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Parto en presentación
       pelviana

      Dr. Julio Aguilar Franco
        Médico Gineco-Obstetra
            Octubre 2012
Presentación Pelviana
                   Generalidades
• Pericia y destreza del Obstetra
• Riesgos de Morbimortalidad Perinatal Alto
• Potencialmente distócico
• Criterio obstétrico:parto vaginal
• Trauma obstétrico
• Arte y Ciencia de la Obstetricia moderna
• Frecuencia : 2-3 %
• Nomenclatura : sacro
• Referencia anatómica de encajamiento: Bitrocantéreo (9.5cms.)



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Presentación Pelviana
             ( Nalgas, nalgas o podálica)
DEFINICION:
    Cuando el feto estando en situación longitudinal el
     polo que se ofrece al canal del parto es el pelviano
     o podálico, el cual se desplaza utilizando su
     diámetro bitrocantéreo ( 9.5 cm. ) para cumplir el
     parto.




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Modalidades
          MODALIDAD                                   FRECUENCIA %
 1. Completa                                             12-15 %
 2. Incompleta                                           85-88 %
       a. Nalgas puras o franca                          57-62 %
       b. Doble pie                                       22 %
       c. Doble rodilla                                   3.6 %
       d. Rodilla-pie                                     2.2 %

  FRECUENCIA:
        Casi 2 % en la casuística nacional ( 1.96% ) entre
        100,000 partos estudiados.
        2.68 % incluyendo prematuros, gemelares y versiones.
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Modalidades
         COMPLETAS                               INCOMPLETAS
             12-15 %                                85-88 %




 Nalgas y pies                            Nalgas puras o franca

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Modalidades




Incompleta Modalidad Pie

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Etiología

Está regida por la Ley de Acomodación de Pajot:
 "Cuando un cuerpo sólido y libre, está contenido en la
 cavidad contráctil, con periodos de reposo y actividad;
 sus ejes tratan de ponerse paralelos, acomodándose la
 forma y el volumen del contenido (feto ) a la capacidad
 y forma del cuerpo que lo contiene o continente
 (útero)".


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Causas que impiden la ley de
                acomodación de Pajot:
1.Alteraciones de maduración:
   Pretérmino

2.Alteraciones estáticas:
   Malformaciones uterinas: útero arcuatum, septo, bicornio,
    etc.

   Miomas, tumores previos

   Placenta previa, cicatrices uterinas, etc

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Causas que impiden la ley de
                acomodación de Pajot:

3. Alteraciones dinámicas:
   a. Con movilidad fetal aumentada:
          Hidramnios

          Fetos pequeños

          Úteros relajados

          Yatrogenia: empleo excesivo de tocolíticos.


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Causas que impiden la ley de
                acomodación de Pajot:
3.Alteraciones dinámicas:
    b. Con movilidad fetal disminuida:
              Oligoamnios
              Rigidez uterina
              Primigesta añosa
              Hipoplasia uterina
              Muerte intraútero
              Gemelidad y cordón breve
4.Pelviana habitual: Descuido en investigar las causas.


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Nomenclatura

1. Directas:

          Sacroiliaca anterior (S.I.A.) o sacropúbica (SP-
           S12)

          Sacroiliaca posterior (S.I.P.) o sacrosacras (SS- S6)




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Nomenclatura

2.Oblicuas:
     Sacroiliaca izquierda anterior (S.I.I.A.-S2)

     Sacroiliaca derecha anterior (S.I.D.A.-S11)

     Sacroiliaca izquierda posterior (S.I.I.P.-S5)

     Sacroiliaca derecha posterior (S.I.D.P.-S7)




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Nomenclatura

3. Transversas:
      Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.S3)
      Sacroiliaca derecha transversa (S.I.D.T.S9)

     NOMENCLATURA HORARIA PERUANA (MONGRUT-STEANE) : Según el
      sistema horario.




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Nomenclatura


   PRESENTACION PELVIANA:
      Sacroiliaca izquierda
       transversa (S.I.I.T.) o
           Sacro a las 3.




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Diagnóstico:

   1. Maniobras de Leopold

   2. Auscultación

   3. Tacto vaginal

   4. Amnioscopía

   5. Examen radiológico y/o ecográfico

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Diagnóstico Clínico


 DURANTE EL EMBARAZO                         DURANTE EL PARTO
H.Clínica:                                 Ex. Pélvico:
    Antecedentes de pelvianas                 Nalgas, genitales, pies
    Anamnesis del embarazo
      actual
 Ex. Clínico:
                                              Diagnóstico diferencial:
    Maniobras de Leopold                      Cara, miembros
    Auscultación de LF




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Conducta y Tratamiento:


    1. Antes de las 37 semanas: Conducta
       expectante

    2. Después de las 37 semanas:
             Intentar versión externa



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Manejo
• En condiciones ideales todo parto de nalgas debe de atenderse en un
  hospital con capacidad quirúrgica.
• Se intenta versión cefálica externa si:
   – La presentación de nalgas se produce a las 37 s. o después
   – El parto vaginal es posible
   – Las membranas están intactas y el L.A. es adecuado
   – No hay complicaciones:
          •     R.C.F.(Restricción del crecimiento fetal)
          •     Sangrado uterino
          •     Parto previo por cesárea.
          •     Anormalidades fetales, embarazo gemelar, hipertensión, muerte fetal.



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VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
                                    Paciente en D.D. en trendelemburg
                                    Determinar FCF (contraindicada si
                                     hay irregularidades: <100 o >180).
                                    Confirmar presentación y posición
                                     de cabeza, hombros y caderas fetal
                                    Movilizar el polo pélvico y cefálico
                                     rotándolo lentamente.
                                    Escuchar L.F y si hay irregularid.:
                                         D.L.Izq.
                                         O2 4-6 L/min.
                                         Revaluar c/15´.
                                    Permanecer acostada x 15´. Si no da
                                     resultado;
                                     Nuevo intento con movimiento de ro-
No realizar antes de las 37 s. y
      Si no dispone de S.O.
  12/10/2012                             tación hacia atrás.
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Manejo

• Si la versión externa fracasa, se procede con la atención del parto vaginal
  de nalgas o la cesárea..

           CONDICIONES PARA EL PARTO VAGINAL DE NALGAS:
    Presentación de nalgas completa o franca;
    Pelvimetría clínica adecuada;
    Feto no demasiado grande
    Ninguna cesárea previa por desproporción céfalo-pélvica
    Cabeza flexionada.
• Examine a la mujer regularmente y registre el progreso en un partograma.


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INDICE DE ZATUCHNI Y ANDROS

            PARAMETRO                              PUNTAJE
 .                                       0               1
                            2
Tiempo de gestación            39 sem.  38 sem.           37 sem.
Podálicos previos             Ninguno    1                2o+
Ponderado fetal              >3600g 3100-3600              <3100g
Dilatación cervical           2cms o+ 3cm                4cms
Altura de presentación        (0 a –4) (0 a –2)          ( 0 )


            OTROS                                LECTURA
Tipo de pelvis              1.      < O – 3 = probable cesárea
Integridad de membranas     2.      >3      = probable parto vaginal
Tipo de podálico
Cesareada anterior
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Manejo

• Si se rompen las membranas, examine de inmediato para excluir un
  prolapso de cordón umbilical. NO ROMPA LAS MEMBRANAS.
• Si hay prolapso de cordón y el parto no es inminente, realice una CESÁREA.
• Si hay irregularidades en la F.C.F.(<100 o >180 l.p.m).o T.P. prolongado
  CESÁREA.




    EL MECONIO ES COMÚN EN EL T.P. DE NALGAS Y
    NO ES SIGNO DE S.F. SI LA F.C.F. ES NORMAL
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Mecanismo del parto

     Se cumple en tres tiempos:
             PRIMER TIEMPO: PARTO DE NALGAS
             SEGUNDO TIEMPO: PARTO DE HOMBROS
             TERCER TIEMPO: PARTO DE CABEZA
     C/U de estos tiempos cumple las etapas:
             Acomodación y orientación
             Descenso y encaje
             Rotación interna
             Expulsión o desprendimiento.

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Condiciones para la atención del
                  Parto de Nalgas

• Revise las indicaciones. Verificar condiciones que no plantee riesgos.
• Colocar infusión I.V.
• Brindar apoyo emocional y aliento.
• Si fuera necesario y posible: bloqueo pudendo o anestesia epidural.
• Realizar todas la maniobras con delicadeza, sin fuerza indebida.




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Rotación interna

                                   La    mujer   no    debe
                                    pujar hasta que el cuello
                                    esté          totalmente
                                    dilatado.
                                   La dilatación total debe
                                    confirmarse     por    el
                                    examen vaginal.




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ALENTAR QUE PUJE CON FUERZA
                      CON LAS CONTRACCIONES

                      1. Parto de nalgas:
                            1. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR:
                      •   Bitrocantéreo fetal se acomoda en oblicuos del estr.
                          superior.
                      •   El feto se apelotona más, antes de reducir sus
                          diámetros.
                                2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO:
                       Es lento y laborioso
                       La nalga posterior desciende más que la anterior
                       Las C.U. favorecen éste mecanismo




        Visualización de la nalga y genitales externos
                         masculinos.
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1. Parto de nalgas:
                                               3. ROTACIÓN INTERNA
                              Es de 45º y se realiza en el piso pélvico
                              El bitrocantéreo se ubica en el diámetro AP
                              Permite que la cadera se coloque debajo de la sínfisis
                               púbica
                                               4. DESPRENDIMIENTO:
                              Permite la salida de la nalga anterior luego la posterior
                              En otras variedades, para que esto se produzca se realiza la
                               flexión lateral


                         SI EL PERINÉ ES MUY ESTRECHO,
                            REALICE UNA EPISIOTOMÍA
Salida de la nalga en oblicua, ayudada por
la tracción digital desde la región inguinal.

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2. Parto de hombros:

                                   1. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR:
                                   Biacromial del feto (12cms) se reduce a 9cms.
                                   En el mismo oblicuo que paso al bitrocantéreo
                                   El dorso fetal rota hacia delante

                                         2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS:
                                   Por efecto de las C.U. El abdomen y la parte
                                    inferior del tórax se desprende
                                   El diámetro biacromial llega al estrecho medio de la
                                    pelvis

   SI LAS PIERNAS NO SE
         EXPULSAN
ESPONTÁN. EXTRAER UNA POR        SOSTENER CON DELICADEZA LAS
            VEZ
                                  NALGAS SIN HACER TRACCIÓN

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2. Parto de hombros:

                      3. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO
                         INFERIOR:
                       Se logra por la rotación interna de hombros 45º
                       La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior en el
                         oblicuo contrario al que se acomodaron los hombros
                         y la pélvis
                       A ésta altura entra en función el ayudante para
                         presionar hacia abajo




             NO HALAR AL BEBÉ MIENTRAS SE
             ESTÁN EXPULSANDO LAS PIERNAS


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2. Parto de hombros:

                      4. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS,
                      DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA
                                      FETAL:
                   El hombro anterior por las C.U. y el peso fetal
                    aparece primero debajo de la sínfisis púbica.
                   Mediante la rotación manual de 180º del feto
                    se extrae el hombro posterior
                   Las cabeza fetal se encaja




12/10/2012         jraguilarf @gmail.com                      30
3. Parto de cabeza última

                    1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR
                         ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL
                                           AP:
                     El occipucio gira hacia delante en
                       dirección del canal del parto

                      2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:
                     La expulsión se realiza al mismo tiempo
                      que el tronco fetal




12/10/2012           jraguilarf @gmail.com               31
3. Parto de cabeza última

                    1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR
                         ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL
                                           AP:
                     El occipucio gira hacia delante en
                       dirección del canal del parto

                      2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:
                     La expulsión se realiza al mismo tiempo
                      que el tronco fetal




12/10/2012           jraguilarf @gmail.com               32
Extracción de los brazos
                         Los brazos se palpan sobre el tórax
                     •    Permitir que los brazos, se liberen espontán.
                          Sólo ayudar de ser necesario.
                     •    Después de expulsar el 1er brazo, levantar las
                          nalgas hacia el abdomen materno para que se
                          expulse espontán. el 2do brazo.
                     •    Si     el    brazo       no     se    expulsa
                          espontáneamente, colocar uno o dos dedos
                          en el codo y doble el brazo llevando la mano
                          hacia abajo sobre la cara del bebé.




12/10/2012               jraguilarf @gmail.com                      33
EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS

                       Los brazos están extendidos sobre la cabeza
                             o plegados alrededor del cuello.
                     • Sostener por las caderas y girarlo media
                       vuelta, aplicando tracción hacia abajo para que
                       el brazo que estaba posterior, quede en situación
                       anterior y pueda extraerse bajo el arco del
                       pubis, colocando dos dedos a nivel de la flexura
                       del codo y deslizando sobre la cara.




Maniobra de Lovset
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EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS

                                Los brazos están extendidos sobre la
                               cabeza o plegados alrededor del cuello.
                         •    Para extraer el segundo brazo, haga girar al
                              bebé hacia el otro lado, manteniendo la
                              espalda hacia arriba y aplicar tracción hacia
                              abajo para extraer el brazo de la misma
                              manera bajo el arco púbico.



    Maniobra de Lovset

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No se puede hacer girar el cuerpo del bebé

 • Extraer el hombro que esta
   posterior.
 • Sostener y elevar al bebé por los
   tobillos
 • Mover el pecho del bebé hacia
   la parte interior de la pierna de
   la mujer. El hombro que esta
   posterior debe expulsarse.
 • Extraer el brazo y mano.
 • Desplazar la espalda hacia abajo
   asiéndolo por los tobillos




12/10/2012                     jraguilarf @gmail.com   36
Extracción de la cabeza: maniobra de
                Mauriceau

3. PARTO DE LA CABEZA • Colocar al bebé con la cara hacia abajo,
                                     sosteniendo        el       cuerpo
                                     longitudinalmente sobre su mano y
                                     brazo.
                                •    Colocar el 1er y 3er dedo de la mano
                                     que sostiene, sobre los pómulos del
                                     bebé y colocar el 2do dedo en la boca
                                     para bajar la mandíbula y lograr
                                     flexionar la cabeza.
                                •    Utilizar la otra mano para sujetar los
                                     hombros


  12/10/2012               jraguilarf @gmail.com                        37
Extracción de la cabeza: maniobra de
               Mauriceau
3. PARTO DE LA CABEZA   • Con dos dedos flexione con delicadeza
                          la cabeza hacia el pecho y con el otro
                          dedo bajo la mandíbula ayuda a
                          flexionar mas la cabeza hacia abajo
                          hasta que se vea la línea de inserción
                          del cabello.
                        • Hale con delicadeza para extraer        la
                          cabeza.

 UN ASISTENTE DEBE AYUDAR A EMPUJAR
  POR ENCIMA DEL PUBIS Y MANTENER
        FLEXIONADA LA CABEZA

 12/10/2012             jraguilarf @gmail.com                38
Retención de cabeza
                  (cabeza retenida)
                      Cateterizar vejiga
                      Ayuda de un asistente para sostener al bebé y
                      aplicar FÓRCEPS DE PIPER.
                      Asegurar dilatación completa del cuello
                      uterino.
                      Para sostener al bebé envolver con un paño.
                      Colocar rama izquierda y luego rama derecha
                      para articular el fórceps.
                      Se usa el fórceps para flexionar y extraer la
                      cabeza retenida.

               SI NO PUEDE USAR FORCEPS, APLICAR
              PRESIÓN FIRME SUPRAPÚBICA AYUDADO
                  CON LA MANIOBRA DE BRATCHD

12/10/2012            jraguilarf @gmail.com                    39
Maniobra de Bratchd




12/10/2012         jraguilarf @gmail.com   40
Manejo y Tratamiento
1. Vía vaginal:
      Evolución espontánea
      Asistencia parcial
      Asistencia total
      Gran extracción pelviana


2. Vía abdominal:
      Cesárea segmentaria transversal

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Presentación podálica o de pies

 Un bebé con descenso de uno o ambos pies, debe por lo general
 extraerse por CESÁREA.

 Limitar el parto vaginal a las siguientes situaciones:

       T.P. avanzado con cérvix totalmente dilatado;

       Bebé Pretérmino el cual no es probable que sobreviva después del parto

       Extracción de otro o más bebés.




12/10/2012                        jraguilarf @gmail.com                    42
Asistencia Total

 Para extraer al bebé por vía vaginal:

       Sujete los tobillos con una mano;

       Si se presenta un solo pie, insertar una mano en la vagina y bajar con
       delicadeza el otro pie;

       Hale con delicadeza hacia abajo asiéndolo por los tobillos;

       Extraiga al bebé hasta que se vean las nalgas.

       Proceder con la extracción de los brazos…


12/10/2012                        jraguilarf @gmail.com                         43
Gran extracción de nalgas

 Provisto de guantes estériles, insertar una mano en el útero y sujetar el
 pie del bebé.
 Sostenga el pie y sáquelo a través de la vagina
 Ejerza tracción sobre el pie hasta que se vean las nalgas.
 Proceda con la extracción de los brazos.
 Administrar dosis única de antibióticos profilácticos después de la
 extracción:
       Ampicilina 2 g. IV. + Metronidazol 500 mg. IV. o
       Cefazolina 1 g. IV + Metronidazol 500 mg. IV


12/10/2012                        jraguilarf @gmail.com                44
Atención después del parto

 Aspire la boca y la nariz del bebé.
 Pince y corte el cordón umbilical
 Administre oxitocina 10 unidades IM. dentro del 1er minuto después del
 parto y continúe con el manejo activo del tercer período.
 Examine a la mujer cuidadosamente y repare:
       Cualquier desgarro del cuello uterino
       Desgarro vaginal o perineal
       Repare la episiotomía.



12/10/2012                           jraguilarf @gmail.com          45
COMPLICACIONES FETALES PARA EL PARTO
                           PELVIANO:

1.      Prolapso de cordón umbilical

2.      Trauma del parto por extensión de un brazo o de la cabeza, dilatación
        incompleta del cérvix o D.C.P.

3.      Asfixia causada por prolapso o compresión de cordón umbilical, DPP o
        retención de cabeza

4.      Daño de los órganos abdominales

5.      Fractura del cuello




     12/10/2012                    jraguilarf @gmail.com                 46
Cesárea en presentación pelviana

• Una cesárea plantea menos riesgos que el parto de nalgas vaginal y se
  recomienda en los siguientes casos:
    – Presentación podálica con descenso de ambos pies
    – Pelvis pequeña o mal formada
    – Feto muy grande
    – Cesárea previa con D.C.P.
    – Cabeza con hiperextensión o no flexionada

La cesárea optativa no mejora los resultados en el parto
     de nalgas que es extremadamente Pretérmino

 12/10/2012                       jraguilarf @gmail.com                   47
PRESENTACION PELVIANA

PARTO VAGINAL. Será seguro si:
      1. Pelvis no es estrecha por pelvimetría.
      2. Peso fetal estimado < 3600gm por U/S o por dos más
         examinadores experimentados.
      3. Trabajo de parto espontáneo con borramiento, dilatación
         ordenados y descenso de nalgas progresivo.
      4. Se dispone de personal experimentado en la atención de
         partos podálicos y reanimación de neonatos.




12/10/2012                    jraguilarf @gmail.com           48
GRACIAS

12/10/2012     jraguilarf @gmail.com   49

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  • 1. Parto en presentación pelviana Dr. Julio Aguilar Franco Médico Gineco-Obstetra Octubre 2012
  • 2. Presentación Pelviana Generalidades • Pericia y destreza del Obstetra • Riesgos de Morbimortalidad Perinatal Alto • Potencialmente distócico • Criterio obstétrico:parto vaginal • Trauma obstétrico • Arte y Ciencia de la Obstetricia moderna • Frecuencia : 2-3 % • Nomenclatura : sacro • Referencia anatómica de encajamiento: Bitrocantéreo (9.5cms.) 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 2
  • 3. Presentación Pelviana ( Nalgas, nalgas o podálica) DEFINICION: Cuando el feto estando en situación longitudinal el polo que se ofrece al canal del parto es el pelviano o podálico, el cual se desplaza utilizando su diámetro bitrocantéreo ( 9.5 cm. ) para cumplir el parto. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 3
  • 4. Modalidades MODALIDAD FRECUENCIA % 1. Completa 12-15 % 2. Incompleta 85-88 % a. Nalgas puras o franca 57-62 % b. Doble pie 22 % c. Doble rodilla 3.6 % d. Rodilla-pie 2.2 % FRECUENCIA: Casi 2 % en la casuística nacional ( 1.96% ) entre 100,000 partos estudiados. 2.68 % incluyendo prematuros, gemelares y versiones. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 4
  • 5. Modalidades COMPLETAS INCOMPLETAS 12-15 % 85-88 % Nalgas y pies Nalgas puras o franca 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 5
  • 7. Etiología Está regida por la Ley de Acomodación de Pajot: "Cuando un cuerpo sólido y libre, está contenido en la cavidad contráctil, con periodos de reposo y actividad; sus ejes tratan de ponerse paralelos, acomodándose la forma y el volumen del contenido (feto ) a la capacidad y forma del cuerpo que lo contiene o continente (útero)". 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 7
  • 8. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot: 1.Alteraciones de maduración:  Pretérmino 2.Alteraciones estáticas:  Malformaciones uterinas: útero arcuatum, septo, bicornio, etc.  Miomas, tumores previos  Placenta previa, cicatrices uterinas, etc 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 8
  • 9. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot: 3. Alteraciones dinámicas: a. Con movilidad fetal aumentada:  Hidramnios  Fetos pequeños  Úteros relajados  Yatrogenia: empleo excesivo de tocolíticos. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 9
  • 10. Causas que impiden la ley de acomodación de Pajot: 3.Alteraciones dinámicas: b. Con movilidad fetal disminuida:  Oligoamnios  Rigidez uterina  Primigesta añosa  Hipoplasia uterina  Muerte intraútero  Gemelidad y cordón breve 4.Pelviana habitual: Descuido en investigar las causas. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 10
  • 11. Nomenclatura 1. Directas:  Sacroiliaca anterior (S.I.A.) o sacropúbica (SP- S12)  Sacroiliaca posterior (S.I.P.) o sacrosacras (SS- S6) 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 11
  • 12. Nomenclatura 2.Oblicuas:  Sacroiliaca izquierda anterior (S.I.I.A.-S2)  Sacroiliaca derecha anterior (S.I.D.A.-S11)  Sacroiliaca izquierda posterior (S.I.I.P.-S5)  Sacroiliaca derecha posterior (S.I.D.P.-S7) 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 12
  • 13. Nomenclatura 3. Transversas:  Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.S3)  Sacroiliaca derecha transversa (S.I.D.T.S9)  NOMENCLATURA HORARIA PERUANA (MONGRUT-STEANE) : Según el sistema horario. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 13
  • 14. Nomenclatura PRESENTACION PELVIANA: Sacroiliaca izquierda transversa (S.I.I.T.) o Sacro a las 3. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 14
  • 15. Diagnóstico: 1. Maniobras de Leopold 2. Auscultación 3. Tacto vaginal 4. Amnioscopía 5. Examen radiológico y/o ecográfico 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 15
  • 16. Diagnóstico Clínico DURANTE EL EMBARAZO DURANTE EL PARTO H.Clínica:  Ex. Pélvico:  Antecedentes de pelvianas Nalgas, genitales, pies  Anamnesis del embarazo actual  Ex. Clínico:  Diagnóstico diferencial:  Maniobras de Leopold Cara, miembros  Auscultación de LF 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 16
  • 17. Conducta y Tratamiento: 1. Antes de las 37 semanas: Conducta expectante 2. Después de las 37 semanas: Intentar versión externa 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 17
  • 18. Manejo • En condiciones ideales todo parto de nalgas debe de atenderse en un hospital con capacidad quirúrgica. • Se intenta versión cefálica externa si: – La presentación de nalgas se produce a las 37 s. o después – El parto vaginal es posible – Las membranas están intactas y el L.A. es adecuado – No hay complicaciones: • R.C.F.(Restricción del crecimiento fetal) • Sangrado uterino • Parto previo por cesárea. • Anormalidades fetales, embarazo gemelar, hipertensión, muerte fetal. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 18
  • 19. VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA  Paciente en D.D. en trendelemburg  Determinar FCF (contraindicada si hay irregularidades: <100 o >180).  Confirmar presentación y posición de cabeza, hombros y caderas fetal  Movilizar el polo pélvico y cefálico rotándolo lentamente.  Escuchar L.F y si hay irregularid.:  D.L.Izq.  O2 4-6 L/min.  Revaluar c/15´.  Permanecer acostada x 15´. Si no da resultado;  Nuevo intento con movimiento de ro- No realizar antes de las 37 s. y Si no dispone de S.O. 12/10/2012 tación hacia atrás. jraguilarf @gmail.com 19
  • 20. Manejo • Si la versión externa fracasa, se procede con la atención del parto vaginal de nalgas o la cesárea.. CONDICIONES PARA EL PARTO VAGINAL DE NALGAS:  Presentación de nalgas completa o franca;  Pelvimetría clínica adecuada;  Feto no demasiado grande  Ninguna cesárea previa por desproporción céfalo-pélvica  Cabeza flexionada. • Examine a la mujer regularmente y registre el progreso en un partograma. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 20
  • 21. INDICE DE ZATUCHNI Y ANDROS PARAMETRO PUNTAJE . 0 1 2 Tiempo de gestación 39 sem. 38 sem. 37 sem. Podálicos previos Ninguno 1 2o+ Ponderado fetal >3600g 3100-3600 <3100g Dilatación cervical 2cms o+ 3cm 4cms Altura de presentación (0 a –4) (0 a –2) ( 0 ) OTROS LECTURA Tipo de pelvis 1. < O – 3 = probable cesárea Integridad de membranas 2. >3 = probable parto vaginal Tipo de podálico Cesareada anterior 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 21
  • 22. Manejo • Si se rompen las membranas, examine de inmediato para excluir un prolapso de cordón umbilical. NO ROMPA LAS MEMBRANAS. • Si hay prolapso de cordón y el parto no es inminente, realice una CESÁREA. • Si hay irregularidades en la F.C.F.(<100 o >180 l.p.m).o T.P. prolongado CESÁREA. EL MECONIO ES COMÚN EN EL T.P. DE NALGAS Y NO ES SIGNO DE S.F. SI LA F.C.F. ES NORMAL 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 22
  • 23. Mecanismo del parto Se cumple en tres tiempos: PRIMER TIEMPO: PARTO DE NALGAS SEGUNDO TIEMPO: PARTO DE HOMBROS TERCER TIEMPO: PARTO DE CABEZA C/U de estos tiempos cumple las etapas: Acomodación y orientación Descenso y encaje Rotación interna Expulsión o desprendimiento. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 23
  • 24. Condiciones para la atención del Parto de Nalgas • Revise las indicaciones. Verificar condiciones que no plantee riesgos. • Colocar infusión I.V. • Brindar apoyo emocional y aliento. • Si fuera necesario y posible: bloqueo pudendo o anestesia epidural. • Realizar todas la maniobras con delicadeza, sin fuerza indebida. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 24
  • 25. Rotación interna  La mujer no debe pujar hasta que el cuello esté totalmente dilatado.  La dilatación total debe confirmarse por el examen vaginal. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 25
  • 26. ALENTAR QUE PUJE CON FUERZA CON LAS CONTRACCIONES 1. Parto de nalgas: 1. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR: • Bitrocantéreo fetal se acomoda en oblicuos del estr. superior. • El feto se apelotona más, antes de reducir sus diámetros. 2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO:  Es lento y laborioso  La nalga posterior desciende más que la anterior  Las C.U. favorecen éste mecanismo Visualización de la nalga y genitales externos masculinos. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 26
  • 27. 1. Parto de nalgas: 3. ROTACIÓN INTERNA  Es de 45º y se realiza en el piso pélvico  El bitrocantéreo se ubica en el diámetro AP  Permite que la cadera se coloque debajo de la sínfisis púbica 4. DESPRENDIMIENTO:  Permite la salida de la nalga anterior luego la posterior  En otras variedades, para que esto se produzca se realiza la flexión lateral SI EL PERINÉ ES MUY ESTRECHO, REALICE UNA EPISIOTOMÍA Salida de la nalga en oblicua, ayudada por la tracción digital desde la región inguinal. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 27
  • 28. 2. Parto de hombros: 1. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR:  Biacromial del feto (12cms) se reduce a 9cms.  En el mismo oblicuo que paso al bitrocantéreo  El dorso fetal rota hacia delante 2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LOS HOMBROS:  Por efecto de las C.U. El abdomen y la parte inferior del tórax se desprende  El diámetro biacromial llega al estrecho medio de la pelvis SI LAS PIERNAS NO SE EXPULSAN ESPONTÁN. EXTRAER UNA POR SOSTENER CON DELICADEZA LAS VEZ NALGAS SIN HACER TRACCIÓN 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 28
  • 29. 2. Parto de hombros: 3. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR:  Se logra por la rotación interna de hombros 45º  La cabeza fetal se acomoda al estrecho superior en el oblicuo contrario al que se acomodaron los hombros y la pélvis  A ésta altura entra en función el ayudante para presionar hacia abajo NO HALAR AL BEBÉ MIENTRAS SE ESTÁN EXPULSANDO LAS PIERNAS 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 29
  • 30. 2. Parto de hombros: 4. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS, DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:  El hombro anterior por las C.U. y el peso fetal aparece primero debajo de la sínfisis púbica.  Mediante la rotación manual de 180º del feto se extrae el hombro posterior  Las cabeza fetal se encaja 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 30
  • 31. 3. Parto de cabeza última 1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL AP:  El occipucio gira hacia delante en dirección del canal del parto 2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:  La expulsión se realiza al mismo tiempo que el tronco fetal 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 31
  • 32. 3. Parto de cabeza última 1. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA FETAL POR ROTACIÓN DE 180º Y SE COLOCA EN EL AP:  El occipucio gira hacia delante en dirección del canal del parto 2. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA:  La expulsión se realiza al mismo tiempo que el tronco fetal 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 32
  • 33. Extracción de los brazos Los brazos se palpan sobre el tórax • Permitir que los brazos, se liberen espontán. Sólo ayudar de ser necesario. • Después de expulsar el 1er brazo, levantar las nalgas hacia el abdomen materno para que se expulse espontán. el 2do brazo. • Si el brazo no se expulsa espontáneamente, colocar uno o dos dedos en el codo y doble el brazo llevando la mano hacia abajo sobre la cara del bebé. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 33
  • 34. EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS Los brazos están extendidos sobre la cabeza o plegados alrededor del cuello. • Sostener por las caderas y girarlo media vuelta, aplicando tracción hacia abajo para que el brazo que estaba posterior, quede en situación anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis, colocando dos dedos a nivel de la flexura del codo y deslizando sobre la cara. Maniobra de Lovset 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 34
  • 35. EXTRACCIÓN DE LOS BRAZOS Los brazos están extendidos sobre la cabeza o plegados alrededor del cuello. • Para extraer el segundo brazo, haga girar al bebé hacia el otro lado, manteniendo la espalda hacia arriba y aplicar tracción hacia abajo para extraer el brazo de la misma manera bajo el arco púbico. Maniobra de Lovset 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 35
  • 36. No se puede hacer girar el cuerpo del bebé • Extraer el hombro que esta posterior. • Sostener y elevar al bebé por los tobillos • Mover el pecho del bebé hacia la parte interior de la pierna de la mujer. El hombro que esta posterior debe expulsarse. • Extraer el brazo y mano. • Desplazar la espalda hacia abajo asiéndolo por los tobillos 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 36
  • 37. Extracción de la cabeza: maniobra de Mauriceau 3. PARTO DE LA CABEZA • Colocar al bebé con la cara hacia abajo, sosteniendo el cuerpo longitudinalmente sobre su mano y brazo. • Colocar el 1er y 3er dedo de la mano que sostiene, sobre los pómulos del bebé y colocar el 2do dedo en la boca para bajar la mandíbula y lograr flexionar la cabeza. • Utilizar la otra mano para sujetar los hombros 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 37
  • 38. Extracción de la cabeza: maniobra de Mauriceau 3. PARTO DE LA CABEZA • Con dos dedos flexione con delicadeza la cabeza hacia el pecho y con el otro dedo bajo la mandíbula ayuda a flexionar mas la cabeza hacia abajo hasta que se vea la línea de inserción del cabello. • Hale con delicadeza para extraer la cabeza. UN ASISTENTE DEBE AYUDAR A EMPUJAR POR ENCIMA DEL PUBIS Y MANTENER FLEXIONADA LA CABEZA 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 38
  • 39. Retención de cabeza (cabeza retenida) Cateterizar vejiga Ayuda de un asistente para sostener al bebé y aplicar FÓRCEPS DE PIPER. Asegurar dilatación completa del cuello uterino. Para sostener al bebé envolver con un paño. Colocar rama izquierda y luego rama derecha para articular el fórceps. Se usa el fórceps para flexionar y extraer la cabeza retenida. SI NO PUEDE USAR FORCEPS, APLICAR PRESIÓN FIRME SUPRAPÚBICA AYUDADO CON LA MANIOBRA DE BRATCHD 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 39
  • 40. Maniobra de Bratchd 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 40
  • 41. Manejo y Tratamiento 1. Vía vaginal: Evolución espontánea Asistencia parcial Asistencia total Gran extracción pelviana 2. Vía abdominal: Cesárea segmentaria transversal 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 41
  • 42. Presentación podálica o de pies Un bebé con descenso de uno o ambos pies, debe por lo general extraerse por CESÁREA. Limitar el parto vaginal a las siguientes situaciones: T.P. avanzado con cérvix totalmente dilatado; Bebé Pretérmino el cual no es probable que sobreviva después del parto Extracción de otro o más bebés. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 42
  • 43. Asistencia Total Para extraer al bebé por vía vaginal: Sujete los tobillos con una mano; Si se presenta un solo pie, insertar una mano en la vagina y bajar con delicadeza el otro pie; Hale con delicadeza hacia abajo asiéndolo por los tobillos; Extraiga al bebé hasta que se vean las nalgas. Proceder con la extracción de los brazos… 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 43
  • 44. Gran extracción de nalgas Provisto de guantes estériles, insertar una mano en el útero y sujetar el pie del bebé. Sostenga el pie y sáquelo a través de la vagina Ejerza tracción sobre el pie hasta que se vean las nalgas. Proceda con la extracción de los brazos. Administrar dosis única de antibióticos profilácticos después de la extracción: Ampicilina 2 g. IV. + Metronidazol 500 mg. IV. o Cefazolina 1 g. IV + Metronidazol 500 mg. IV 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 44
  • 45. Atención después del parto Aspire la boca y la nariz del bebé. Pince y corte el cordón umbilical Administre oxitocina 10 unidades IM. dentro del 1er minuto después del parto y continúe con el manejo activo del tercer período. Examine a la mujer cuidadosamente y repare: Cualquier desgarro del cuello uterino Desgarro vaginal o perineal Repare la episiotomía. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 45
  • 46. COMPLICACIONES FETALES PARA EL PARTO PELVIANO: 1. Prolapso de cordón umbilical 2. Trauma del parto por extensión de un brazo o de la cabeza, dilatación incompleta del cérvix o D.C.P. 3. Asfixia causada por prolapso o compresión de cordón umbilical, DPP o retención de cabeza 4. Daño de los órganos abdominales 5. Fractura del cuello 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 46
  • 47. Cesárea en presentación pelviana • Una cesárea plantea menos riesgos que el parto de nalgas vaginal y se recomienda en los siguientes casos: – Presentación podálica con descenso de ambos pies – Pelvis pequeña o mal formada – Feto muy grande – Cesárea previa con D.C.P. – Cabeza con hiperextensión o no flexionada La cesárea optativa no mejora los resultados en el parto de nalgas que es extremadamente Pretérmino 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 47
  • 48. PRESENTACION PELVIANA PARTO VAGINAL. Será seguro si: 1. Pelvis no es estrecha por pelvimetría. 2. Peso fetal estimado < 3600gm por U/S o por dos más examinadores experimentados. 3. Trabajo de parto espontáneo con borramiento, dilatación ordenados y descenso de nalgas progresivo. 4. Se dispone de personal experimentado en la atención de partos podálicos y reanimación de neonatos. 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 48
  • 49. GRACIAS 12/10/2012 jraguilarf @gmail.com 49