baja) + LABA
(evaluar en 4-6 semanas)
<4 Años: CEI dosis media
No usar B2 orales.
PASO 4
≥4 años:
CEI (dosis media) + LABA
Vs ALT vs CEI alta
DR. Peñafiel
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58. Dispositivos
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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59. • Inmunoterapia con alérgenos
• Útil cuando se realiza por especialistas y lineamientos internacionales.
• Sólo utilizarse en asma alérgica previas pruebas cutáneas.
• Se recomienda ITSL en menores de 5 años.
• Beneficio modesto para adolescentes y adultos con ITSL.
• Se recomienda ITSC en adolescentes y adultos, con esquemas según consensos.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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60. Medicamentos biológicos: omalizumab y otros
• Eficaz en asma grave en mayores de 6 años.
• Administrar en institución especializada con vigilancia y condiciones para RCP.
• En estudio anticuerpos antifactor de necrosis tumoral-alfa: publicaciones promisorias.
• Mepolizumab en estudio.
Termoplastía bronquial
• Pacientes seleccionados adultos, junto con fármacos mejora morbilidad.
• Resultados perduran hasta por 5 años luego del tratamiento.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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61. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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62. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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63. Reducción del tratamiento conforme el nivel de control
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Disminuir paso si 3 meses controlados
Evaluar comorbilidades
Apego
Aeroalérgenos en ambiente
Factores exacerbaciones.
DR. Peñafiel
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64. Crisis asmática
Evaluación del paciente con crisis asmática
1. Primera evaluación
¿Crisis con riesgo fatal? (crisis grave o paciente con riesgo de asma fatal)
• Sí: iniciar manejo con broncodilatador agresivo + O2 + CE sistémico y derivar UCI
No: determinar gravedad de la crisis, iniciar tratamiento según guía.
2. Al momento del alta del paciente
• Eliminar factores desencadenantes
• Ajustar el nivel del tratamiento de mantenimiento para evitar recaídas
• Dejar plan de automanejo (plan acción).
• Dar cita de seguimiento en 1-4 semanas
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
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65. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
• El asma aún se considera una enfermedad potencialmente fatal.
• Según la base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad-mortalidad en México
(2004-13) 45 a 82 fallecimientos/año por asma (subdiagnosticado)
• Éxito de manejo de crisis relacionado plan de acción (educación), medicación
adecuada y seguimiento regular.
Crisis asmática
DR. Peñafiel
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66. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Medicamentos para el manejo de crisis asmática
Salbutamol y otros adrenérgicos
• Recomendado su uso en pMDI + espaciador, debido al costo-beneficio.
• Nebulizado en crisis graves (desaturación, con oxígeno),no ventaja entre forma
continua/intermitente.
• Si crisis grave: dosis altas + ipratropio, dosis IV solo en UCI.
• No ventaja con uso de adrenalina, poco efectiva ketamina.
• Utilizarlo junto con salbutamol (respimat).
Bromuro de ipratropio
Metilxantinas
• Uso no recomendado.
Sulfato de magnesio intravenoso
• Solo para crisis graves, no inhalado.
DR. Peñafiel
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67. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Medicamentos para el manejo de crisis asmática
Corticoides
De elección en crisis graves IV
Oxígeno
Solo si saturación ≤92%
No se recomienda el uso de heliox
DR. Peñafiel
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68. Factores de riesgo para asma fatal o casi fatal
Asma fatal o casi fatal si sÍntomas de grupo A y el grupo B
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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69. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Síntomas, signos y estudios complementarios en crisis asmática
• Medir saturación con pulso oximetría
• Flujometría desde los 5 años de vida.
• Espirometría y gasometría arterial si necesarios (≥3 años).
DR. Peñafiel
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70. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

71. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Crisis asmática en ≥6 años y adultos: diagnóstico
DR. Peñafiel
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72. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Criterios para internar al paciente según el resultado de la flujometría o espirometría.
DR. Peñafiel
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73. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Indicaciones en ≥6 años y adultos, para ingreso a UCI, ventilación asistida
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

74. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Medicamentos para uso en crisis asmática, niños de ≥6 años y adulto
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

75. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

76. GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018.
Manejo crisis de asma adultos GEMA
DR. Peñafiel
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77. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Vigilancia estrecha de la evolución al iniciar manejo de crisis
DR. Peñafiel
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78. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Crisis asmática en niños de 1-5 años: diagnóstico
Documentar lo siguiente:
• Nivel de agitación y de consciencia.
• Frecuencia cardiaca: taquicardia indica
deterioro, pero bradicardia puede ser un evento
preterminal.
• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea.
• Uso de músculos accesorios.
• Intensidad de las sibilancias
DR. Peñafiel
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79. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Hospitalización: score de 7-9
DR. Peñafiel
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80. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Indicaciones en niños de 1-5 años, para ingreso a PICU y ventilación asistida
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

81. Algoritmo de manejo niños de 1-5 años
Larenas. Rev Alerg Mex. 2017;64
DR. Peñafiel
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82. Medicación para crisis de asma en niños de 1-5 años
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

83. Indicaciones de referencia de asma a especialista
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

84. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Pacientes en situaciones especiales
Asma y embarazo
• 1/3 empeora, 1/3 no cambia, 1/3 mejora.
• En crisis: agonistas β2 nebulizados, CE,
• En casos graves: β2 intravenoso,
aminofilina y bolos de sulfato de magnesio.
• Meta saturación: 94-98% .
DR. Peñafiel
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85. Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Medicación en asma y embarazo
http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

86. Asma en el adulto mayor
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

87. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Frecuencia:
7% asma,
15% en asma grave,
10% en poliposis nasosinusal
9% en rinosinusitis crónica
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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88. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Puntos clínicos para el diagnóstico73 y prueba de reto
• Edad de presentación entre 30 y 40 años; más frecuente en mujeres.
• Una de las primeras manifestaciones de la poliposis rinosinusal es la hiposmia. La
poliposis es agresiva y recurrente.
• Secundaria a la ingesta de cualquier AINE, síntomas luego de minutos a 3 horas: crisis
asmática moderada a grave, rinorrea hialina intensa con obstrucción nasal. Muy pocos
pacientes presentan crisis asmática leve.
• El asma es moderada o grave y necesita tratamiento de mantenimiento en Paso 4 o 5 para
mantener el control.
• Necesidad de esteroides sistémicos para las exacerbaciones de asma.
• Enfermedad progresiva, aun en ausencia de nueva exposición a AINE.
• Eosinofilia >0.5 × 109 células/L.
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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89. Enfermedad respiratoria exacerbada por AINE
Tratamiento
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
DR. Peñafiel
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90. Asma relacionada con el trabajo
Larenas D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex. 2017;64 Supl 1:s11-s128
Pruebas cutáneas o niveles en sangre de inmunoglobulina E (IgE) específica, pruebas de provocación bronquial.
DR. Peñafiel
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91. Asma inducida por ejercicio físico
DR. Peñafiel
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92. Comorbilidades y factores clínicos asociados al asma
• Obesidad
• Trastorno de ansiedad y depresión
• Alergia a alimentos
• Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasosinusal
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Síndrome de sobreposición asma-EPOC
DR. Peñafiel
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93. Prevención del asma
• Control del medio ambiente
• La inmunización pediátrica no interfiere con el desarrollo de la alergia
• Ambiente rural versus urbano
• Reducir exposición al humo de cigarro
• Alimentación especial y dieta
• Medicamentos que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar asma
DR. Peñafiel
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94. ADHESIÓN TERAPÉUTICA
• La adhesión al tratamiento en el asma es de 50%.
• Tipos o patrones de incumplimiento:
• Errático, olvida tomar la medicación.
• Deliberado, activamente no toma la medicación.
• Involuntario, desconoce su propia enfermedad y/o su tratamiento.
• Se recomienda medir la adhesión de la forma más objetiva posible mediante:
cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green, MARS-A)
• Registros de retirada de la mediación en farmacia
• El programa de educación del paciente debe incluir la determinación de la
adhesión y plantear estrategias para mejorarla. GEMA 4.3. Madrid: Luzán 5; 2018:65‐91.
DR. Peñafiel
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95. Conclusiones
• Es importante el manejo integral del asma desde su diagnóstico, seguimiento y
tratamiento farmacológico con un monitoreo y educación continuas.
• Al haber diferencias culturales que hacen que guías internacionales o tengan el
impacto igual que una guías nacional, el seguimiento de una guía Mexicana con la
debida transculturización que permite un mejor apego a sus lineamientos y una
mejoría global en su impacto.
• Se deberá dar seguimiento a los pacientes con asma de la manera integral y con los
lineamientos aconsejados por la guía mexicana de asma, tomando en cuenta
situaciones especiales donde las otras guías antes citadas podrán aportar para el
tratamiento de casos particulares y graves en pacientes con asma.
DR. Peñafiel
CRAIC Mty

96. GRACIAS
DR. Peñafiel
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