hematuria en consulta

1. Hematuria
Fernando R. Mendoza Carro
M.I.R 3º año
Hospital Comarcal Medina del Campo
24-11-2017

2. CONCEPTO
• Se denomina hematuria a la presencia de hematíes en la orina
• Puede revelar una enfermedad subyacente.
• Paso de sangre a la orina por encima del esfínter estriado de la uretra, si es
por debajo se denomina uretrorragia.

3. El motivo de hematuria más común en varones de 40-60 años  tumor vesical, seguido de la litiasis y las ITU.
Mujeres de la misma edad  infección urinaria y a continuación la litiasis y tumores vesicales.
En ambos sexos a partir de los 60 es el tumor vesical.

4. EPIDEMIOLOGÍA
La hematuria microscópica es un hallazgo común en la consulta del médico
de familia.
La prevalencia de hematuria en la población adulta oscila entre el 1 al 15%.

5. CLASIFICACIÓN
Según su visibilidad:
• Microscópica: presencia de más de 3
hematíes/campo en orina fresca.
• Macroscópica: más de 5000
hematíes/microlitros en orina emitida
recientemente y sin centrifugar.
Según su relación con la micción:
• Hematuria inicial: sangrado al principio de la
micción y después desaparece, sugiere un
origen uretral o prostático.
• Hematuria terminal: aparece al final de la
micción, orienta hacia un sangrado a nivel del
cuello vesical.
• Hematuria total: durante toda la micción,
sugiere un origen renal, de tracto urinario
superior o de la vejiga.

6. En función de la morfología (hematíes)
• Hematuria glomerular: presencia de
hematíes dismórficos, cilindros hemáticos y
proteinuria significativa.
• Hematuria no glomerular: hematíes con
morfología normal y no hay cilindros
hemáticos ni proteinuria.
En función de la duración:
• Hematuria transitoria: por ejercicio intenso,
fiebre, actividad sexual o traumatismos. Con más
frecuencia entre los 15 y los 40 años y disminuye a
partir de los 50 años. En los pacientes menores de
35 años, una segunda tira de orina negativa es
suficiente para excluir patología grave.
• Hematuria permanente: si persiste en dos o
tres muestras de orina en un intervalo de 10
días,debe ser estudiada para descartar neoplasias.

7. CAUSAS DE HEMATURIA
1.Pseudohematuria o falsa hematuria
Cambio de coloración.
- Hemorragia vaginal
- Fármacos
- Alimentos
- Sustancias endógenas
2.Infecciones del tracto urinario
-Disuria, polaquiuria o tenesmo vesical.

8. 3.Litiasis urinarias
Causa de un tercio de las microhematurias.
Pueden producir tanto microhematuria como hematuria macroscópica.
Es mayor la incidencia en hombres que en mujeres, del 4 al 9% y del 1,7 al 4,1%, respectivamente.
El 50% han presentado un episodio previo y suelen mostrar dolor agudo unilateral.

9. 4.Neoplasias
Entre el 48 y el 66% de las masas renales se descubren de forma incidental; la microhematuria es más frecuente
en estas situaciones.
Carcinomas uroteliales de pelvis renal y uréter  macrohematuria, en ocasiones asociada a dolor en flanco y
presencia de coágulos en forma de «gusano».
En los carcinomas vesicales la macrohematuria suele ser indolora, y se observa acompañada de coágulos con la
micción.
Microhematuria presente en el cáncer de próstata hipertrofia benigna de próstata (HBP) que con el cáncer.

10. RENALES Y DE UROTELIO SUPERIOR, se manifiestan
RENALES Y DE UROTELIO
SUPERIOR
VESICALES TUMORES PROSTATICOS
Hematuria total insidiosa y
espontanea de carácter
intermitente y abundante que
con frecuencia se acompañan
de coágulos alargados.
Puede producir retención
urinaria o dolor de tipo cólico
ureteral por coágulos.
Tumores papilares de la
vejiga, benignos y malignos,
cursan con hematuria total y
abundante en la que puede
observarse el refuerzo
terminal y a veces inicial, que
traduce la localización del
tumor próximo al cuello
vesical.
La hematuria se acompaña de un
síndrome prostático atípico con
dolor lumbar o sacro. El tacto
rectal pone de manifiesto una
próstata firme, de consistencia
pétrea e irregular y a menudo con
nódulos de bordes imprecisos

12. 5.Hipertrofia benigna de próstata
 Hombres
 Incrementa con la edad
 Síntomas obstructivos e irritativos
 Microhematuria
 La presencia de macrohematuria y coágulos es rara en este proceso.
 Atribuir la hematuria a la HBP solo se debe hacer tras excluir otras causas.
6.Nefropatías y glomerulonefritis
 Microhematuria en niños.
 Hematuria debido a patología sistémica o debida a patología glomerular local.
 Pueden presentar también hipertensión arterial, edemas e insuficiencia renal; el sedimento de orina suele
presentar hematíes dismórficos y en ocasiones proteinuria.

13. 7.Otras causas
El ejercicio reciente, la actividad sexual reciente o los traumatismos pueden producir hematuria por lesión
directa.
Diversos fármacos pueden causar necrosis tubular y hematuria (cantidades excesivas).
-antibióticos
-analgésicos
Así mismo, diversas intervenciones pueden ser causa de hematuria:
Pacientes que toman anticoagulantes orales, agentes antiplaquetarios, aspirina o heparina.
La frecuencia de cáncer urológico se incremente a partir de los 40 años de edad.

14. ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
• Anamnesis
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales
• Pseudohematurias: hemorragia vaginal,fármacos,alimentos y sustancias
endógenas.
• Episodios similares anteriores.
• Factor de riesgo de cáncer urológico.
• Radioterapia previa.
• Caracteristicas de la hematuria

15. SÍNTOMAS ASOCIADOS
• Hematuria y disuria (infección urinaria, prostatitis)
• Hematuria y dolor lumbar unilateral( litiasis, hidronefrosis, embolismo, trombosis venosa
aguda)
• Hematuria macroscópica indolora(neoplasia)
• Dolor suprapúbico y disuria: cistitis
• Edemas periféricos e hipertensión arterial: glomerulonefritis
• Relación con la menstruación: endometriosis
• Ejercicio (hematuria postesfuerzo)
• Fármacos:
-Tratamientos con anticoagulantes.
-Nefritis intersticial por AINE u otros fármacos
-Ciclofosfamida(cistitis hemorrágica)

16. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Petequias, equimosis, adenopatías, y esplenomegalia
• El dolor a la palpación del ángulo costovertebral con fiebre sugiere infección de las vías
urinarias altas, mientras que el dolor a la palpación suprapúbica orienta hacia una cistitis.
• Palpación de las fosas renales, buscando el agrandamiento del tamaño de los riñones o masas
• Deber realizarse siempre puño-percusión renal.
• Exploración de genitales externos, fundamentalmente,en mujeres.
• En varones siempre debe realizarse un tacto rectal.

17. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Análisis de orina mediante tira reactiva.Si se sospecha síndrome nefrótico o glomerulonefritisse
solicita estudio de sedimento urinariopresencia de cilindros hemáticos orienta hacia el origen
glomerular.
• Hematimetría con formula y recuento leucocitarios.
• Bioquímica sanguínea para determinación de glucosa ,urea, creatinina, Na y K.
• Estudio de coagulación hematuria sin coágulos o haya antecedentes de coagulopatías o
tratamiento con anticoagulantes.

18. PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografía simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos radiopacos y aporta información sobre la
forma y el contorno de los riñones.
Ecografía: prueba no invasiva y útil para descartar masas renales, litiasis lesiones vesicales.
Urografía por tomografía computarizada (UROTAC):
Detección de litiasis, identificación de masas renales, áreas de traumatismos o cicatrices y defectos de llenado
del sistema colector.
Estenosis arterial o aneurisma de aorta abdominal.
Urografía por resonancia magnética (RM): menos efectividad.
Alternativa ante la contraindicación de urografía por TC.

19. OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 Cistoscopia
 La principal indicación de la biopsia renal es la presencia de hematuria
glomerular con factores de riesgo de progresión de enfermedad como
proteinuria, elevación de creatinina en la sangre y/o hipertensión arterial
con cifras tensionales previas inferiores a 140/90 mmHg.
 La hematuria glomerular aislada no es indicación de biopsia renal

20. ¿Cuándo solicitar valoración por urología o nefrología?
• El compromiso de la función renal, la proteinuria y la presencia de hematíes dismórficos debería de
ser valorado por nefrología de forma preferente.
• La cistoscopia macrohematuria + factores de riesgo, deberían ser valorados por urología.
• En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones hemodinámicas y traumatismo que
cursan con hematuria, deberían ser valorados de forma urgente por urología.
• La presencia de microhematuria asintomática sin etiología benigna establecida en pacientes
mayores de 35 años debe ser valorada por urología, mientras que no se recomienda esta valoración
si se trata de pacientes menores de 35 años.

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Metrorragias.
Alteraciones metabólicas como la porfiria en la que la orina se oscurece.
Mioglobinuria y hemoglobinuria.
Bilirrubinuria.
Presencia de melanina

22. CRITERIOS DE INGRESO
Deben de ingresar todos los pacientes con hematuria macroscópica que presenten:
 Inestabilidad hemodinámica.
 Retención aguda de orina por coágulos.
 Anemia grave o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen la hemorragia.
 Insuficiencia renal + HTA, edemas o alteraciones del sedimento urinario
 Hematuria postraumática.
 Coexistencia de dolor renoureteral resistente al tratamiento analgésico.
 Sospecha de glomerulonefritis con alto riesgo de complicaciones, como sobrecarga de volumen, edema agudo de
pulmón, uremia o emergencia hipertensiva.

23. TRATAMIENTO
Medidas generales
 Sondaje vesical con sonda antihematúrica de tres vías, numero 20/22 Ch.
 Lavado vesical con suero fisiológico para extraer posibles coágulos
Tratamiento de ingreso
 Lavado vesical continuo con suero fisiológico.
 Si hemoglobina inferior a 7g/dl, se cursan al laboratorio pruebas
cruzadas, y se solicita la transfusión inicial de dos unidades de hematíes.
Bolsa de hematíes por cada 1 g/dl de hemoglobina que se desee aumentar.
 Ingesta hídrica oral de 3 litros al día, si el paciente presenta intolerancia
oral suero glucosalino 1000 ml cada 8 horas.
Excepto afección cardiopulmonar de basese reduce el aporte de líquidos,
e incluso se asocia un diurético como furosemida en dosis inicial de 20 mg
cada 24 horas por vía intravenosa o 40 mg cada 24 h por vía oral.

24. En caso de síndrome miccional
 Cefuroxima (zinnat) de 250 y 500
en dosis de 250 cada 12 horas
 Ceftibuteno en dosis de 400 mg
cada 24 horas.
 Amoxicilina-acido clavulánico cada
8 horas por vía oral durante 3 días

25. • Tratamiento ambulatorio
 Sondaje uretral abierto permanente.
 Ingesta hídrica oral mínima de 3 litros/ día.
 Antibióticos
• -cefuroxima en dosis de 250 cada 12 h
• -ceftibuteno en dosis de 400 mg cada 24 horas vía oral, 3 días.
• - Amoxicilina acido clavulánico 875mg /125mg cada 8 horas,3 días.