Este documento resume los marcadores serológicos de la hepatitis B y su evolución. 1) HBsAg, HBeAg e HBV DNA indican infección activa aguda o crónica, mientras que los anticuerpos Anti-HBs y Anti-HBe indican curación o inmunidad. 2) La hepatitis B aguda suele resolverse espontáneamente, pero el 30-50% de los infectados con HBeAg(+) desarrollan hepatitis crónica. 3) La detección de marcadores permite distinguir entre infección aguda, crónica, cur

1. SEROLOGÍA HEPATITIS B Dra. Anthoanet Palacios MIR Primer año MFyC HGF 30/03/09

2. Hepatitis B Agente : Virus DNA Familia: HEPADNAVIRUS Incubación : 4 – 14 sem. Cronicidad : 10% No epidémica .

4. Transmisión : Principalmente parenteral. Detección: sangre, semen, sangre menstrual, heces, orina, sudor, LCR y jugo duodenal. (G) Vertical

5. Alta Moderada Baja/No Detectable Sangre Semen Orina Suero Fluidos vaginales Heces Exudado de Heridas Saliva Sudor Lágrimas Leche materna Concentration de VHB en fluidos corporales

6. Historia natural del HBV Depende de la interacción entre replicación viral y calidad de respuesta inmune

7. Hepatitis B: Historia Natural Enfermedad de Curso Cl í nico Variable Infección Aguda Resolución 90% Portador Crónico 30–50 Años Hepatitis Crónica Estabilización Progresión Cirrosis Cirrosis Compensada Cancer Muerte Cirrosis Descompensada Feitelson et al, Lab Invest 1994. Fattovich et al, Sem Liver Dis. 2003;23:47-58.

9. HBsAg : Antígeno de Superficie Anti-HBs: Anticuerpo anti-HBs Anti-HBc (total): Anticuerpo anti-core total Anti-HBc (IgM): Anticuerpo anti-core de clase IgM HbeAg: Antígeno e Anti-HBeAg: Anticuerpo anti-e Marcadores Serológicos

11. Estructura Viral

12. MARCADORES HB: EVOLUCIÓN A CURACIÓN

13. Sintomas HBeAg anti-HBe Anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 VHB Infection Aguda Semanas después de exposición Niveles

14. Hepatitis B aguda HBsAg Anti - HBc total Anti- HBc IgM Infección 4s 6s 24s 32s Anti- HBs

15. Hepatitis B aguda HBsAg antiHBc total antiHBcIgM Infección 4s 6s 24s 32s antiHBs “ Curación ”

16. Evolución de los marcadores Los Anti-HBc desde las fases iniciales continúan un período muy prolongado (indefinido). INMUNIDAD . Los Anti-HBe siguen una curva descendente y desaparecen antes que el Ac “Australia” y Anti-HBc.

18. Hepatitis B aguda Población viral es heterogénea. 2 poblaciones HBeAg (+) HBeAg (-) Mayor replicación Más antigénica Capacidad de cronificar Menor replicación Menos antigénica Incapacidad de cronificar

19. IgM anti-HBc Total anti-HBc (+) HBsAg (+) Aguda (6 meses) HBeAg (-) Crónica (Años) anti-HBe (+) 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años VHB Progresión a Cronicidad Semanas después de exposición Niveles

20. DNA del HBV es uno de los marcadores más importantes Marcador de replicación viral Número de copias:>10 11 a <10 2 copias/mL. Niveles varían  estadio de la infección y tratamiento.

21. MARCADORES (I) HBsAg = Antígeno “Australia” o de Superficie. Indica: Infección aguda, crónica o portador crónico del VHB. Aparece : 2-6 sem. antes de síntomas. Desaparece : 1-4 sem. antes de comenzar la ictericia. › 3-6 meses: Cronicidad/Portador.

22. MARCADORES (II) HBsAc = Anticuerpo “Australia” o de Superficie (Anti-HBs). Indica: Infección pasada o inmunidad . Marcador de Convalescencia, Recuperación e Inmunización. Aparece 2-6 sem.  HBsAg (-) . Inicio de fase de Convalescencia – Curación.

23. MARCADORES (III) HBsAc = Anticuerpo “Australia” o de Superficie (Anti-HBs). A veces  simultáneamente HBsAg y HBsAc. CAUSA En post vacunados, es marcador de respuesta antigénica . Títulos > 10 UI .

24. MARCADORES (IV) HBcAc = Anticuerpo “core” de VHB (Anti-HBc). Indica: Exposición viral. ( +): en todas Inf. Reciente o pasada. En el intervalo (Período de Ventana)

25. MARCADORES (V) HBcAc = Anticuerpo “core” de Hepatitis B (Anti-HBc). Inmunizados por Inf. Pasada tienen: Anti – HBs y Anti-HBc ( + ) España 16%. Cuando sólo Anti-HBc ( +) puede ser: - Inf. Muy reciente (P. de ventana) - Inf. Curada muy antigua sin anticuerpos (Inmunidad). - Inf. Actual de BAJO NIVEL .

26. MARCADORES (VI) HBcAc - IgM = Anticuerpo “core” IgM de Hepatitis B (Anti-HBc IgM). Con HBsAg (-): Inf aguda ( + ) y en pasada ( - ). CONTROL . Inf. muy reciente o anterior . (+) en muchas HB crónicas . Negativización: 6 meses .

27. MARCADORES (VII) HBcAc - IgM = Anticuerpo “core” IgM de Hepatitis B (Anti-HBc IgM). (-): No inf. reciente. Muy útil en portadores de HB con HBsAg ( + ) e Inf. Aguda: indica VHC o VHD. En HB crónica : si es ( + ) confirma Inf. Activa. (50%). ( +) y resto de marcadores (-): replicación viral INTRAHEPÁTICA persistente.

28. MARCADORES (VIII) HBcAc - IgM = Anticuerpo “core” IgM de Hepatitis B (Anti-HBc IgM). ( +) en HB crónicas: Confirma replicación viral Ante HBcAC o HBcAc-IgM ( +) y HBsAg (-): - Falso positivo. - Inf. Previa por VHB en que HBsAc/HBsAg son indetectables. - Inf aguda VHB en fase de convalescencia con HBsAg indetectable. - Inf Crónica con niveles muy bajos de HBsAg.

29. MARCADORES (X) HBeAg = Antígeno “e” de Hepatitis B Aparece : las 2 primeras sem de IAR. Negativización : 3 – 4 sem. Más tiempo: CRONICIDAD . ( +): Inf. Activa en fase aguda. Indica: replicación viral . ( + ) sobretodo en HB crónica En Portador SANO : es índice de Inf. Activa e indica Gravedad/Infectividad . Asociado: alto riesgo de transmisión vertical y elevada infectividad.

30. Años 10 4 HBeAg - Inactivo TGP DNA Espontáneamente o por: inmunosupresión Corticoides Falta de control inmune HBeAg +

31. Años 10 5 HBeAg - Inactivo Hepatitis crónica HBeAg(+) TGP DNA Espontaneamente o por Inmunosupresión Corticoides Falta de control inmune HBeAg +

32. Rango normal Hepatitis B Crónica HBe Ag (-) Diferentes perfiles % Cirrosis al diagnostico 24% 25% 48% 38% 28% 15% Continua ALT HBV-DNA x 56 Rango normal Rango normal Fluctuante Intermitente

33. MARCADORES (XII) HBeAc = Anticuerpo “e” de HB (Anti HBe) Aparece al hacerse (-) HBeAg y persiste largo tiempo. Aparece: tras HBcAc y antes de HBsAc. ( +): evolución HB a curación Si HBsAg (+) y HBeAc (+): bajo nivel de contagio, ausencia de cronicidad o inactividad de HB crónica.

34. MARCADORES (XIII) HBeAc = Anticuerpo “e” de HB (Anti HBe) Puede ser marcador de infección continuada. Con HBsAg y HBeAg (+): la transformación de HBeAc (+) puede coincidir con brote agudo seguido de remisión clínica prolongada: SEROCONVERSIÓN .

35. MARCADORES (XIV) HBcAg = Antígeno “core” de HB No detectable por el laboratorio. Es enmascarado por HBsAg. Es componente de la partícula DANE viral y como partícula aislada en el hepatocito infectado.

36. MARCADORES (XV) HB DNA Polimerasa (DNA – p), (por PCR) ( +): indica replicación viral . (presencia de partícula DANE y DNA libre del VHB en sangre). En HB crónica : es marcador superponible al HBeAg  180 días de antelación la SEROCONVERSIÓN HBeAg a HBeAc . Utilidad : Evaluar Tx en HB crónica.

37. Variantes y Evolución CRONICIDAD : HBsAg y HBcAc ( +) con HBcAc-IgM y HBsAc (-) Fase de Replicación Viral: - Adicionalmente: HBeAg y DNA – p ( +) con anti HBe (-). - Coincide: períodos agresivos de enf., subsidiario de Tx con Interferón.

38. Notas Adicionales PORTADOR : HBsAg ( +) . Sin síntomas. Anti- HBc ( +) a menudo. HBeAg no debe aparecer. H. CRÓNICA : Anomalías clx-biológicas con HBsAg y HBeAg ( +) más de 6 meses. Evolución favorable (-). Controlar Hepatitis Delta (Anti DELTA IgM)

39. Notas Adicionales EMBARAZADAS : Vigilar a PORTADORAS asintomáticas del HBsAg con HBeAg ( +)  niño Cirrosis Fatal. HBeAg (-):  HBsAg (-). Test sugeridos: HbsAg, HBeAc y HBcAg – Ig M

40. Seguimiento Marcadores virales HBsAg (+), HBeAg (+): HBsAg (+), HBeAg (-): HBsAg (-) y TGP normal: HB e Ag y TGP mensual Anti HB s en 3 meses HB s Ag y TGP mensual

41. Vacuna contra VHB (1981) Fracciones purificadas de HBsAg  portadores crónicos. Actualmente  técnicas de ingeniería genética. Tres dosis: una inicial, al mes y 6 meses de la primera. La eficacia  niveles de anti-HBs ≥ 10 UI 90% de los adultos vacunados con buen estado inmunitario y edades < 40 años. Las personas que no responden a tres dosis de vacuna se les administra una cuarta dosis.

42. INMUNOPROFILAXIS Inmunoglobulina Especifica para VHB (HBIg) Contiene una concentración de anti-HBs de 100.000 UI/ml Eficacia demostrada en profilaxis: Transmisión vertical Transmisión sexual Reinfección del hígado transplantado a un enfermo con hepatitis B. Se utiliza combinada con la vacunación, debe administrarse lo más pronto posible tras el contacto. No eficacia después de 48 h. Protección  30 días.

43. HBsAg + - - - + HBsAc - - + + - HBeAg + - - - +/- HBeAc - + - - +/- HBcAc + + + - + HBcAc IgM + + - - - HB aguda/ Portador crónico Período de Ventana Recuperación de Inf. pasada Inmunizado sin infección Infección crónica

46. ¿PREGUNTAS?

47. Criterios diagnósticos de la infección por el VHB Hepatitis Aguda B: Cuadro clínico de Hepatitis, HBsAg y IgMHBc ( +) Hepatitis crónica B: HBsAg ( +) > 6 meses; DNA-VHB >105 copias/ml. Elevación persistente o intermitente de transaminasas. Opcional: biopsia hepática  actividad necroinflamatoria Portador asintomático del VHB: HBsAg ( +) > 6 meses; HBeAg (-) y anti-HBe ( +); DNA-VHB <105 copias/ml. Transaminasas normales de forma persistente. Opcional: biopsia hepática  nula o mínima actividad Hepatitis B curada o resuelta: Historia previa conocida de hepatitis B o presencia de anti-HBc y/o anti-HBs. HBsAg (-) .DNA-VHB indetectable, o niveles mínimos mediante técnicas de PCR. Transaminasas normales.