La ictericia neonatal es un fenómeno frecuente causado por la inmadurez hepática que causa una hiperbilirrubinemia no conjugada. Generalmente es benigna y se resuelve espontáneamente, pero en ocasiones requiere fototerapia o exanguinotransfusión. La ictericia patológica se debe a factores como prematuridad, infección, hemorragia u otras causas de aumento anormal de bilirrubina. El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y anális

1. ICTERICIA NEONATAL Dra. SONIA HERMOZA DEL POZO [email_address]

2. La ictericia en el RN, la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina (Bb), cuadro benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.

3. Constituye uno de los fenómenos clínicos más frecuente durante el periodo neonatal y es la causa más común de reinternación en salas de cuidados de RN durante las primeras dos semanas de vida, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión.

4. Ictericia clínica La ictericia clínica generalmente progresa en dirección cefalocaudal proporcionalmente al aumento de la bilirrubinemia; por lo tanto, cabe esperar niveles altos en los neonatos con ictericia en las piernas y probablemente bajos en los que tienen ictericia únicamente en la cara.

5. DEFINICIÓN Ictericia: Es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. Hiperbilirrubinemia: • No conjugada : es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl. • Conjugada : es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total.

6. Criterios de Hiperbilirrubinemia por Laboratorio Más de 4 mg. al nacimiento. Más de 6 mg. las primeras 12 horas de vida. Más de 10 mg. las primeras 24 horas de vida Más de 13 mg. primeras 48 horas de vida. Más de 15 mg. En cualquier momento

7. Metabolismo de la Bilirrubina

8. Ictericia fisiológica Es la que aparece después de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez días. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula. 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula. Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa <1.5 mg/dl). El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl. Duración inferior a: Una semana en RN a término. Dos semana en RN pretérmino.

9. Ictericia Patológica Se refiere a la aparición de ictericia en las primeras 24 horas de vida, de mayor intensidad (que comprometan por debajo de la línea de los pezones), o que se presenten en pacientes con factores de riesgo. También los niveles referidos en los diagramas en zona II o mayor.

10. La Bb aumenta 5 mg% por día, ó 0.5 mg% por hora. Evidencia de hemólisis aguda. Ictericia que persiste durante más de 10 a 21 días respectivamente en RNAT y PT. Ictericia Patológica

11. En los primeros 3 días de vida aproximadamente el 60 a 70% de los RN-AT y 80% y más de los RN-PT inmaduros se muestran clínicamente ictéricos. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia podemos nombrar a la alimentación con leche materna INCIDENCIA

12. Factores de Riesgo Alimentación a pecho. Mayor pérdida de peso (más de 5%). Sexo masculino. Edad gestacional < 35 semanas. Diabetes materna. Hematomas. Raza Oriental.

13. Ictericia por Leche Materna Niveles de beta-glucoronidasa en leche materna, Mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho.

14. Etiología – Ictericia Fisiológica Vida media del eritrocito corta (60 a 90 días). 1 gr. De Hb = 35 mg. de Bb. Inmadurez hepática (deficiencia de Glucoronil transferasa y de las proteínas Y y Z). Presencia de B-Glucoronidasa. Aumento de la circulación entero-hepática.

15. Etiología – Ictericia Fisiológica Aumento de la Oferta de bilirrubina : Mayor producción: Un RN produce el doble de Bb. que el adulto. Circulación enterohepática: El RN reabsorbe gran parte de Bb., debido a que el intestino no ha instalado su flora, y mayor actividad de la enzima betaglucuronidasa.

16. Etiología – Ictericia Fisiológica Disminución en la eliminación de la Bb.: Captación y Transporte IC: Es < en el RN y alcanza niveles del adulto al 5to. Día de vida. Conjugación: La E. Glucoroniltransferasa presenta una disminución de su actividad (no de su concentración) los primeros 3 días de vida. Excreción: Incapacidad relativa de eliminación con mayor producción. Circulación hepática: El clampaje del cordón produce cesación brusca de sangre oxigenada, pudiendo ocasionar insuficiencia relativa y transitoriaen los primeros días.

17. Etiología – Ictericia Patológica Enfermedad Hemolítica : Incompatibilidad sanguínea materno-fetal ABO ó Rh, anomalías en morfologóa del eritrocito (esferocitosis familiar), déficit de G-6-PD, infecciones severas. Hematomas y hemorragias : Cefalohematomas (su reabsorción aumenta la oferta de Bb.). Incremento en la Reabsorción Intestinal : Retraso en Nutrición enteral, obstrucción intestinal. Policitemia : por mayor volumen globular 1. AUMENTO PATOLÓGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

18. Etiología – Ictericia Patológica Defectos Enzimáticos congénitos: Def. de G-6-PD (Sind. De Crigler-Najar). Ictericia acolúrica familiar transitoria Sind, de Lucey Driscoll) 2. DISMINUCIÓN PATOLÓGICA EN LA ELIMINACIÓN

19. Factores de Riesgo Prematuridad; sobre todo con PN < 1.500 grs. y más aún en < 1.000 grs. Asfixia con Apgar </= 3 a los cinco minutos; o Hipoxia superior a una hora con PaO2 < 40 mmHg. Acidosis con pH < 7,10 durante más de una hora. Hipotermia con temperatura rectal <35ºC. Hipoalbuminemia con cifra < 2,5 gr.%.

20. Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia Bhutaniet al / PediatrClinN Am(2004) VARIABLE ALTO RIESGO BAJO RIESGO Bilirrubinemia Zona alta Zona Intermedia Ictericia Primeras 24 h. Antes del alta EG 35 – 36 sem. 37 – 38 sem. Hermano Fototerapia Ictericia Alimentación LME Fórmula Patología perinatal Enfermedad Hemolítica Macrosomía Otros Hematoma Equímosis Género masculino

21. Causas patológicas de Hiperbilirrubinemia indirecta ↑ PRODUCCION DE BILIRRUBINA Anemia Hemolítica: inmune y no-inmune (Incompatibilidad ABO, Rh) Sepsis Hemorragia oculta (cerebral, pulmonar, bolsa serosanguínea, cefalohematomas, etc.); y/o extravasada (Petequias y equimosis. Incremento en la circulación enterohepática: obstrucción intestinal Policitemia ↓ EXCRECION DE BILIRRUBINA Errores innatos del metabolismo: de la bilirrubina: Criggler-Najjar type I & II, Gilbert’s Otros EIM: tyrosenemia, galactosemia Drogas y hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo

22. Causas patológicas de Hiperbilirrubinemia indirecta ENFERMEDADES HEPATOBILIARES: Atresia Biliar Hepatitis: idiopática, NPT Quiste de colédoco Ictericia hemolítica severa INFECCIONES Intrauterina (TORCH) Extrauterina: sepsis, ITU ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Fibrosis quística, galactosemia, deficiencia de Alpha- 1 AntiTripsina

23. Diagnóstico: Se basa en: Historia Clínica. Examen Clínico. Laboratorio.

24. Historia clínica Antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar. Drogas tomadas durante embarazo. Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto traumático, fórceps, ginecorragia, inducción con ocitocina).

25. Examen clínico: Coloración amarillenta de la piel De distribución céfalo caudal Si hay hemólisis: palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis), hipoglicemia. Buscar céfalohematomas y otras hemorragias internas. Petequias y púrpua sugieren posibilidad de infección connatal.

26. Examen clínico – ZONAS DE KRAMER Zona 1 (cara): 4 - 7mg/dL Zona 2 (tórax): 5 - 8.5 mg/dL Zona 3 (muslos): 6 – 11.5mg/dL Zona 4 (piernas): 9 - 17mg/dL Zona 5 (pies y manos): > 15mg/dL

27. Niveles de Bilirrubina y Examen clínico

28. Laboratorio: (Criterios de Cordón) Dosaje de Bb. Totales y fraccionadas. Test de Coombs directo. Hematocrito y Hemoglobina (para valorar presencia de anemia asociada). Recuento de Reticulocitos.

30. Tratamiento – Objetivos: Disminuir la carga de bilirrubina Disminuir la producción Disminuir la reabsorción entérica Aumentar la conjugación hepática Eliminar la bilirrubina: Fototerapia. Exanguíneotransfusión.

31. Tratamiento: Fototerapia. Exanguíneotransfusión. Terapia farmacológica.

32. Fototerapia

33. Fototerapia: De elección. Mecanismo de acción: Fotooxidación: destrucción física de la bilirrubina en productos más pequeños y polares para su excreción. Fotoisoimerización: vía principal de excreción, la Bb. Permanece igual, pero distinta conformación especial (lumirrubina)

34. Fototerapia: Indicaciones Neonatos de menor riesgo (  38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo (  38 semanas + factores de riesgo ó 35-37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 – 37 semanas + factores de riesgo)

35. Fototerapia – Recomendaciones: El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia: Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas. Cubrir los ojos. Control térmico cada 6 horas por posible sobrecalentamiento. Colocar a 20 a 40 cm. del RN.

36. Fototerapia – Modo de Administración La administración en forma continua e intermitente tienen buenos resultados. Fototerapia de fibra óptica: alternativa segura convencional.

37. Fototerapia – Complicaciones: Pérdida aumentada de deposiciones verdosas. Alergias piel. Ictericia clínica enmascarada por luz. Sobrecalentamiento o enfriamiento. Aumento pérdidas insensibles: aporte extra de líquidos (soluciones glucosadas sin efecto); exceso líquidos no afecta niveles Bb a excepción deshidratación. Buena hidratación mantiene diuresis (eliminación fotoproductos). Síndrome RN bronceado: solo tipo colestásico. Daño potencial ocular.

38. Exanguíneotransfusión: Se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador

39. Exanguíneotransfusión – Principales Efectos: Remover anticuerpos. Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas. Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular.

40. Exanguíneotransfusión – Indicaciones: Neonatos de menor riesgo (  38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo (  38 sem + factores de riesgo ó 35 – 37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 – 37 semanas + factores de riesgo)

41. Terapia Farmacológica: Mesoporfirina : Inhibe el catabolismo del Hem, por lo tanto, la producción de Bb. Fenobarbital : Inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la Bb. Potencial efecto de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, se limita su aplicación a RN con déficit de G-6-PD.

42. Administración oral de sustancias no absorbibles: Al captar Bb. en la luz intestinal, realizan la absorción enteral de ésta. Se debe administrar las priemras 24 horas de vida. (Carbón, Agar, Colestiramina). Terapia Farmacológica:

43. Toxicidad de Bilirrubina: ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICA: Coloración amarilla de ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina. Es la complicación más grave de la ictericia neonatal Fases: Primera fase : vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo. Segunda fase : irritabilidad, hipertonía y opistótonos. Tercera fase : Triada: hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.

44. Factores de Riesgo de Kernícterus: Bajo peso al nacer Hipoglicemia Asfixia perinatal. Acidosis metabólica Infecciones Hemólisis Hipotermia – Frio Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unión a albúmina Distres respiratorio.

45. El que desee alcanzar una meta distante debe dar muchos pasos cortos. HELMUT SCHMIDT GRACIAS