Este documento describe diferentes tipos y causas de hemorragia postoperatoria, incluyendo hemorragias primarias y secundarias, coagulopatías adquiridas o congénitas, deficiencia de vitaminas, coagulación intravascular diseminada, fibrinólisis primaria, coagulopatía dilucional y reacciones transfusionales. Explica los signos y síntomas de la hemorragia postoperatoria y los pasos iniciales para evaluar una posible coagulopatía.

2. HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
• Cualquier pérdida de sangre luego de un acto
quirúrgico.
• Primarias ( en las primeras 24 horas )
• Secundarias ( luego de las 24 horas y no
relacionadas con la herida quirúrgica )
• No se restringen a la herida quirúrgica.
• Los signos vitales pueden permanecer
estables, sobre todo en jóvenes, hasta que
aparece el shock.
• La PA se puede ser normal a pesar de
pérdidas de 1,5 a 2 l, o un 40% del volumen
sanguíneo total. El descenso del Hcto y la Hb
se considera muchas veces como un
artefacto o se atribuye a dilución.
• La taquicardia, la disminución del gasto
cardíaco, la caída de la PVC, reducción de la
diuresis y el patrón anormal de relleno
capilar son sugestivos de hemorragia, al
igual que los hematomas en los costados y la
tumefacción de las extremidades con
coloración anormal.

3. CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTQUIRÚRGICA
DE ORIGEN NO QUIRÚRGICO
Hipotermia.
Una temperatura corporal < 35 ºC puede inhibir los
mecanismos de coagulación. En la coagulopatía
hipotérmica pura, los mecanismos de la coagulación se
normalizan al restaurarse la temperatura normal. Los
pacientes hipotérmicos necesitan recalentamiento
activo.
Fármacos.
• Aspirina.
• Inhibidores de las plaquetas.
• Anticoagulantes.
• Warfarina sódica.
• Fármacos trombolíticos.
Los seis pasos iniciales para evaluar
una coagulopatía son:
1. Hemograma completo y estudios
de coagulación.
2. Busque y corrija una posible
hipotermia.
3. Revise la historia.
4. Revise la medicación.
5. Haga pruebas adicionales, si están
indicadas.
6. Busque repetidamente causas de
hemorragia nueva o persistente

4. DEFICIENCIAS CONGENITAS DE FACTORES DE COAGULACIÓN
• Ocurre en la cirugía de emergencia de pacientes hemofílicos desconocidos y
que no se les administra preoperatoriamente globina antihemofílica que haga
que la actividad de este factor esté por encima del 30%.
DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS
• Por transfusiones sanguíneas múltiples, por coagulopatías postoperatorias o
por la administración pre o postoperatoria de anticoagulantes como el
dicumarol o la heparina. Cabe mencionar que la hemorragia externa
procedente de la herida operatoria puede ser debida, además a las causas
anteriormente enumeradas, por infección de la herida operatoria.

5. COAGULOPATÍAS
POSTOPERATORIAS
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA QUE NO SE HABÍAN
MANIFESTADO EN EL ANTEOPERATORIO O QUE NO SON
MANIFESTACIONES DE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE.

6. DEFICIENCIA DE VITAMINA K
• Condicionada por una ictericia obstructiva donde la saponificación de las grasas
no ocurre y se afecta la absorción de la vitamina que es liposoluble.
• La enfermedad crónica, las neoplasias malignas y la desnutrición pueden
conducir al comienzo rápido de un cuadro de deficiencia de vitamina K, a través
de la reducción de los factores de la coagulación dependientes de esa vitamina:
VII, IX, X y II. La deficiencia de vitamina K prolonga el TP y el TTPa.
• También se puede producir la deficiencia por el uso prolongado de antibióticos
preoperatoriamente, quienes esterilizan el intestino, y traen por consecuencia
la desaparición de bacterias que sintetizan la vitamina.

7. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(SÍNDROME DE DESFRIBINIZACIÓN, COAGULOPATÍA DE CONSUMO)
• Mecanismo patogénico intermediario.
• Originado por la liberación circulatoria de una sustancia tromboplástica que
inicia la coagulación intravascular, que vence los mecanismos naturales de
defensa que neutralizan a la trombina o a la tromboplastina intravasculares.
• Consecuencias:
• Síntomas de obstrucción vascular producidos por los coágulos mismos
• Depleción de los mecanismos de coagulación que son utilizados
masivamente en otros sitios.
• Los 5 factores de coagulación afectados en plasma son: fibrinógeno,
protrombina, factores V y VIII y plaquetas; que son consumidos por las
coagulaciones intravasculares y hacen que el plasma del enfermo semeje al
suero resultante de la formación del coágulo.
• Causales más comunes: septicemias (especialmente causadas por gérmenes
gram-negativos), carcinomatosis, hemólisis, síndrome urémico hemolítico y
situaciones obstétricas (abruptio placentae, émbolo de líquido amniótico,
muerte del feto y embarazo prolongado).

8. FIBRINOLISIS
PRIMARIA
• Asociado con cirugía cardiopulmonar y con
enfermedades del páncreas y la próstata.
• La fibrinólisis es un mecanismo homeostático
normal pero cuando se presenta en forma
significativa se produce sangrado que se puede
poner de manifiesto desde el acto quirúrgico
en forma de sangrado en sábana.
• La fibrinólisis primaria debe ser tratada por un
agente antifibrinolítico (ácido epsilón
aminocaproico) y fibrinógeno.

9. COAGULOPATIA DILUCIONAL O DE DEPLECIÓN
• Es la consecuencia de transfusiones sanguíneas masivas utilizando
sangre que ha estado almacenada por varios días.
• Tres procoagulantes son lábiles:
• Plaquetas: pierden mucho de su función en las 24 primeras horas.
• Factores V y VIII desaparecen rápidamente durante pocos días de
almacenamiento.
• Un paciente tratado durante un episodio de sangrado agudo con muchas unidades de sangre
almacenada anula su defensa coagulante por la simple dilución.

10. REACCIONES
TRANSFUSIÓNALES
REACCIONES INMEDIATAS
• Hepatitis sérica
• Malaria
• Hemosiderosis
• Sífilis
REACCIONES TARDÍAS
• Sobrecarga circulatoria
• Reacciones pirógenas caracterizadas por
una respuesta febril moderada
• Reacciones febriles severas: contaminación
bacteriana
• Reacciones alérgicas
• Reacciones hemolíticas
Estas reacciones ocurren independientemente
de una intervención quirúrgica. Sin embargo,
siendo la transfusión sanguínea un arma
utilizada durante o después de operaciones,
suelen presentarse complicaciones
postoperatorias directamente relacionadas con
]a transfusión y no con la intervención en sí.

11. BIBLIOGRAFÍA
1.T. FORCHT DAGI, MD, MPH. CONTROL DE LA HEMORRAGIA
POSTOPERATORIA. SURG CLIN N AM 85 (2005) 1191 – 1213
2.LÓPEZ CANDIANI, C., ET AL. ENFERMEDAD HEMORRÁGICA POR
DEFICIENCIA DE VITAMINA K. ACTA PEDIATR MEX 2006;27(1):5-9
3.WAX, E. RD. VITAMINA K, MEDLINE PLUS. DISPONIBLE EN:
HTTPS://WWW.NLM.NIH.GOV/MEDLINEPLUS/SPANISH/ENCY/ARTICLE
/002407.HTM