hernias.DR. CABALLERO.pptx

Hernias
UNIVALLE
FACULTAD DE MEDICINA
PEDIATRIA II
DR.MARCO A. CABALLERO L.
MEDICO PEDIATRA

Definición
 Hernia:
 Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a la que
pertenece
 Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasa
peritoneal a través de un defecto congénito o adquirido por la
pared musculoaponeurótica abdominal, en sitios por los que
normalmente no pasan estos.
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava
edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Definiciones
 Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen
de manera espontánea o por la presión manual.
 Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no
puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado
por un cuello estrecho.
 Estrangulada: inflamación e isquemia del saco herniario y
su contenido.

Epidemiología
 Se producen hernias en 1.5% de la población en general
en E.U.A.
 Hernias en la región inguinal 75%
 50% hernias inguinales indirectas
 25% hernias inguinales directas
 Hernias post-incisionales 10%
 Hernias femorales 5%
 40% encarceladas o estranguladas
 Hernias umbilicales 3%
 Resto de las hernias 3%

Historia
 Hernias inguinales están
descritas en los registros
de las civilizaciones
antiguas
 Edad media: Aplicación de
faja
 Siglo XV: descripciones de
reparaciones herniarias:
castración con
cauterización de la herida o
desbridamiento del saco
herniario
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004

Historia
 Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: única
indicación para operar una hernia
inguinal era la estrangulación
 1889 Bassini: Primero en usar
asepsia y anestesia y
reconstrucción del piso inguinal
primero en informar resultados
buenos con la reparación quirúrgica
de las hernias inguinales:
recurrencia del 3%
 1889 Halsted: describió un
procedimiento que consistía en
suturar la fascia de los músculos
oblicuo interno y transverso del
abdomen al ligamento inguinal

Hernia Inguinal
 Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared
anterior del abdomen
1. Indirecta
2. Directa
3. Supravesicales externas
4. Femorales
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna.
Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España
2009

Anatomía
 4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a
superficial)
 Oblicuo interno (menor)
 Oblicuo externo (mayor)
 Transverso del abdomen
 Rectos del abdomen

Terminología
 Fascias y espacios:
 Fascia de Camper: panículo adiposo externo
 Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y clítoris
 Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido
conectivo que se extiende por todo el espacio extraperitoneal
 Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal
 Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical)

Terminología
 Ligamentos:
 Arco Ídem = Ligamento iliopectino
 Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal
 Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar
 Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo
 Aponeurosis y estructuras relacionadas:
 Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel
 Falx inguinalis = tendón conjunto

Hernia Inguinal
 Limites del conducto inguinal:
 Anterior:
 aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor)
 Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen
 Posterior:
 Lateralmente
 75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la
fascia tranversalis
 25% solo por la fascia transversalis
 Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno

Hernia Inguinal
 Limites del conducto inguinal:
 Superior:
 Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen
 Aponeurosis del músculo transverso
 Inferior:
 ligamento Inguinal (Poupart)
 ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

Hernia Inguinal Indirecta
 Origen: congénito
 Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario)
durante su descenso hacia el escroto.
 El saco herniario transcurre:
 Hombres: Cordón espermático
 Mujeres: Ligamento redondo

Hernia inguinal directa
 Origen: adquirido
 Mas frecuente en varones 7:1
 Mas frecuente del lado derecho
 Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la
indirecta

Etiología
Multifactorial
Aumento de
la presión
abdominal
Debilidad
relativa de la
pared
inguinal
Peso al
nacer menor
1500g
Antecedente
familiar de
hernia
Aneurismas
arteriales
Tabaquismo

Etiología
aumento
de la
presión
abdominal
esfuerzo
súbito
ejercicio
intenso
obesidad
tos crónica
ascitis
estreñimiento
Embarazo

Etiología
Debilidad
relativa de
la pared
inguinal
Trastornos
congénitos
del tejido
conjuntivo
Incisión
previa en el
cuadrante
inferior

Clasificación Nyhus
 No aborda factores como tamaño o coomorbilidades,
complicaciones
 Útil para comparar procedimientos laparoscópicos con
operaciones abiertas
 Tipo 1:
 Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; típica en
lactantes, niños adultos jóvenes
 Tipo 2:
 Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el piso
del conducto inguinal; no se extiende al escroto

Clasificación NYHUS
 Tipo 3:
 A: hernia directa: no se considera el tamaño
 B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal
posterior; en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por
deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del
espacio directo; incluye las hernias en pantalón
 C: Hernia femoral
 Tipo 4: Hernia recurrente
 A: indirecta
 B: directa
 C: femoral
 D: Mixta

Clasificación Gilbert
 Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal
 Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero
menos de 4c
 Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal
mayor a 4cm
 Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso inguinal
 Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no mayor de
2cm
 Tipo 6: Combinada (pantalón)
 Tipo 7: Femoral

Cuadro Clínico
La mayoría = asintomáticos
Se descubre a la exploración física
Tumoración en región inguinal o en parte superior de
escroto
Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo
Malestar en región que se alivia mediante la reducción
manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal
La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o
aumentar la presión abdominal (ejercicio)

Exploración Física
 Inspección: aumento de volumen en ingle
 Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie
lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del
cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al
anillo inguinal externo
 Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se
vuelve mas prominente cuando el paciente tose

Exploración Física
 Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e
indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser
quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al
momento de la cirugía
 Indirecta: descenso hacia el escroto
 Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal
externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

Exploración radiológica
 Cuando no es suficiente el examen físico
 Evita una exploración quirúrgica
 Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se
siente una hernia después de múltiples maniobras para
aumentar la presión intrabdominal.
 Ultrasonido

Exploración radiológica
 Herniografía:
 Radiografías después de la inyección de un medio contraste
itraperitoneal.
 Se observa una dilatación anormal del diámetro
anteroposterior del conducto inguinal o una saliente
simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal

Diagnóstico diferencial
Varicocele
Linfadenopatía
Criptorquidia
Lipoma de cordón
Hematoma residual posterior a
traumatismo hemorragia espontánea en
pacientes que toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsión testicular El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial

Complicaciones
 Encarcelación
 Estrangulación
 Obstrucción intestinal
 Infarto intestinal

Complicaciones
Factores de riesgo para
predecir complicaciones:
Adultos:
• Edad avanzada
• Corta duración
• Hernia femoral
• Enfermedades crónicas
Niños:
• Edad muy pequeña
• Masculino
• Corta duracion
• Hernia del lado derecho
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend,
Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009

Encarcelación
 Hernia irreductible
 No es una urgencia quirúrgica
 Tratamiento: quirúrgico
 No pone en peligro la vida

Obstrucción intestinal
 Síntomas:
 Vómito
 Estreñimiento
 Constipación
 Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:
1. Adherencias
2. Cáncer
3. Hernia inguinal

Estrangulación
 El contenido de la hernia puede tornarse isquémico
 Urgencia quirúrgica
 Hernia tensa muy sensible
 Piel eritematosa o azulosa
 Ausencia de ruidos intestinales
 Leucocitosis con desviación a la izquierda
 Deshidratado
 Febril
 Acidosis metabólica

Estrangulación
 Tratamiento:
 Reducción quirúrgica:
 incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se
reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara
la hernia
 En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal,
se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la
hernia.
 Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar
todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía
exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.

Tratamiento
 Médico
 Quirúrgico

Tratamiento Médico
 Tratamiento “vigilante”
 Solo aplicable para hernias asintomáticas
 Asesoramiento acerca de las complicaciones
 Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un
cojín que se aplica a la ingle después de la reducción
espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos:
conservar la reducción y evitar el crecimiento
 Se obtiene un alivio sintomático
 Molesto

Tratamiento quirúrgico
 Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento
inguinal (paralela)
 Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de
Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
 Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e
hiliohipogástrico

 Se separa el cordón espermático
 Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se
retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa
el saco sobrante

 Reparación del defecto:
 Shouldice
 Bassini
 Mc Vay
 Liechtenstein (sin tensión)

Tratamiento Quirúrgico
 Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario,
usada en niños con hernias indirectas.
 Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario
+ reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini,
Mc Vay, Shouldice
 Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario
+ colocación del material protésico (malla) para reforzar la
pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores +
malla o colocación de plug

 Una reparación exitosa requiere:
 Tratar cualquier factor agravante corregible:
 Tos crónica
 Obstrucción prostática
 Tumores
 Ascitis
 Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que
puedan aproximar sin tensión

Complicaciones postoperatorias
10% de los pacientes
• Lesión de nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico = parestesia sobre la región
inguinal 6.7%
• Lesión arteria espermática = oorquítis
isquémica y atrofia testicular 1.8%
• Hemorragia escrotal 0.7%
• Infección de herida en 2%
• Hidrocele 0.5%
• Sección de vaso deferente 0.3%

Pronóstico
 Factores de mal pronostico:
 Tos crónica
 Prostatismo
 Estreñimiento
 Diálisis peritoneal
2009

Definición
 Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del
ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y
la vena femoral por fuera

Epidemiología
Mas frecuente en mujeres que en hombres
3ª causa de hernia en mujeres
Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes una
hernia inguinal

Hernia Femoral
Factores predisponentes:
El tamaño y la forma
del anillo femoral
La elevación de la
presión intrabdominal

Hernia Femoral
 Limites del conducto femoral:
 Anterior:
 tracto ilipúbico
 ligamento inguinal
 Posterior:
 ligamento pectíneo (de Cooper)
2009

Hernia Femoral
 Limites del conducto femoral:
 Lateral:
 tabique de tejido conectivo
 vena femoral
 Medial:
 aponeurosis del músculo transverso
 fascia transversalis
 ligamento lacunar
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna
Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona Espa
2009

Hernia Femoral
 Anillo femoral (proximal): entrada al conducto femoral
desde la cavidad peritoneal; límites:
 Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal
 Posterior: ligamento de Cooper
 Lateral: vena femoral
 Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

Hernia Femoral
 La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta
restringida por el anillo distal:
 Anterior: fascia lata
 Posterior: fascia pectinea
 Lateral vaina femoral
 Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

Hernia Femoral
 Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta
pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la
rama del pubis.
 Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a
1-2cm o esta desviada hacia la línea media,
 efecto: ensanchamiento del anillo femoral.

Cuadro Clínico
 Asintomáticos hasta que hay estrangulación
 Mas molestias en abdomen que en ingle
 Dolor, sin tumefacción palpable en ingle
 Encarcelación en 40% de los casos

Signos
 Pequeña protuberancia, tumoración en la parte medial del
muslo, justo debajo del ligamento inguinal

Diagnóstico diferencial
 Hernia inguinal
 Varice de la safena
 Adenopatía femoral
2009

Tratamiento
 Principios del tratamiento
 1.-Escisión completa del saco herniario
 2.- Uso de suturas no absorbibles
 3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal
 Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción,
debido a que proporciona un soporte firme

Tratamiento
 Tipos de reparación por vía:
 Inguinal
 Muslo
 Preperitoneal
 Abdominal
 Difícil reducirla
 Es necesario cerrar el conducto femoral.
 Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al
exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no
viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y
explorar.

Pronóstico
 Índice de recurrencia: 5-10%

Definición
 Defecto herniario a consecuencia del cierre incompleto del
defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia
umbilical.
 Origen: congénito

Epidemiología
 En su mayor parte se resuelve espontáneamente antes de
los 4 años
 Es mas frecuente en mujeres que en hombres
2009

Hernia Umbilical
 Limites del anillo herniario umbilical son:
 Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen
 Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del
abdomen
2009

Hernia Umbilical
Factores predisponentes:
Múltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes

Cuadro clínico
 En adultos no tiende a la reducción espontánea
 Aumenta de manera constante de tamaño
 E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones
 Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y grueso
 Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el cuello
de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación
 Dolor intenso al toser o pujar
 Sensación de arrastre o de malestar

Tratamiento
 Quirúrgico:
 Si persiste después de los 4 años
 Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético)
 Se puede encarcelar
 Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy
pequeñas.
2009

Pronóstico
 Recurrencia muy rara

Hernia de Armand Richter
 Se produce cuando queda
atrapada una parte de la pared
intestinal en el orificio herniario.
 Frecuentemente abarca el
borde antimesentérico del
intestino delgado.
 Puede causar obstrucción
intestinal cuando están
afectados mas de 2/3 de la
circunferencia del intestino
delgado.

 Los síntomas y la evolución clínica varían en grado de la
obstrucción intestinal.
 Puede producirse una estrangulación en forma de masa
dolorosa con distensión abdominal, nauseas y vómitos
2009

 Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-90 %
son femorales
 Puede haber intestino necrótico = resección intestinal
2009

Hernia de Spiegel
 Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar
 Línea de Semilunar:
 Borde externo de la vaina del recto,
 Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras
musculares y la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend,
Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009

Hernia de Spiegel
 Si la hernia se localiza en la intersección de la línea
semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de
(Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la
aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la
aponeurosis del músculo transverso del abdomen

Cuadro Clínico
Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente
la presión intrabdominal
Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera
del músculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,
después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos

Hernia de Spiegel
 Diagnóstico:
 Clínica
 TC y US
 Riesgo alto de encarcelación
 Raras las recurrencias

Tratamiento
 Quirúrgico:
 Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone
por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo,
que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la
exposición sea suficiente.
 El saco herniario a menudo contiene intestino delgado,
epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través
del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno
se repara a continuación con puntos separados y se cierra la
aponeurosis del oblicuo externo.
2009

Epidemiología
 10% de todas las hernioplastías practicadas
 La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar
de reconocerse los múltiples factores causales.

Hernia Postinsicional
Etiología:
• Técnica quirúrgica deficiente: puntos inadecuados
en la aponeurosis, tensión en los bordes de la
aponeurosis o un cierre demasiado justo
• Infección postoperatoria de la herida
• Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida
• Debilidad general
• Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crónicas
• Alteraciones nutricionales

Hernia Postinsicional
Etiología:
• Obesidad: presión intrabdominal mas alta
• Complicaciones pulmonares postoperatorias:
someten a tensión la reparación como resultado
de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)
• Colocación de drenajes
• Perdida de sangre mayor a 1000ml
• Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de
colocación de trocares mayores de 10mm de
diámetro

Cuadro clínico
 Dolor
 Deformidad
 Obstrucción intestinal

Tratamiento
 Hernia incisional menor: repararse de inmediato
 Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja
elástica
 Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse
sin reparación quirúrgica, es poco probable que se
encarcelen.
2009

Tratamiento
 Hernias pequeñas:
 Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con
aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no absorbible y
puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia
 Hernias grandes:
 No hay un diámetro especifico
 Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin
tensión
 Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a
la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la
reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales
o formación de fístulas

Pronóstico
 Índice de recurrencia varia dependiendo del tamaño del
defecto de la aponeurosis
 Hernias pequeñas: 2-5%
 Hernias grandes: 25%

Bibliografía
 Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. Editorial
McGraw Hill. México D.F. 1999
 Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi;
Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
 El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
 Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica
quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª
edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición

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