Diagnóstico y Seguimiento de hepatitis tipo B con base a Anticuerpos y Antígenos Virales José Giovanni Santiago León

1. Hepatitis B
Dx y seguimiento de Hepatitis B
con base a Anticuerpos y
Antígenos Virales.
José Giovanni Santiago León
Facultad de Medicina BUAP URT

2. Hepatitis B
 Agente:
 Virus DNA
 Familia:
 HEPADNAVIRUS
 Incubación:
 4 – 14 sem.
 Cronicidad: 10%
 Problema de Salud
Pública.

3.  El VHB tiene un genoma de ADN
parcialmente de doble banda de 3,2 kb.
 Consiste en una hebra negativa completa y
una positiva incompleta.
 Posee una envoltura lipídica rica en una
proteína viral llamada antígeno de
superficie o proteína S (HBsAg), de 40 a 42
nm de diámetro.
 Nucleocápside, constituida por una
proteína denominada como "core"
(HBcAg), con simetría icosahédrica de 27
nm de diámetro.

4.  Este virus en los individuos infectados puede producir hepatitis
aguda y crónica.
 Aproximadamente el 90% de las hepatitis B agudas son clínicamente
silenciosas, especialmente cuando la infección es adquirida en
etapas tempranas de la vida.
 La probabilidad de la progresión a la cronicidad depende de la
edad del paciente, del sexo y del estado inmunológico del individuo
infectado.

6.  Vías de transmisión
 Parenteral
 Uso de jeringas infectadas al inyectarse drogas, por un
pinchazo accidental con aguja contaminada, relación
sexual, perinatal, por transfusión, trasplante renal,
hemodiálisis.
 Contacto intrafamiliar y a través de utensilios
contaminados con sangre (peines, cuchillas de afeitar,
toallas y otras fuentes de infección, como esperma, saliva,
sangre, secreciones cervicales y vaginales, orina y leche
materna.

7. Alta Moderada
Baja/No
Detectable
Sangre Semen Orina
Suero Fluidos vaginales Heces
Exudado de Heridas Saliva Sudor
Lágrimas
Leche materna
Concentration de VHB
en fluidos corporales

8.  Las consecuencias de la infección por el VHB van desde una leve
incapacidad de la persona infectada, hasta la incapacidad
permanente y consecuente muerte por hepatitis fulminante,
cirrosis hepática o hepatocarcinoma celular primario.

9. Historia natural del HBV
 En un primer contacto con el virus surgen los síntomas asociados y
se producen antígeno y anticuerpos únicos, que hacen posible el
Dx del tipo de hepatitis y determinan el estado de infección y el
posible pronóstico.
 El Dx de laboratorio se basa en la cuantificación, a partir de suero
o plasma, de diferentes marcadores serológicos y virológicos que
correlacionan con la enfermedad en sus diferentes estadios.
 Actualmente se recurre no solo a las pruebas convencionales tales
como el inmunoensayo, sino también a métodos moleculares,
cargas virales y PCR para su Dx y control.

10. Hepatitis B: Historia Natural
Enfermedad de
Curso Clínico Variable
Infección
Aguda
Resolución
90%
Portador Crónico
30–50 Años
Hepatitis
Crónica
Estabilización
Progresión
Cirrosis
Cirrosis
Compensada
Cancer Muerte
Cirrosis
Descompensada

11.  Las pruebas para la determinación de marcadores
en el diagnóstico de las hepatitis han obtenido un
gran desarrollo y optimización desde su desarrollo
inicial.
 Las mejoras están desde la fuente y purificación de
las proteínas antigénicas empleadas, como los
anticuerpos y principios técnicos en que se
fundamentan las pruebas.
 el desarrollo de sistemas automatizados ha
permitido el seguimiento de la trazabilidad total de
las muestras, disminuyendo sustancialmente el
consumo de recursos en término de costos y cargas
de trabajo.

12. Glosario de Marcadores Virales
 HBsAg: proteína codificadas en el DNA viral, localizadas en
la superficie de la envoltura del virus.
 HBcAg: cada una de las 180 copias de la proteína que
conforma la cápside icosahédrica. (CORE) su detección
en el núcleo en la biopsia hepática, con técnicas de
inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa, es signo
evidente de replicación viral, el desarrollo de las técnicas
de detección del DNA le ha hecho perder utilidad.
 HBeAg: proteína que ancla el DNA viral a la cápside. Su
presencia en suero refleja existencia de replicación viral.

13.  HBV DNA: material genético específico del virus. Su
detección es por PCR (reacción en cadena de la
polimerasa).
 anti-HBs: anticuerpo con especificidad frente a HBsAg.
 anti-HBc: anticuerpo con especificidad frente a HBcAg.
 IgM anti-HBc: anticuerpo de clase IgM con especificidad
frente a HBcAg.
 anti-HBe: anticuerpo con especificidad frente a HBeAg

14. Marcadores Serologicos
 Cuando una persona se presenta con síntomas y/o antecedentes
que sugieren una hepatitis viral, después de un periodo de
incubación, que puede llegar hasta 10 semanas, se desarrolla la
infección aguda con síntomas o no, que puede resolverse o seguir
en cronicidad.
 Se debe estudiar en la sangre de un individuo expuesto al virus, la
presencia o no de antígenos virales como el HBsAg y el antígeno
" e" HBeAg.

15. Infección Aguda.
 El HBsAg es el primer marcador serológico que se detecta, porque
aparece en semanas o meses (1 a 6 meses) luego de la exposición
inicial al virus. Llega a un pico en varias semanas, persiste durante
un período variable, disminuye y desaparece con la recuperación
clínica.
 El HBeAg está presente durante la fase aguda de la infección en
paralelo o a los pocos días de aparecer HBsAg, e indica un estado
altamente infeccioso, por la replicación activa del virus donde el
ADN del VHB está circulando en sangre y declina en paralelo con
el HBsAg.

16.  El diagnóstico del estadio de la enfermedad se completa por la
evidencia de la lesión hepática con pruebas de laboratorio como
las Transaminasas (TGO, TGP) y anatomía patológica.
 Debe valorarse además la respuesta de anticuerpos específicos
contra los antígenos HBsAg, HBeAg y antígeno del core (HBcAg).
 El primer anticuerpo en aparecer es el anti-HBc tipo IgM. La IgM va
declinando y desaparece alrededor de seis meses, pero la IgG
anti-HBc persiste durante años.

17.  El diagnóstico de hepatitis B aguda puede establecerse por
demostrar la presencia de IgM anti-HBc.
 En muchos de estos casos si se produce HBsAg pero desaparece
de la sangre antes de que comiencen los síntomas que motivan el
estudio serológico.
 Este periodo es lo que se denomina "periodo ventana", tiempo que
transcurre entre la desaparición de HBsAg y aparición de anti-HBs

18. Seguimiento
 El estudio de anti-HBc IgM se debería realizar cuando ya el
paciente ha pasado la fase ictérica y nos encontramos en fase de
convalecencia.
 A los 6 meses puede ya desaparecer HBc-anti IgM predominando
una respuesta IgG anti-HBc que persiste indefinidamente.
 Los anticuerpos anti-HBc totales pueden detectarse tanto en
infección aguda como crónica como en aquellos que ha resuelto
una hepatitis B

19.  A los 4-6 meses suele desaparecer HBsAg y aparece anti- HBs. Este
anticuerpo se asocia con la recuperación de la infección por VHB y con la
inmunidad a la reinfección por este virus.
 En el 10-20 % de los pacientes este marcador puede aparecer durante la
antigenemia, al mismo tiempo que HBsAg, y antes del comienzo de los
síntomas.
 Igualmente anti-HBs puede no detectarse en algunos pacientes de manera
inmediata tras la desaparición de HBsAg, existiendo un intervalo de varios
meses hasta la aparición de anti-HBs.

20. Infección Crónica.
 En la mayoría de los individuos crónicamente infectados se
detecta en suero HBsAg en concentraciones mayores de 1 mg/ml.
 Casi todos los pacientes crónicamente infectados presentan títulos
elevados de anti-HBc en la sangre.
 Aunque la mayoría de los anticuerpos anti-HBc son de clase IgG los
anticuerpos de clase IgM se siguen produciendo y pueden
detectarse en 10 % de estos pacientes crónicamente infectados.

21.  Los pacientes con infección crónica se pueden clasificar en
altamente replicativos o con infección mínimamente replicativa.
 Estos con HBeAg y DNA HBV detectables en suero son considerado
altamente replicativos, son altamente infecciosos para sus
contactos y tienden a tener un daño hepático sustancial.
 10 % de los pacientes con infección crónica altamente replicativa
presentan reversión espontánea a un estado relativamente no
replicativo en el cual se pierde HBeAg y DNA-HBV y se adquiere
anti-HBe.

22.  En el estado no replicativo la infectividad y daño hepático están
limitados, estos pacientes tienden a ser portadores asintomáticos
de HBV.
 Algunos pacientes con infección persistente pos HBV pueden estar
sin HBsAg circulante y detectable en suero. Esto se confirma por
una pequeña fracción de donantes de sangre que son negativos
para HBsAg pero que transmiten la infección por HBV a sus
receptores de sangre.
 Aunque algunos de estos donantes pueden encontrarse en el
periodo de incubación de la HBV con mayor probabilidad se
encuentran infectados de manera crónica, con HBsAg por debajo
del límite de detección a causa de que ellos tienen títulos elevados
de anti-HBc.

25. MARCADORES HB: EVOLUCIÓN A CURACIÓN

26. Sintomas
HBeAg anti-HBe
Anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
VHB Infection Aguda
Semanas después de exposición
Niveles

27. Hepatitis B aguda
HBsAg
Anti - HBc total
Anti- HBc IgM
Infección 4s 6s 24s 32s
Anti- HBs

28. Hepatitis B aguda
HBsAg
antiHBc total
antiHBcIgM
Infección 4s 6s 24s 32s
antiHBs
“Curación”

29. IgM anti-HBc
Total anti-HBc (+)
HBsAg (+)
Aguda
(6 meses)
HBeAg (-)
Crónica
(Años)
anti-HBe (+)
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
VHB Progresión a Cronicidad
Semanas después de exposición
Niveles

30. Resumen

32. Criterios diagnósticos de la infección por el
VHB
 Hepatitis Aguda B: Cuadro clínico de Hepatitis,
HBsAg y IgMHBc (+)
 Hepatitis crónica B: HBsAg (+) > 6 meses; DNA-
VHB >105 copias/ml. Elevación persistente o
intermitente de transaminasas. Opcional:
biopsia hepática  actividad
necroinflamatoria

33.  Portador asintomático del VHB:
HBsAg (+) > 6 meses; HBeAg (-) y anti-HBe (+); DNA-
VHB <105 copias/ml. Transaminasas normales de forma
persistente. Opcional: biopsia hepática  nula o
mínima actividad.
 Hepatitis B curada o resuelta:
Historia previa conocida de hepatitis B o presencia de
anti-HBc y/o anti-HBs. HBsAg (-) .DNA-VHB
indetectable, o niveles mínimos mediante técnicas de
PCR. Transaminasas normales.

34. Algoritmo…
 Para evaluar la hepatitis vírica aguda se puede aplicar un logaritmo Dx.
 Un paciente con hepatitis aguda debe ser sometido a 4 pruebas
serológicas:
 HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc y anti- HCV.
 La presencia de HBsAg con o sin IgM anti-HBc, indica infección por HBV.
 Si hay IgM anti-HBc, la infección por HBV es aguda.
 Si no existe IgM anti-HBc la infección por el HBV se considera crónica.