Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general, aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.

1. Pilar Moya Pérez, R2 CS Almozara
Laura Pastor Pou, R2 CS San José Norte
HEMATURIA

2. 1
ÍNDICE
1. Definición
2. Generalidades
3. Tipos de hematuria
4. Causas de hematuria
5. Falsas hematurias
6. Diagnóstico:
a. Anamnesis
b. Exploración física
c. Exploraciones complementarias
7. Cuando derivar
8. Tratamiento
9. Urgencias: plan de actuación:
a. Llegada del paciente a urgencias
b. Criterios de ingreso
c. Criterios de alta
d. Factores de Riesgo de malignidad
10. Seguimiento y recomendaciones para el paciente
11. Bibliografía

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1. Definición
Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. Existe discrepancia sobre
el número de hematíes a partir de los cuales consideramos la existencia de hematuria,
pero la mayoría de los autores la describen como la presencia de más de tres glóbulos
rojos por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario.
La presencia de sangre en la orina puede hacer que ésta adopte una tonalidad
sanguinolenta (hematuria grosera), que la orina sea de color rojo (hematuria
macroscópica), o de color normal (hematuria microscópica). La sangre procedente de
la menstruación, el ejercicio previo intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnósticos
erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos
determinaciones del sedimento urinario; las muestras corresponderán a la mitad de la
micción.
2. Generalidades
La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general,
aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su detección debe llevar a descartar la
existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.
Los pacientes con un episodio de hematuria macroscópica habitualmente se “asustan”
por la presencia de sangre en la orina lo que los lleva a la consulta urgente. De hecho,
la hematuria representa más del 30 % de las urgencias urológicas en nuestro medio. El
médico debe tranquilizar al paciente, pero en ningún caso e independientemente de la
magnitud de la hematuria debe ser ignorada.
La importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la
motiva, exceptuando los casos en los que la hemorragia sea tan abundante que ponga
en riesgo la vida del paciente.
En la población mayor de 50 años, el 35% de las hematurias es de causa tumoral. El
signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22%
en hombres mayores de 60 años (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para la

4. 3
población de entre 40 y 59 años, el VPP para cáncer es del 4% en hombres y del 6% en
mujeres.
3. Tipos de hematuria
Según el momento de aparición:
• Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se
aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático.
• Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un goteo
sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen cercano al
cuello vesical.
• Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina
total; puede proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga.
Según la cantidad de hematíes por campo:
• Microscópica: la emisión de hematíes por campo es inferior a 100 y la orina no
cambia de color.
• Macroscópica: a partir de 100 hematíes por campo, la sangre se hace visible en
la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo.
Según la duración:
• Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o
traumatismos. El diagnóstico es por exclusión. Se produce con más frecuencia
entre los 15-40 años y disminuye a partir de los 50 años. En los pacientes
menores de 50 años una segunda tira reactiva negativa en orina supone una
hematuria transitoria y es suficiente para excluir causas graves, salvo que el
paciente presente factores de riesgo de cálculos renales o cáncer de vejiga.
• Permanente: las restantes.

5. 4
4. Causas de hematuria
Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de identificar la causa.
La presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del
sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hematíes oscila
entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%. La presencia de
hemoglobina libre, soluciones antisépticas y mioglobina pueden dar lugar a falsos
positivos.
Las causas más frecuentes de hematuria aislada son los cálculos, las neoplasias, la
tuberculosis, los traumatismos y la prostatitis. En los niños y adultos jóvenes la
uricosuria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria.
HEMATURA DE CAUSA UROLÓGICA HEMATURIA DE CAUSA NO UROLÓGICA
Infecciones urinarias Enfermedades hematológicas
Litiasis urinaria Causas metabólicas:
• Hipercalciuria
• Hiperuricosuria
Tumores:
• De parénquima renal
• Uroteliales
• Prostáticos
• Uretrales
Hematuria glomerular (poco frecuente):
• Nefropatía IgA
• Síndrome de Alport
• Glomerulonefritis
• Enfermedad de Goodpasteure
Otros:
• Traumatismos
• Tuberculosis
• Postcirugía/postlitotricia
• Cuerpos extraños
Enfermedades sistémicas:
• Lupus eritematoso sistémico
• Vasculitis
• Síndrome hemolítico urémico
• Enfermedades infecciosas

6. 5
• Infarto renal sistémicas (hepatitis, endocarditis)
FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR HEMATURIA
• Antibióticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas, anfotericina
• Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona, colchicina
• Inmunosupresores: ciclofosfamida
• Fármacos del SNC: clorpromazina, fenobarbital
• Otros: alopurinol, clorotiacida, tetracloruro de carbono
PISTAS DE LA HISTORIA CLÍNICA PARA FILIAR EL ORIGEN DE LA HEMATURIA
 Piuria + Disuria  Infección orina
 Antecedente reciente de infección respiratoria  Pensar en posible
Nefropatía de inmunoglobulina IgA o glomerulonefritis postinfecciosa.
 Dolor unilateral irradiado a pelvis  Obstrucción por litiasis o coágulo.
 Síntomas prostáticos  hematuria por hipertrofia prostática.
 Historia de traumatismo o ejercicio vigoroso reciente.
 Exceso de anticoagulación, aunque siempre hay que investigar una
causa subyacente.
 Menstruación  descartar contaminación de la muestra
 Fármacos.
 Anemia de células falciformes.
 Viaje a zonas endémicas (Schistosoma o tuberculosis)
 Piuria estéril + hematuria  aparece en tuberculosis renal, nefropatía
por analgésicos y otras enfermedades intersticiales.

7. 6
5. Falsas hematurias
El lugar de procedencia de la sangre puede ser cualquier estructura del aparato
urinario (riñón, uréter, vejiga y próstata) y hay que distinguirla del sangrado que
aparece a través del meato uretral sin estar relacionado con la micción, denominado
uretrorragia y cuyo origen estaría localizado en algún punto por debajo del esfínter
externo de la uretra. También se debe diferenciar del sangrado vaginal en la mujer,
metrorragia.
CAUSAS DE FALSA HEMATURIA
 Hemorragia vaginal
 Ficticia: síndrome Munchausen y ADVP
 Alimentos: setas, remolacha, moras
 Fármacos:
o Antibióticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas, nitrofurantoína
o Antiparkinsonianos: metildopa
o Anticonvulsivos: fenitoína
o Laxantes: fenolftaleína
o Relajantes musculares: metocarbamol
 Pigmentos endógenos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina, porfirinas y
uratos
6. Diagnóstico
1. ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Se preguntará sobre antecedentes de poliquistosis renal, síndrome de Alport,
hematuria familiar, litiasis, anemias hemolíticas y porfirias.
Antecedentes personales
Lo primero a preguntar son los antecedentes médicos del paciente ya que siempre hay
que tenerlos en cuenta a la hora de orientar un diagnóstico:
• Fibrilación auricular (embolismo)

8. 7
• Enfermedades sistémicas como lupus o vasculitis
• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Sordera neurosensorial (síndrome de Alport)
Es importante también indagar sobre si ha sufrido un traumatismo o ejercicio físico
intenso previamente al inicio del dolor (hematuria postesfuerzo).
La infección de las vías aéreas nos hace tener en cuenta la nefropatía por IgA o post-
estreptocócica.
Hay que preguntar por la presencia de dolor. En caso de episodios de dolor lumbar
unilateral podrían orientar a litiasis, embolismo, hidronefrosis o trombosis venosa
aguda. Si los dolores son articulares y presenta púrpura el diagnóstico iría orientado
hacia una enfermedad sistémica. La disuria hace pensar en prostatitis e infección
urinaria.
Por otro lado, la hematuria macroscópica indolora nos tiene que orientar hacia la
posibilidad de cáncer bien sea renal, urotelial o prostático.
Por supuesto no debemos de olvidarnos de la posibilidad de que se trate de una orina
roja sin ser hematuria, por ejemplo, secundaria a alimentos o sustancias con las que
esté en contacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc).
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Siempre irá encaminada a identificar los signos y su probable asociación a la causa de
hematuria.
• Tensión arterial
• Temperatura
• Puño-percusión renal
• Tacto rectal en el hombre
• Examen pélvico en la mujer
• Palpación abdominal para descartar masas abdominales, presencia de globo
vesical y quistes renales
• La auscultación cardíaca puede ser patológica en caso de embolismo

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• Inspección de genitales externos para identificar cuerpos extraños, condilomas
• Lesiones cutáneas en forma de eritema malar, alas de mariposa o vespertilio (en
el lupus la presencia de nefropatía va unida a un mal pronóstico).
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La anamnesis y la exploración física son de gran importancia para tratar de llegar al
diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces se necesitan pruebas
complementarias:
Iniciales:
• Orina elemental: la hematuria detectada por tira reactiva en orina debe
confirmarse por análisis microscópico.
• Sedimento de orina: el examen microscópico del sedimento urinario puede, por
sí solo, sugerir el origen de la hematuria. La presencia de hematíes y leucocitos
hace necesario un cultivo de orina.
• Cultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria estériles requiere descartar
tuberculosis.
• Analítica básica: se pueden incluir anticuerpos antinucleares y títulos de
antiestreptolisina en función de la sospecha clínica.
• Proteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar la proteinuria en leve (<1
g/24 h), moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrótica ( 3,5 g/24 h).
• Radiología simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos radiopacos y
aporta información sobre la forma y el contorno de los riñones.
• Ecografía: es una prueba no invasiva y útil para descartar masas renales,
poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales, asociada a Doppler detecta patología
vascular, malformaciones renales, hidronefrosis, etc.
Posteriores:
• Citología de orina: tiene una especificidad del 95 al 99% y una sensibilidad del
66-79%, es insensible para la detección de células de cáncer renal.

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• Estudios seroinmunológicos: ayudan a descartar causa sistémica en la hematuria
glomerular.
• Cistoscopia: permite la visualización directa y la toma de muestra para biopsia en
el cáncer de vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con
cistoscopia, informa del carácter unilateral o bilateral de la lesión.
• Urografía intravenosa: es el método de elección para el diagnóstico de tumores
de urotelio localizados en la pelvis renal y el uréter.
• Arteriografía renal: es útil en el diagnóstico de angiomas, malformaciones
vasculares y embolia de la arteria renal.
• Tomografía computarizada: identifica los contornos de la lesión y la extensión de
la lesión.
• Biopsia renal: no está indicada en la hematuria aislada y la indicación no es
absoluta en la de causa glomerular.
7. Cuándo derivar
Se debe derivar a urología con prioridad normal en caso de no disponer de medios
para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado clínico
del paciente.
Se derivará con prioridad preferente a nefrología cuando el origen de la hematuria sea
glomerular o se acompañe de insuficiencia renal grave. En caso de sospecha de causa
tumoral se derivará a urología también de forma preferente.
La derivación urgente será en caso de obstrucción por coágulos, alteraciones
hemodinámicas y traumatismos que cursan con hematuria.

11. 10
8. Tratamiento desde atención primaria
El tratamiento de la hematuria depende de la causa, la intensidad de la hematuria, la
presencia de obstrucción por coágulos y las complicaciones.
Desde atención primaria trataremos las infecciones con antibioterapia, en el cólico
nefrítico se aplicará analgesia, se tratará con alopurinol la uricosuria y con tiazidas la
calciuria.
En macrohematurias con coágulos se procederá a sondaje vesical y lavado con suero
frío.
En hematurias graves hay que mantener las constantes vitales. Si no hay compromiso
vital ni alteraciones hemodinámicas, se realizará sondaje vesical y se puede proceder al
lavado vesical con suero fisiológico.
Si no cursa con anemia, dificultad a la micción y es moderada, indicaremos ingesta de
líquidos y se iniciará el estudio para determinar la localización y la causa.

12. 11
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

13. 12
ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS

14. 13
9. Urgencias: plan de actuación
A. Llegada del paciente a urgencias
Dependerá de la intensidad de la hematuria y de la repercusión clínica. A su llegada,
debemos realizar:
1. Anamnesis: destacando el tiempo de evolución, los antecedentes traumáticos si
existen, los síntomas acompañantes, la toma de fármacos y la presencia o no de
coágulos en la orina y/o tenesmo vesical y/o imposibilidad para orinar.
2. Exploración: repercusión de la hematuria en el estado general. Teniendo en cuenta
la palidez, taquicardia. Y siempre realizando una palpación abdominal con
determinación de si existe o no globo vesical.
3. Registro de constantes vitales: Tensión arterial, Frecuencia cardíaca, y Temperatura
4. Recogida de una muestra de orina para realización de tira reactiva y/o sedimento si
es posible.
5. Pruebas complementarias:
 Analítica de orina para confirmar la hematuria
 Analítica de sangre con determinación de hemograma, pruebas de coagulación
y función renal básica.
 Sedimento con urocultivo.
 Examen de parásitos si hay datos epidemiológicos de esquistosomiasis.
 Radiografía de abdomen: la realización permitirá valorar presencia de globo
vesical, siluetas renales, litiasis, etc. Aunque no debe realizarse de forma
sistemática, y únicamente si se sospecha de enfermedad litiásica.
 Ecografía de aparato urinario: en urgencias no suele realizarse de entrada,
salvo sospecha de uropatía obstructiva supravesical y/o mal control de la
hematuria. Imprescindible en el estudio rutinario para descartar
neoformaciones vesicales o renales, litiasis y valoración del tamaño prostático.

15. 14
 Tomografía axial computarizada (TAC) de urgencia: indicada ante la presencia
de hematuria postraumática, hematuria en paciente con antecedentes de
poliquistosis hepatorrenal o angiomiolipomas renales de gran tamaño.
Ante todo paciente con hematuria macroscópica no complicada, en el que se excluya
origen infeccioso o nefrológico, es necesario completar el estudio de forma
ambulatoria. La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es la URO-TAC con fase de
eliminación asociada o no a cistoscopia, según la edad del paciente y los factores de
riesgo.
Otras pruebas complementarias:
 Cistoscopia: indicada por el urólogo si las pruebas de imagen resultan no
concluyentes o negativas. Permite valorar la uretra anterior-posterior y la
vejiga.
 Citología urinaria: carece de utilidad si existe hematuria franca. Alta
sensibilidad (98%) en el diagnóstico del cáncer vesical in situ y de alto grado.
Si se sospecha que la hematuria es de origen glomerular, tendremos que avisar a
Nefrología. Si es de origen urológico, deberemos:
1. Estabilización hemodinámica. Transfusión de hemoderivados si Hb
<8g/dl, o revertir anticoagulación.
2. Hematuria leve- moderada, monosintomática, sin grandes coágulos y
sin repercusión hemodinámica:
 Abundantes líquidos, evitando el sondaje vesical.
 Reposo relativo
 Antibióticos si existe sospecha clara de infección (fiebre,
bacteriuria, leucocitosis…)
3. Hematuria abundante, con o sin coágulos:
 Sondaje vesical (sonda de 3 luces). Si ya era portador, es
necesario cambiarla.

16. 15
 Lavados manuales para extraer coágulos.
 Lavado continuo vesical con suero fisiológico una vez eliminados
los coágulos.
El paciente permanecerá en sala de observación aproximadamente 12 horas con
sueroterapia intensiva e ingesta hídrica forzada, si su situación cardiopulmonar lo
permite.
Podemos encontrarnos ante DOS situaciones:
1. Paciente que no requiera sondaje urinario por no presentar dificultad en la micción.
2. Paciente que precise sondaje vesical por hematuria franca con presencia de
coágulos y riesgo de retención urinaria. En este último caso se deben seguir los
siguientes pasos:
Lavado manual inicial (enfermería):
 Se realiza sólo si el paciente no orina, hay globo o hematuria franca
 Sonda Tiemman de calibre 18 Ch
 Primero se aspirará sin suero y después se bombean pequeñas cantidades (30-
40 mL) enérgicamente aspirando con suavidad.
 Conforme se evacuan los coágulos se bombearán cantidades mayores
movilizando y girando la sonda.
 Cuando se recoge el suero con tonalidad de “lavar carne” y sin coágulos, se
debe finalizar el lavado continuo.
Lavado contínuo posterior si precisa (enfermería):
 Requiere de una sonda Dufour, sonda de 3 vías de calibre 18-20 Ch muy
lubricada (utilizar lubricante urológico con tetracaina).
 Introducirla hasta el fondo y llenar con 15 mL de agua destilada el globo.
 Instaurar el lavado muy rápidamente las primera horas.

17. 16
 Si obstrucción del circuito con aparición de espasmos, se deben realizar
lavados manuales.
Las sondas de lavados sirven para evitar coágulos pero son un mal sistema para su
evacuación.
En general, el tratamiento dependerá de la causa misma que cause la hematuria, pero
si es monosintomática, moderada, no anemizante y no provoca dificultad miccional (lo
más frecuente) únicamente debemos de tranquilizar al paciente, indicar ingesta
abundante de líquidos y la necesidad de completar el estudio de forma ambulatoria.
B. Criterios de ingreso
- Hematuria muy anemizante con alteración hemodinámica.
- Alto riesgo de retención aguda de orina (RAO)
- Alteraciones analíticas destacables
- Etiología grave detectada en Urgencias, como grandes masas abdominales,
alteraciones de la coagulación por acenocumarol, etc.
En las órdenes médicas de un paciente al que se la ha solicitado ingreso en Urología
debe constar:
* Control del sistema de lavado con cuantificación de entradas y salidas de
líquidos.
* Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico ( 875/125 /8 horas/vo). Si
existe alergia, ciprofloxacino (500 mg/12 horas/vo). Valorar administración
endovenosa en cada caso.
* Analgesia si precisa.
* Su medicación habitual.
C. Criterios de alta

18. 17
Cuando las características de la hematuria y el estado general del paciente permiten el
alta desde el Servicio de Urgencias, se derivará a Consultas Externas de Urología.
El paciente que es dado de alta con sonda vesical, RECOMENDAREMOS:
 Reposo.
 Ingesta abundante de líquidos.
 Analgésicos o fármacos espasmolíticos (butilescopolamina), si lo precisa por
dolor relacionado con el sondaje.
 Alfabloqueantes (Tamsulosina 0.4mg/día), si hay sospecha de aumento del
tamaño prostático.
 Mantener la sonda durante 4-5 días e intentar su retirada en el Centro de
Salud, si la orina ha aclarado.
 NO SE RECOMIENDA EL USO DE ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICA.
 La mejor medida para prevenir una infección, es la retirada precoz de la sonda.
3.1.- Solicitaremos VISITA PREFERENTE en:
- Pacientes ya estudiados
- Pacientes con clínica adicional
- Pacientes ya en control por Urólogo
- Pacientes con recidivas de hematuria
3.2- Incluir el paciente en el circuito de DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE TUMOR VESICAL en:
- Primer episodio de hematuria monosintomática. Tener en cuenta que Aragón
presenta una alta prevalencia de cáncer vesical. Pensar en paciente FUMADOR +
HEMATURIA MONOSINTOMÁTICA.
- Solicitar ecografía reno-vesico-prostática, circuito rápido, realización en 7 días.

19. 18
Al circuito de diagnóstico rápido se pueden derivar pacientes desde Urgencias de
Asistencia Primaria sin necesidad de ser valorados en el Servicio de Urgencias
Hospitalario si la magnitud de la hematuria no precisa sondaje, si se encuentran
hemodinámicamente estables y si no presentan antecedentes que obliguen a la
realización de pruebas complementarias.
Situaciones especiales
1. Pacientes a los que sea imposible realizar el sondaje, y lo precisan, por diferentes
causas (estenosis uretral, presencia de falsa vía, etc), se contactará con el Servicio de
Radiología Intervencionista para que se realice mediante fluoroscopia. Previamente se
iniciará antibioticoterapia endovenosa, ceftriaxona 1 g IV /8h. En caso de alergia,
ciprofloxacino 400 mg IV /12 h .
2. Pacientes en tratamiento con dicumarínicos, se les suspenderá el anticoagulante y
se iniciará tratamiento con heparina SC a dosis anticoagulantes .
3. Pacientes con tratamiento antiagregante, se les mantendrá.
D. Factores de Riesgo de malignidad
 Varón > 35 años
 Historia de Tabaquismo
 Exposición laboral a químicos (bencenos o aminas aromáticas), pintores,
impresores o trabajadores de plantas químicas
 Historia de hematuria macroscópica
 Historia de síntomas irritativos
 Historia de infección urinaria crónica
 Historia de irradiación pélvica

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 Exposición a ciclofosfamida
 Presencia de cuerpo extraño
 Historia de abusp de analgésicos que se asocia con aumento de carcinoma
renal.
10. Seguimiento y recomendaciones para el paciente
Las personas que tengan antecedentes familiares que hayan padecido enfermedades
renales o de próstata, serán seguidas para detectar posibles complicaciones.
No debemos olvidar a los pacientes que están en contacto o lo han estado, con;
benceno, aminas aromáticas, fenacetina, ciclofosfamida, o tabaquismo. Ya que debido
a esta exposición están más predispuestos a presentar cáncer de vejiga (en hombres
menores de 75 años el riesgo de padecer un cáncer de vejiga es del 2-4% y en mujeres,
del 0,5-1%).
En los pacientes en los que no se haya identificado la causa, habiendo realizado
pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario continuar con más estudios, excepto
que presenten síntomas o pertenezcan a grupos de riesgo.
También tendremos presente la nefrotoxicidad de algunos fármacos en el momento de
la prescripción.

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11. Bibliografía
1. García Méndez L, Martinez Estrada KM, Cadabal Rodríguez T. Hematuria. AMF
2011;7(1):39-43.
2. Del Río Mayor C, Sánchez Martín E. Una hematuria en atención primaria. Medicina
Integral. Vol 40. Núm 7. Octubre 2002: 283-233.
3. Martinez Oviedo A, Ocampo Molano L, García Dinnbier. Hematuria macroscópica
en atención primaria. Relación con el cáncer urológico. Boletín oncológico del área
sanitaria de Teruel. 2008. ISSN 1579-6094
4. Campos C, Gené E, García Rojo D, Vicente E, et all. Guía de actuación ante una
hematuria monosintomática en urgencias. Semergen. 2000 26:98 – 111.
5. Carlos Bibiano Guillén. Manual de Urgencias, 3ª edición. Grupo Saned. 2018.
6. Aguilar Rodríguez F. y colaboradores. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica
– Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición. 2015.