Repàs a l'etiologia, la clínica, les exploracions complementàries i el tractament de les pneumònies adquirides a la comunitat a l'edat pediàtrica.

1. Protocolo de tratamiento
de las Neumonías
Adquiridas en la
Comunidad en Pediatría
gencat.cat/ics
Lídia Sanz Borrell
María Chiné Segura
Enero 2018

2. Etiologia
GRUPOS DE
EDAD
FRECUENTES MENOS FRECUENTES
0 a 1 mes
Streptococcus agalactie
E. coli
Otras enterobacterias. Virus. Listeria
monocytogenes .
Enterococcus sp. Staphylococcus aureus.
Ureaplasma urealyticum. Cándida.
De 1 a 3
meses
Virus respiratorios(1)
Streptococcus pneumoniae
S. aureus. S. agalactie. Haemophilus
influenzae tipo b. Bordetella
pertussis. Chlamydia trachomatis.
Enterobacterias.
gencat.cat/ics 2
Enterobacterias.
De 4 meses a
4 años
Virus respiratorios
Streptococcus pneumoniae(2)
Mycoplasma pneumoniae. Chlamydophila
pneumoniae. Streptococcus pyogenes. S.
aureus. Haemophilus influenzae tipo b(3)
Mycobacterium tuberculosis
5 o más años
Mycoplasma pneumoniae(4)
Streptococcus pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios. Streptococcus
pyogenes. Mycobacterium tuberculosis

3. VIRUS RESPIRATORIOS
Más frecuentes: VRS (virus respiratorio sincitial), influenza,
parainfluenza, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus, bocavirus,
coronavirus.
Etiologia
gencat.cat/ics 3
Representan 30-67% de los casos de la NAC en la infancia.
Mayor frecuencia en los niños de edad <2 años. La prevalencia de la
neumonía viral disminuye con la edad.

4. Etiologia
S. pneumoniae
Causa bacteriana más común de la neumonía en la infancia.
Causa alrededor de un tercio de las neumonías en niños <2 años
radiológicamente confirmadas.
El uso de la vacuna antineumocócica conjugada en el calendario
gencat.cat/ics 4
El uso de la vacuna antineumocócica conjugada en el calendario
vacunal infantil ha disminuido la carga global de la enfermedad
neumocócica invasora, aunque se ha constatado la emergencia de cepas
de neumococos no vacunales.

5. Etiologia
Haemophilus influenzae tipo b
Causa excepcional en niños que han recibido al menos 3 dosis de
vacuna conjugada frente a Hib.
gencat.cat/ics 5

6. Etiologia
Mycoplasma pneumoniae:
Causa más frecuente de neumonía atípica.
Junto al neumococo es el agente más común en escolares y
adolescentes.
Estudios recientes demuestran que no es tan inusual hallar Mycoplasma
gencat.cat/ics 6
Estudios recientes demuestran que no es tan inusual hallar Mycoplasma
pneumoniae en niños de 1 a 5 años, llegando a una incidencia del 22% de
las NAC en niños de 1 a 3 años(d).
Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Chlamydia
pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causative agents of
community-acquired pneumonia in hospitalised children and
adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:742e5.

7. CORRELACIÓN ETIOLOGÍA-CLÍNICA-RADIOLOGÍA-LABORATORIO
NAC típica
(S.pneumoniae. Menos frec: H
influenzae, S. aureus, S.
pyogenes)
NAC atípica viral
(VRS, influenza,
parainfl,
adenovirus...)
NAC atípica
bacteriana
(Mycoplasma,
Chlamydophila)
Edad habitual Cualquier edad < 3-4 años > 4-5 años
Inicio Brusco Insidioso Insidioso
Fiebre > 39 ºC <39 ºC <39 ºC
Estado general Afectado Conservado Conservado
Antecedentes
familiares
No Simultáneos Distantes
CORRELACIÓN ETIOLOGÍA-CLÍNICA-RADIOLOGÍA-LABORATORIO
gencat.cat/ics 7
familiares
No Simultáneos Distantes
Tos Productiva Productiva+/- Irritativa
Síntomas asociados Raros (herpes labial) Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias
Auscultación
Hipoventilación y
crepitantes localizados
Crepitantes y
sibilancias
bilaterales
Crepitantes y/o
sibilancias
uni o bilaterales
Radiografía de tórax
Condensación (con o sin
derrame)
Infiltrado intersticial,
hiperinsuflación,
atelectasia
Variable, predomina
el infiltrado intersticial
Hemograma Leucocitosis con neutrofilia Variable Suele ser normal
PCR (mg/l) >80-100 <80 <80
PCT (ng/ml) >1-2 <2 <2

8. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN HOSPITALARIA
RADIOLOGIA No necesario en la mayoría de casos
(5 , 6)
Radiografía de tórax
LABORATORIO No necesario en la mayoría de
casos(7,8,9)
Hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina
Pruebas microbiológicas
(Pruebas de detección rápida de antígenos virus
gencat.cat/ics 8
(Pruebas de detección rápida de antígenos virus
respiratorios. PCR para virus respiratorios,
Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella y Legionella.
Inmunofluorescencia. Enzimoinmunoanálisis.
Serologias. Cultivos)

9. No es necesario efectuar una radiografía de tórax de forma rutinaria a los
niños con síntomas y signos que sugieran una neumonía y que no están
ingresados en el hospital. Muchos estudios han demostrado que no mejora
los resultados clínicos ni cambia significativamente el tratamiento.(e)
RADIOLOGÍA
gencat.cat/ics 9
La radiografía de tórax está indicada en caso de:
•Dudas diagnósticas
•Neumonías que requieren ingreso hospitalario
•Afectación importante del estado general
•Sospecha de derrame pleural o mala evolución
•Neumonías recurrentes

10. No hay ninguna indicación de pruebas de laboratorio en un niño previamente sano con
sospecha de NAC sin presentación grave y que evoluciona correctamente, puesto que no mejora
los resultados clínicos ni cambia el tratamiento(f)
Las pruebas microbiológicas en la NAC a menudo no detectan un patógeno y se ha demostrado
que no cambian la actuación clínica en la NAC no complicada(f)
La inclusión de las pruebas rápidas para la detección de virus (VRS y gripe) puede modificar en
un futuro los protocolos de actuación. El diagnóstico precoz de las infecciones por virus tiene las
LABORATORIO
gencat.cat/ics 10
un futuro los protocolos de actuación. El diagnóstico precoz de las infecciones por virus tiene las
siguientes ventajas:
1.Facilita la implantación de medidas para limitar la transmisión viral.
2.Ayuda a la prescripción racional de los fármacos antivirales en casos individuales.
3.Disminuye la prescripción empírica de antibióticos y la realización de pruebas
complementarias.
4.Disminuye el tiempo de estancia media en los servicios de urgencia y hospitalizaciones
innecesarias.

11. CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS RADIOLÓGICOS
(en caso de disponer de radiografía)
NAC con signos de gravedad
•Temperatura > 39 ºC (no como signo aislado)
•FR > 70 rpm
•Disnea severa
•Aleteo nasal
•Cianosis
•Quejido
•Signos de deshidratación
•Taquicardia
•Tiempo de recapilarización ≥ 2 s
•Saturación <94%
Afectación multifocal en NAC de características típicas
Absceso pulmonar
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA
gencat.cat/ics 11
•Saturación <94%
Ausencia ruidos respiratorios con matidez a la percusión:
posibilidad de derrame.
Llanto y respuesta a la estimulación del cuidador
anormales.
Edad < 6 meses.
Empeoramiento y falta de respuesta al tratamiento
empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 h del inicio.
Incapacidad de los cuidadores para controlar la
enfermedad.
Enfermedades crónicas graves (enfermedad cardíaca
congénita grave, enfermedades respiratorias crónicas como
la fibrosis quística o bronquiectasia, déficit inmunológico).
Imposibilidad para la administración de antibioterapia
oral (vómitos persistentes)
Absceso pulmonar
Neumatoceles
Afectación pleural significativa
Patrón intersticial grave
Imágenes radiológicas sospechosas de un
microorganismo no habitual

12. Indicación tratamiento
Ante la sospecha clínica de NAC
Excepto: Menores de 2 años con sintomatología leve y correctamente
vacunados para H. influenzae tipo b y S. pneumoniae (alta probablilidad de
etiología vírica).
gencat.cat/ics 12
Bradley JS1, Byington CL, Shah SS et al. The management of community-
acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical
practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.
doi: 10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.

13. RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS
Tasas de resistencias antibióticas en nuestro medio (g)
A betalactámicos • S. pneumoniae: 0.9%
• H. influenzae tipo b: 15.7% (producción de betalactamasas)
• S. pyogenes: 0%
A macrólidos • S. pneumoniae: 15-20%
• S. pyogenes: 35%
gencat.cat/ics 13
Pérez-Trallero E, Martin-Herrero JE, Mazón A et al. Antimicrobial Resistance among Respiratory
Pathogens in Spain: Latest Data and Changes over 11 Years (1996-1997 to 2006-2007).
Antimicrobial agents and chemotherapy, July 2010, p. 2953–2959
• S. pyogenes: 35%
• Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae son sensibles

14. TRATAMIENTO EMPÍRICO
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC BACTERIANA NO COMPLICADA
Tratamiento de elección Alternativas
NAC típica Amoxicilina(10) a 80 mg/kg/día(11.b) en
2-3 dosis(13) durante 5 días(14) vía
oral(15) si evolución clínica correcta
(dosis máxima 6 g/día)
Si necesidad de ampliar espectro:
• Amoxicilina-clavulánico(11)
• Cefuroxima-axetilo(11)
Si alergia a amoxicilina, con
tolerancia a cefalosporinas:
• Cefuroxima-axetilo(18)
gencat.cat/ics 14
• Cefuroxima-axetilo(18)
Si alergia a betalactámicos:
• Macrólidos(19)
• Levofloxacino(20)
NAC
atípica(16)
Azitromicina(17) oral a 10 mg/kg/día
en 1 dosis durante 3 días (Dosis
máxima 500mg/día)
Claritromicina, eritromicina

15. Tratamiento NAC bacteriana típica
Amoxicilina oral a dosis altas (80-90 mg/kg/día) 5 días
Dosis 80 mg/kg/día: alta capacidad bactericida.
Pautas de administración cada 12 horas son farmacocinéticamente
satisfactorias y aumentan cumplimiento terapéutico.
Asociación con clavulánico en no vacunados Hib, fracaso terapéutico con
gencat.cat/ics 15
Asociación con clavulánico en no vacunados Hib, fracaso terapéutico con
amoxicilina y/o necesidad de ampliar espectro.
En caso de buena respuesta a las 48-72 horas, mejor optar por pautas
cortas de 5 días.
Si sintomatología severa: v.o. tan efectiva como parenteral.
•Bradley JS1 et al. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.
•Fonseca W et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47:997e1001.
•World Health Organisation. Revised WHO classification and treatment of
childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries. 2014.
•Atkinson M et al. Thorax. 2007 Dec; 62(12): 1102–1106

16. El tratamiento con amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas estaría justificado en caso
de necesidad de ampliar espectro:
•Pacientes no vacunados frente al H. influenzae tipo b
• En caso de fracaso terapéutico a amoxicilina
•Paciente con patología de base que requiere ampliar espectro
Las cepas de S.pneumoniae con resistencia intermedia y alta a penicilina también lo
Alternativas terapéuticas
gencat.cat/ics 16
son a cefalosporinas.
Tener en cuenta que un 15-20% de los neumococos son resistentes a macrólidos.
Levofloxacino sería una alternativa en caso de alergia a betalactámicos y falta de
respuesta a macrólidos: Niños > 5 años a 10 mg/kg/dosis cada 24 h (dosis máxima 500
mg/día).

17. Tratamiento NAC bacteriana atípica
Azitromicina oral a 10 mg/kg/día en 1 dosis durante 3 días
Tratar con macrólidos si confirmación etiológica M. pneumoniae o
C. pneumoniae o sintomatología compatible con NAC bacteriana
atípica, especialmente en >5 años
gencat.cat/ics 17
Azitromicina: Buena tolerancia GI y buena posología
Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. BTS
Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in
Children: Update 2011;66(Suppl 2): ii1-23.

18. Seguimiento
La evolución habitual de la neumonía es que el paciente quede afebril a las 48-72h
de haber iniciado el tratamiento (90% de los casos).
Seguimiento al 2º o 3r día de evolución:
Si no hay mejoría:
o Valorar la necesidad de introducir un nuevo antibiótico (cubrir bacterias
atípicas si inicialmente se había cubierto neumococo, o a la inversa).
gencat.cat/ics 18
atípicas si inicialmente se había cubierto neumococo, o a la inversa).
o Podría tratarse de una resistencia bacteriana que obligaría a ampliar el
espectro antibiótico.
Si hay empeoramiento:
o Realizar exploraciones complementarias de forma urgente (Rx tórax,
hemograma, PCR, procalcitonina, estudios microbiológicos...): derivar el
paciente a nivel hospitalario.

19. •Martín AA, Moreno-Pérez D, Miguélez SA, Gianzo JA, García ML, Murua JK, León MI, Almagro CM, Santaella IO, Pérez GP. Etiología y diagnóstico de la neumonía
adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18. Documento de consenso de la Sociedad Española de
Neumología Pediátrica y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica que revisa mediante la medicina basada en la evidencia la etiología y el diagnóstico de la
NAC.
•Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update
2011;66(Suppl 2): ii1-23. Eexcelente update sobre el manejo de la NAC, de lectura obligada, que aporta destacadas novedades con una rigurosa metodología de la
medicina basada en la evidencia.
•Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what’s old? What’s new? Acta Paediatrica. 2010;99:2---08. Artículo breve y conciso que
resume las últimas evidencias en el manejo de la NAC.
•Baer G, Engelcke G, Abele-Horn M, et al. Role of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as causative agents of community-acquired pneumonia in
hospitalised children and adolescents. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:742e5. Artículo que aporta como nueva evidencia el papel de M. pneumoniae y C.
pneumoniae en la etiología de la neumonía en los menores de 5 años.
•Suren P, Try K, Eriksson J, et al. Radiographic follow-up of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr 2008;97:46e50.
Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children.
Acta Paediatr.2008; 97: 943-947.
Bibliografía
gencat.cat/ics 19
Acta Paediatr.2008; 97: 943-947.
•Pérez-Trallero E, Martin-Herrero JE, Mazón A et al. Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens in Spain: Latest Data and Changes over 11 Years (1996-
1997 to 2006-2007). Antimicrobial agents and chemotherapy, July 2010, p. 2953–2959.
•Bradley JS1, Byington CL, Shah SS et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice
guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
•Fonseca W, Hoppu K, Rey LC, et al. Comparing pharmacokinetics of amoxicillin given twice or three times per day to children older than 3 months with pneumonia.
Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47:997e1001. Se destaca la importancia de este artículo en que se evidencia la seguridad farmacocinética de la administración
de la amoxicilina dos veces al día.
•World Health Organisation. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities: Evidence summaries. 2014. Artículo de lectura
obligada que resume de forma muy pedagógica todas las recomendaciones de la OMS en relación a la clasificación y el tratamiento de la NAC. Es una marcada
apuesta por el uso de la amoxicilina oral en pautas más cortas que las referidas en muchos otros consensos publicados
•Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. A multicentre randomised controlled equivalence trial comparing oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for
community acquired pneumonia in children (PIVOT Trial): a multicentre pragmatic randomized controlled equivalence trial. Thorax. 2007 Dec; 62(12): 1102–
1106

20. gencat.cat/ics
gencat.cat/ics