Este documento describe la hemorragia digestiva en pediatría. Se define la hemorragia digestiva y se clasifica según su localización y magnitud. Luego se detalla el cuadro clínico, métodos de diagnóstico e historia clínica para identificar si es una hemorragia alta o baja. Los exámenes de laboratorio, endoscopia, radiología e isótopos son útiles para diagnosticar la causa y ubicación de la hemorragia.

1. Hemorragia digestiva en
pediatría
Dr. Rolando Cuevas.

2. Hemorragia digestiva en pediatría
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA se define como la expulsión de
sangre por boca o por recto.
Usualmente no requieren tratamiento quirúrgico, ni
conducen a inestabilidad hemodinámica, al no tratarse de
hemorragias masivas.
El 10% de las hemorragias se originan por encima del
ligamento de Treizt, 40% en el intestino delgado y 50% en la
región colorectal.

3. Hemorragia digestiva en pediatría

4. Hemorragia digestiva en pediatría
CLASIFICACIÓN
Por su localización
o Hemorragias digestivas altas.
o Hemorragias digestivas bajas.
Según la magnitud del sangrado
 Hemorragias digestivas leves: pérdidas de hasta un 5 % del volumen circulante.
 Hemorragias moderadas: pérdida superior al 10 % del volumen circulante.
 Hemorragias severas o cataclìsmicas: pérdidas superiores al 30 % del
volumen circulante.
Según su forma de presentación
Agudas: de aparición brusca, demostrable, con pérdidas variables.
Crónicas: sangramiento lento, poco evidente que permite establecer mecanismos
de compensación.

5. Hemorragia digestiva Alta:
Cuando la lesión sangrante se localiza proximal al
ligamento de treitz
CUADRO CLÍNICO
Se manifiesta fundamentalmente por la aparición de
hematemesis vomitos de color rojo intenso o en borra
de café, que cuando han sufrido digestión parcial por
acción del ácido clorhídrico.
Secundariamente por melenas( expulsión de sangre
por recto en forma de deposiciones negruzcas, alquitrán
y malolientes)
Tiene su origen en procesos patológicos situado en la
orofaringe,esofago, estomago y duodeno.

6. Hemorragia digestiva baja:
Se produce cuando la localización es distal
al ligamento de treitz, localizándose con
más frecuencia en el recto, colón e íleon
distal.
CUADRO CLÍNICO
Se manifiesta por la emisión de sangre roja
por el ano(hematoquecia Y rectorragia)

8. Hemorragia digestiva en pediatría
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Hematemesis: vómito de sangre rutilante (rojo intenso) o con aspecto de borra de café, cuando ha
sufrido digestión parcial por acción del ácido clorhídrico (melanemesis).
Vómitos sanguinolentos: vómito de contenido alimentario con cantidades variables de sangre.
Rectorragia: Sangre por el recto, puede ser roja o algo más oscura, sugiere sangrado digestivo bajo
(SDB), aunque también puede presentarse en un Sangrado digestivo alto (SDA) cuando tiene un tránsito
intestinal acelerado.
Hematoquecia :Es la expulsión por vía rectal de sangre, heces mezcladas con sangre o diarreas
sanguinolentas, siempre es de origen baja en el colon.
Melena: sangre ya químicamente alterada, de color negro brillante, alquitranada y maloliente , en
general ocasionada por sangrados discretos o moderados de lugares superiores al íleon distal. Existe
melena de origen bajo.
Sangre color rojo ladrillo, como resultado de un sangramiento de intestino delgado.
Sangre oculta: Se puede presentar en un sangrado de cualquier parte del tubo digestivo. Es un hallazgo
químico o microscópico de sangre en la materia fecal y cuya cantidad no es suficiente para ser observada
macroscopicamente
Hemorragia de origen oscuro: Hemorragia que persiste o recurre, de origen desconocido, tras la
realización de endoscopia alta y baja, puede ser o no visible.
Deben diferenciarse otros tipos de sangramientos no digestivos o falsos sangramientos: ingesta de
medicamentos como el hierro y el bismuto, carbón, alimentos como la morcilla, remolacha, tinta de
cefalópodos, colorantes alimenticios, postres de gelatinas. Hemoptisis, epistaxis.

9. Diagnostico.
Lo primero es confirmar si ha existido
sangrado.
En segundo lugar es preciso distinguir entre
una hemorragia alta o baja y determinar el
sitio específico de sangrado.
En tercer lugar la cuantificación de las
pérdidas y consecuencias hemodinámicas de la
hemorragia
(tensión arterial, disminución de la tensión
arterial ortostática, frecuencia cardíaca,
hematocrito Y diuresis)

10. Historia clínica
Investigar las características de la sangre
expulsada.
Hematemesis o melena: Indica hemorragia
digestiva alta.
Sangre roja brillante en las deposiciones:
Hemorragia digestiva baja.
Sangre de coloración rojo ladrillo:
Consecuencia de una hemorragia del intestino
delgado.
Estrías de sangre roja en las heces: Sugiere
lesión anorrectal.

11. Historia clínica
Diarrea sanguinolenta: Afectación aguda e
infecciosa, la diarrea Crónica con hemorragia es
más frecuente en los casos de enteropatia
inflamatoria.
La emisión por recto de sangre roja en gran
cantidad(hematoquezia) tiene su origen más
frecuente en el colon izquierdo, aunque en
ocasiones es secundario a hemorragia digestiva
alta por tránsito intestinal acelerado.

12. Historia clínica
Investigar acerca de la ingestión de alimentos( remolacha, gelatina, colorante) y
medicamentos que contengan hierro o bismuto.
En algunos casos será necesario utilizar métodos químicos que confirmen la presencia
sangre: test de apt (detección de hemoglobina fetal), test de guayaco, hematest (tolidina).
Historia de hemorragia ante traumatismos mínimos por la presencia de equimosis o
púrpura sugieren la existencia de una diátesis hemorrágica.
Los antecedentes ulcerosos, de reflujo gastroesofágico, historia de poliposis familiar,
ingestión de sustancias gastro erosiva, situación de estrés(infecciones graves,
posoperatorio, quemaduras), viaje al extranjero(amebiasis) orientan al diagnóstico.
La colocación de una sonda nasogástrica y aspiración del contenido gástrico es la forma
más rápida de evidenciar la presencia de una hemorragia digestiva alta.

13. Puede ser lactado, por sangrado de una
fisura en el pezón o areola.
Prueba de Apt-Downey Desnaturalización con álcalis
La prueba consiste en mezclar una
parte de la sangre emitida
(por ano o
aspirado gástrico) con
cinco partes de agua destilada.
Centrifugar 2 minutos a 2.000
r.p.m.
Decantar el sobrenadante y
mezclar 5 ml del mismo con 1 ml
de NaOH 1%
Tras esperar 2
minutos,
observar la
coloración.

14. hemoglobina adulta.
hemoglobina fetal

15. Exploración física.
Inspección de la piel en busca de hemangioma o telangiectasias
qué sugieren lesiones internas similares
La presencia de venas dilatadas en la pared abdominal ascitis y
arañas vasculares, permiten sospechar una hipertensión portal
con hemorragia de varices esofágicas.
Las manchas de melanina en la boca, abdominales tipo cólico y
hemorragia intestinal orientan al diagnóstico del síndrome de
peutz-jeghers.
La exploración anal hace posible detectar las fisuras anales,y el
tacto rectal, los pólipos en esta zona.
Infección nasofaringea que es una zona sangrado frecuente en
los niños y que puede cursar con hematemesis y melena como
consecuencia de la deglución de sangre.
Repercusión hemodinámica.

16. Exploración física.
Conviene tener en cuenta que la rapidez de la hemorragia pueden suponer un
factor de riesgo mayor que la pérdida de volemia.
Monitorizar al enfermo y controlar los signos que indican pérdida de volumen
sanguíneo: Coloración de la piel,púlso,presion arterial, diuresis, hematocrito.
Cuando es la hemorragia produce pérdida superior al 10% se produce
alteraciones hemodinámicas: Palidez, hipotensión, taquicardia con acidosis
metabólica.
Las hemorragias graves con perdida superior al 30% se acompañan de
hipotensión, dosis metabólica, fracaso renal e insuficiencia hepática que se
manifiesta por fallo en la síntesis de los factores de coagulación. Si Se
incrementa la hipoxia y se prolonga la hipotensión se produce una lesión del
miocardio.

17. Hemorragiadigestiva en pediatría
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Hemograma con diferencial (resultados variables por el proceso de restauración de
volumen).
Plaquetas. (disminuidas en el hiperesplenismo, sangrados moderados, por
hemodilución).
Tiempo de hemorragia(puede estar prolongado)
Tiempo de protombina y tromboplastina
 Ionograma
 Gasometría (acidosis metabólica en los sangrados severos).
 BUN- creatinina: > 30(HDA) < 30 (HDB).
 Urea-creatinina: Aumentadas en el shock hipovolémico y en la IRA
 Pruebas Cruzadas, antígenos y Ac para la hepatitis.
 Otras. Determinación de anticuerpos monoclonales en las hemorragias ocultas.

18. Métodos diagnósticos
A) Radiología. La radiografia simple de abdomen resulta de gran utilidad
para descartar procesos obstructivos en cualquier edad, y en neonatos
es el método diagnostico de eleccion para determinadas patologías
como la enterocolitis necrotizante y los volvulos intestinales.
El enema de doble contraste puede resultar util en el diagnostico de las
poliposis de colon y de las enfermedades inflamatorias intestinales.

19. Métodos diagnósticos
B) Endoscopia. La esofagogastroduodenoscopia es el
metodo diagnostico de eleccion para identificar el lugar
de sangrado en las hemorragias digestivas altas
En el 75-90 por 100 de los casos, el diagnostico puede ser
establecido correctamente, identificando el tipo de lesion
sangrante, incluidas aquellas en las que, como las
erosiones, esofagitis y gastritis, no es posible poner de
manifiesto mediante la radiologia.
consideramos que la endoscopia debe realizarse durante
el periodo de hemorragia activa.
La colonoscopia debe ser el primer procedimiento
diagnostico en las sospechas de hemorragias de colon. En
general, permite una adecuada inspeccion de todo el
trayecto colico y en algunos casos del ileon terminal.

20. Pronóstico de
Recidiva.
Criterios de Forrest.
Forrest I a Sangrado a chorro
Recidivan 80-87%
Forrest I b Sangrado babeante.
Recidivan 40%
Forrest II a,b,c Vaso visible-coágulo-base
negra.
Recidivan 4-44%
Forrest III Sin sangrado ni estigmasFORREST

21. Métodos diagnósticosC) Estudios con isótopos.
El estudio con Tc 99 coloidal permite detectar hemorragias con un flujo de
0,1 ml/min. El inconveniente es la imposibilidad de apreciar hemorragias
intermitentes
El otro metodo, usando pertenectato de sodio marcando hematies, permite
obtener imagenes después de 24 horas de la inyeccion.
El Tc-99 es tambien usado en la demostracion de un diverticulo de Meckel que
presente mucosa gástrica.
D) Angiografía. Para poder obtener el diagnostico con este metodo, es preciso
que la hemorragia este en actividad y el flujo sea superior a 0,5 ml/min. Su uso
esta indicado en aquellos casos en que el diagnostico no es posible mediante
endoscopia o para completar esta exploracion. Puede poner de manifiesto
malformaciones vasculares y hemangiomas.
La angiografia selectiva puede ser utilizada con fines terapeuticos, infundiendo a
traves del catéter agentes vasoconstrictores (vasopresina) o materiales oclusivos
para embolizaciones, obteniendo buenos resultados.

22. Hemorragia digestiva en pediatría
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HEMORRAGÍA DIGESTIVA
Medidas generales
1.Realizar una rápida evaluación del paciente para confirmar el sangrado,
localización, magnitud y forma de presentación.
2.Determinar su estabilidad hemodinámica.
Objetivos del tratamiento
1.Estabilizar hemodinámicamente al paciente.
2. Detener el sangrado.
3. Iniciar terapéutica para prevenir recidivas.

23. Hemorragia digestiva en pediatría
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HEMORRAGÍA DIGESTIVA
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA.
1.- Hospitalización en unidad de cuidados especiales.
2.- Hemoquímica.
3.- Tratamiento del shock hipovolémico
Abordaje venoso
Reposición de volumen ( cristaloides, coloides, sangre, plasma, gelatinas, hidroxietilalmidones),
Corregir el desequilibrio hidromineral y ácido básico.
Monitorización ( FC , TA, FR ).
Cateterismo vesical para medir diuresis horaria.
Uso de inotrópicos según criterio médico.
Evitar el uso de betabloqueadores

24. Hemorragia digestiva en pediatría
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA HEMORRAGÍA DIGESTIVA
DETENER EL SANGRADO.
1.- Tratamiento médico.
2.- Tratamiento endoscópico
3.- Quirúrgico.
4.- Combinado.

26. +