La hemorragia del tubo digestivo puede presentarse en forma de hematemesis, melena o hematoquecia. Existen múltiples causas como úlceras, varices esófagicas, divertículos, angiodisplasias y neoplasias. El manejo inicial incluye estabilización hemodinámica, reposición de volumen, inhibidores de bomba de protones y antibióticos. Luego se realizan estudios endoscópicos para localizar el sitio de sangrado y tratar la causa subyacente mediante técnicas como coag

1. SANGRADO DE
TUBO DIGESTIVO
LORENA GUTIERREZ MIP
25 de julio de 2019

2. CONCEPTOS GENERALES:
• HEMATEMESIS: Rojo brillante o aspecto pozos de cafe,
según haya sido alterado o no por la secreción gástrica.
• MELENA: Heces negras, brillantes, pegajosas, fétidas y
pastosas.
• HEMATOQUEZIA: Emisión de sangre roja por el recto,
sola o mezclada con la deposición, lo que sugiere HDB.
• Hematoquezia por STDA: Peristalsis aumentada,
sangrado debe ser superior a 1000 ml y producirse en
menos de 1 hora.

4. Sangrado de tubo digestivo alto
(STDA)
Se define por la existencia de un punto sangrante
localizado entre el esfínter esófago superior y el ángulo de
treitz (union duodeno-yeyunal)
Puede proceder de estructuras adyacentes que vierten su
contenido hemático en el espacio comprendido entre
ambos puntos (fístula aortodigestiva)
Hematemesis o melena

6. CLASIFICACION
REAL
(evidente)
FICTICIA
EVOLUCION VOLUMEN
• VARICEAL
• NO VARICEAL
• EVIDENTE
• OCULTA
(anemia
ferropenica)
• LEVE (750-1500 ml)
• MODERADA (1500-1750 ml)
• SEVERA (1750-2000 ml)
• AGUDA
• CRONICA
• SALES DE HIERRO
• COLORANTES
• ESPINACAS
• BETABEL
• HEMOPTISIS

7. VARICEAL
NO VARICEAL
• Sangrado de inicio SUBITO
• Indoloro
• Hemorragia severa
• Antecedente de hepatopatia
• Sangrado de inicio súbito/paulatino
• Hematemesis (posos de cafe)
• Hemorragia leve / moderada
• Dolor esofágico o gástrico

8. CAUSAS DE STDA
• Ulceras gástricas / duodenales
• Varices esofagicas
• Enf. de reflujo gastroesofagico
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Gastritis Hemorrágica
• Neoplasias
• Hábitos toxicos:
Alcoholismo
Tabaquismo
• Antecedente de STDA

9. Fármacos potencialmente lesivos para la
mucosa gastroduodenal:
AINES
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
Betabloqueadores
Quimioterapia

11. Varices Esofagicas: Venas colaterales localizadas en el
esófago como consecuencia de hipertensión portal.
Sangrado abundante y espontáneo
Confusión
Sincope
+
Datos de hipertensión portal
- Ictericia
- Telangiectasias
- Esplenomegalia
- Ascitis
- Eritema palmar

13. SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO BAJO (STDB)
Puede presentarse en forma de melenas, hematoquecia o rectorragia
La colonoscopia es, en general, la exploración inicial
en lel STDB pero precisa la previa estabilización hemodinámica del
paciente y una preparación para la limpieza del colon,
por lo que ante hemorragias masivas se optará por la realización de
una angiografía con tomografía computarizada (TC) multidetector.
En los pacientes jóvenes con HDB debe sospecharse su origen en
un divertículo de Meckel por lo que la técnica diagnóstica de
elección será la gammagrafía con pertecnectato
de tecnecio.

15. Patología anorrectal
• Sangrado hemorroidal es la causa mas frecuente
de origen anorrectal
• Fisuras
• Ulcera rectal
• Biopsia prostatica transrectal

16. Enf. diverticular del colon
• DIVERTICULOS: 20-55%
• Afectan a mayores de 85 años hasta en un 65%
• Trauma de los vasos rectos que circulan por la cupula
del diverticulo
• Hemorragia repentina
• Cede espontaneamente (80%)
• Recidiva (25%)

17. Angiodisplasias
• Ectasias vasculares GI (no malformaciones)
• Causa mas frecuente de hemorragia digestiva a
nivel de intestino delgado
• Rápida aparicion
• Indolora e intermitente
• Endoscopia: manchas rojizas de tamaño variable,
planas o poco sobreelevadas, entramado vascular.

19. EVALUACION STDB
Dolor abdominal sugiere una etiología isquémica o
inflamatoria
Los divertículos y la angiodisplasia suelen ser causa
de hemorragia indolora.
El dolor anal acompaña a la hemorragia producida
por fisura anal o hemorroides.

20. La diarrea sanguinolenta sugiere enfermedad
inflamatoria intestinal o infección,
El estreñimiento puede asociarse a un proceso
neoformativo o a hemorroides.
El cambio de ritmo deposicional debe hacer
sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en
mayores de 50 años.

21. Tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y
evaluar la presencia de patología anorrectal benigna
o masas rectales.
En el abdomen se ha de hacer una búsqueda
intencionada de visceromegalias o de masas
abdominales.

22. Tres principios básicos
Examen inicial con historia clinica completa, un
examen físico y una evaluación analítica elemental
para asegurar tres principios básicos:
1) confirmar la presencia de la hemorragia
2) evaluar la magnitud del sangrado
3) comprobar si la hemorragia persiste activa.

23. dudoso…
• Buscar evidencia mas consistente
• Presencia de sangre en aspirado por sonda
nasogastrica
• Tacto rectal
• Elevación de niveles de urea plasmatica
• No confundir con —-> Epistaxis, Hemoptisis

24. INGRESO A AREA DE
OBSERVACIÓN
• Hemorragia digestiva comprobada con o sin
repercusión hemodinámica
• Hemorragia digestiva que acontezca en el contexto de
una afección crónica asociada que impida un
tratamiento y recuperación adecuados (neoplasias
diseminadas)
• Hemorragia digestiva con antecedente de hepatopatia
crónica
• Hematemesis franca persistente

25. REANIMACION INICIAL
Establecer un acceso IV de gran calibre y la
administración de solución salina.
Se tiene que seguir el protocolo de estado de
choque según el ATLS, determinando el porcentaje
de pérdida de volumen, se repone inmediatamente
3:1 litros.

26. REPOSICION DE VOLEMIA
Cristaloides a cargas de 300 ml hasta la desaparición de los signos de
hipoperfusion periférica y estabilización de cifras tensionales.
Una reposición excesiva de la volemia podría favorecer la recidiva
hemorrágica.
No es necesaria la transfusión de hematíes para reponer la volemia.
El objetivo es mejorar el transporte de oxigeno a los tejidos
Indicar si Hb desciende por debajo de 7 g/dl, con el objetivo de
mantenerla alrededor de 8 g/dl (Hto sobre 24%), dependiendo de
comorbilidades.
Sondare vesical y control de uresis horaria

27. • Pacientes con inestabilidad hemodinámica o riesgo de recidiva.
• ECG al ingreso
• Radiografía de tórax, analíticas periódicas
• Monitorizar la evolución de la hemorragia, y la concentración
plasmática de electrolitos, calcio, equilibrio ácido-base,
factores de la coagulación, que pueden ser alterados por la
fluidoterapia y las transfusiones.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO

28. Leucocitosis moderada y una elevación de urea o
BUN (con creatinina normal) en ausencia de
patología renal
Se normalizan tras el control de la hemorragia
Consecuencia de la hipovolemia provocada por la
hemorragia aguda y de la absorción intestinal de los
productos nitrogenados procedentes de la digestión
de la sangre.

29. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
• Bloquean
de forma
irreversible
la ATPasa
H+/K+
(bomba de
protones)
de las
células
parietales
gástricas e
impiden la
formación
de acido.

30. • Omeprazol 80 mg en 100 ml sol. salina 0.9% para
20 minutos
• Continuar 40 mg dosis cada 12 horas
• Pacientes en tratamiento con anticoagulantes
orales hay que administrar Vitamina K 10 mg IV (no
si el INR esta dentro del rango de coagulación).

31. La administración de antibióticos profilácticos desde el
ingreso y durante los 5 días siguientes se ha
demostrado eficaz en la prevención de la aparición de
infecciones por gérmenes entéricos.
Quinolonas (norfloxacino 400 mg/12h) VO,
Falla hepático avanzada e inestabilidad hemodinámica,
se considera indicado usar cefalosporinas de tercera
generación por vía endovenosa (ceftriaxona 1g IV / dia).
•

32. Una vez que el sitio de sangrado es localizado, las opciones
terapéuticas incluyen lo siguiente:25
1. Sangrado diverticular: colonoscopia con sonda bipolar de
coagulación, inyección de epinefrina o clips metálicos.
2. Sangrado recurrente: resección del segmento intestinal
afectado.
3. Angiodisplasia: terapia térmica (por ejemplo, la
electrocoagulación, la coagulación con plasma de argón).

33. Cándido Villanueva Sánchez,*
Juan Carlos García Pagán, Antonio José Hervás
Molina..
Hemorragia gastrointestinal Práctica Clínica en Gastroenterología y
Hepatología. Sección II - Síndromes relevantes en hepato-gastroenterología
David R De Rungs Brown,Marivi Ruiz Gómez,‡
Luis Charúa Guindic,André
Víctor Baldin. Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo.Volumen 12,
No. 4, octubre-diciembre 2014