ICTERICIA FISIOLÓGICA NEONATAL

1. ICTERICIA
N EO N ATAL
FISIOLÓGICA

2. OBJETIVOS
 Aprender el metabolismo de la bilirrubina
 Determinar las características del metabolismo de la bilirrubina en el recién nacido
 Diferenciar la ictericia fisiológica y patológica
 Delimitar las características de la ictericia fisiológica y patológica
 Identificar las causas del aumento de bilirrubina directa e indirecta
 Diagnosticar la hiperbilirrubinemia mediante el examen físico

3. ICTERICIA
N EO N ATAL

4. DEFINICIONES
• La hiperbilirrubinemia neonatal benigna es un aumento transitorio y normal en los
niveles de bilirrubina que ocurre en casi todos los recién nacidos, ¨ictericia fisiológica".
• Hiperbilirrubinemia significativa en lactantes edad ≥ 35 semanas de gestación (GA)
se define como un BT> 95 º percentil en la escala de Bhutani
• La hiperbilirrubinemia neonatal severa se define como una TB> 25 mg / dL Se
asocia con un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica inducida por
bilirrubina (BIND).
• La hiperbilirrubinemia neonatal extrema se define como una TB> 30 mg / dL
Se asocia con un mayor riesgo de desarrollar disfunción neurológica inducida por
bilirrubina (BIND).

5. Desequilibrio entre la producción y la
eliminación de bilirrubina.Resultado de
la acumulación de bilirrubina no
conjugada.(>5mg/dl)
Causas
Ictericia
fisiológica 60%
2°-7°día
Lactancia materna:
15mg/dl
Formula:12.9mg/dl
Velocidad de
incremento:
<0.5mg/dl/h
No sintomatología
Ictericia
patológica 6%
Primeras 24 H
o > 7d
Bb >5mg/dl
DIARIOS y
sobrepase
limites de Ia
fisiológica
Velocidad de
incremento:
>0.5mg/dl/h
Sintomatología

6.  0-1 días < 6 mg/dl
 1-2 días < 8 mg/dl
 2-5 días < 12 mg/dl
 Niño mayor 0,2 - 1 mg/dl
VALORES DE BILIRRUBINA EN RECIÉN NACIDOS
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO

7.  0-1 días < 8 mg/dl
 1-2 días < 12 mg/dl
 2-5 días < 16 mg/dl
 Niño mayor 0,2-1 mg/dl
VALORES DE BILIRRUBINA EN PRETERMINOS

8. FISIOPATOLOGÍA
La producción de bilirrubina se eleva debido al aumento de la descomposición
de los eritrocitos fetales.Este es el resultado del acortamiento de la vida útil
de los eritrocitos fetales y la mayor masa de eritrocitos en los recién nacidos.

9. METABO LISMO
DE LA
BILIRRUBINA
• Bilirrubina es un
pigmento color
amarillo-naranja
• 1g Hb = 35mg
bilirrubina
• Formación diaria de
Bilirrubina =250-
350mg

10. TRANSPORTE
DE BILIRRUBINA
La Bb
indirecta
circulaen el
plasma unida
a la albumina
Evitando que
se deposite
en tejidos
lipoideos
1gr albúmina une 8,2
mg de bilirrubina

11. C A P T A C I O N
La bilirrubina circulante es captada por receptores
específicos del polo sinusoidal del hepatocito
El complejo bilirrubina-albumina se disocia en el sinusoide
La bilirrubina se absorbe por difusión facilitada
Cuando pasa lapared se une aproteínas intracelulares, la
lilgandinase fijaen elcitoplasma esto impide su reflujo ala
circulación

12. C O N J U G A C I Ó N
• Se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de
la Bb N O CONJUGADA
• Se conjuga por la UDP glucoronil transferasa
• Así se obtiene la Bb CONJUGADA o directa que
es soluble en agua y no difunde a través de las
membranas celulares
• La actividad de la UDPGT es menor en los
primeros días de vida
• Defectos congénitos en la captación y
conjugación:Sd Gilbert,Sd de Crigler-Najjar I y II

13. EXCRECION
La BD es sacada activamente hacia los canalículos
biliares,de estos a la vesícula biliar y luego al
intestino delgado
Por acción de las bacterias intestinales se transforma
en urobilinógeno y se elimina por heces como
estercobilina y en orina como urobilina
Por circulación enterohepática la mayor parte
vuelve al hígado y reinicia el circuito hacia el
intestino

14. la bilirrubina deriva de la
hemoglobina
liberada por la
destrucción del eritrocito
biliverdina reductasa
1 gr de Hb produce 35 mg de
bilirrubina,se forman 8-10
mg de bilirrubina al día x kg
Unión fuerte con la
bilirrubina
unión lábil y puede liberarse
en presencia de factores
desconjugación de la
bilirrubina que es
reabsorbida por el
intestino,incrementando
1gr albúmina une 8,2
mg de bilirrubina
https://www.youtube.com/watch?v=rngxogc0CPo

15. HIPERBILIRRUBINEMIA ICTERICIA
Cuando la cifra de bilirrubina excede a 1mg/dl existe
hiperbilirrubinemia
La bilirrubina se acumula en la sangre y cuando alcanza una cierta
concentración difunde a los tejidos = ICTERICIA
Ictericia:Se evidencia por coloración amarillenta en piel y mucosas
Adulto = >2mg/dl
Rn= >7mg/dl
Puede ser por: Sobreproducción,disminución de la captación hepática,
disminución de la conjugación y disminución de la excreción de la bilis

16. ICTERICIA
• Ocurre por elevación de la bilirrubina.
CLASIFICACION
Ictericia
Bb INDIRECTA
Ictericia
Bb DIRECTA

17. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRECTA (NO CONJUGADA)
• Ocurre por elevación de la bilirrubina indirecta (BI) en el suero.
• Es la más frecuente en el RN.
CLASIFICACION
Ictericia
fisiológica
Ictericia
patológica

19. I C T E R I C I A F I S I O L Ó G I C A
• Es atribuida a los siguientes mecanismos fisiológicos:
-Producción aumentada de bilirrubina a partir de Hb.
-Función hepática disminuida
Circulación enterohepática aumentada.
Captación defectuosa de la Bb del plasma.
Conjugación defectuosa.
Disminución de la excreción hepática de BB.
-Inicia a partir
del 2do día,
pico max de
12-15mg/dl
en el 3er o
5to día
-No persiste
mas de 7d
-Limitación
del hígado
para
metabolizar el
exceso de B
producida en
los 1ros días
de vida

20. I C T E R I C I A P A T O L O G I C A
Ictericia clínica persistente > 1 semana en RNT y > 2 semanas en RNPRT
.
Cuando no se cumplen los criterios para que sea fisiológica:
Ictericia en las primeras 24 horas.
BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en RNPRT
.
BD > 1.5 - 2.0 mg/dL

21. I C T E R I C I A PATO L O G I C A
Ictericias Hemolíticas: Ictericia
isoinmune
Por incompatibilidad
fetomaterna
Inicio muy precoz menor
a 24h.Coombs +
Ictericia no
isoinmune
Policitemia,
cefalohematoma,
deglución de sangre,
defectos enzimáticos del
eritrocito,por
infecciones,meds (sulfas)
Mas leve,inicio mas
tardío

22. Defecto de la
Conjugación
Sd.Criigler Najarr I
Ausencia de
glucuroniltransferasa con
herencia autosómica
dominante
Inicio precoz.B >25mg/dl
= riesgo de kernicterus
Sd.Lucey Driscoll
Ictericia,inicia 48h.Se
normaliza a los 14d.Por
una inhibición de la
glucuroniltransferasa en el
suero
O bstrucción del
tracto GI
Estenosis hipertrófica del
píloro (>recirculación
enterohepática)
Por endocrinopatías
Hipotiroidismo,hijos de
madres db,galactosemia

23. EXCRECIÓN ALTERADA
Aumento de la circulación
enterohepática:
• Obstrucción intestinal, estenosis
pilórica.
• Íleo meconial, íleo paralítico.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• Ayuno.
MEDICAMENTOS
– Que inhiben la glucoronil-
transferasa (novobiocina).
• Sustancias y trastornos que
desplazan la bilirrubina de su
unión con la albúmina:
• Salicilatos, ceftriaxona,
moxalactam, sulfas, ácidos
grasos de cadena larga (NPT),
asfixia, acidosis, hipotermia,
hipoglucemia.

24. Ictericia por
lactancia
Ictericia
relacionada con
la lactancia
Más de la
primera sem
Se da por malas practicas y
mala ingesta
enteral=inanición relativa,
paso de meconio retardado=
mayor circulación
enterohepática
Ictericiapor
leche materna
Inicio mas tardío,
después de la primera
semana
Por:Presencia de 3
alfa 20 beta
pregnandiol en la
leche materna que
inhibe la conjugación
Exceso de lipasa,
libera ácidos grasos
no saturados que
interfieren en la
captación hepática y
conjugación de la
bilirrubina

25. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
DIRECTA
Es un signo
de disfunción
hepatobiliar
.
• Nivel de BD > 2.0 mg/dL
o cuando excede el
20% del nivel de BT
.
• Se le llama también
colestasis.
• Usualmente aparece en
la primera semana de
vida,cuando la ictericia
fisiológica va
declinando.

26. P O R E N F E R M E D A D HE PA T OC E LULA R
• -Infecciosas:Hepatitis vírica,sepsis,VIH.Sintomas: Fiebre,
vomito hepatoesplenomegalia
• -Hepatitis neonatal idiopática:Ictericia colestásica aparece
entre la 2da y 3era semana
• -Ictericia de base metabólica:Por galactosemia,intolerancia
fructosa. Síntomas: Vomitos,letargia,hepatomegalia,pobre
succión

27. ICTERICIA POR A F E C T A C I Ó N BILIAR
-Hiperplasia biliar intrahepática:
Ictericia+hepatomegalia+colestasis
-Atresia biliar extra hepática:Entre 2-3 sem con
colestasis y hepatomegalia
-Quistes de coledoco

28. FACTORES DE RIESGO

29. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Desarrollan ictericia50% RNAT y
80% RNPT a los 2 a 4 días de
nacimiento
La incidencia es mayor en asiáticos y
los indios y menor en los africanos.
La incidencia es mayor en las
poblaciones que viven a gran altura.
la incidencia es mayor en bebés con
hermanos que tuvieron ictericianeonatal

30. FACTORES
DE RIESGO:
MAYORES

31. FACTORES
DE RIESGO:
MAYORES
• Ictericia observada en las primeras 24 horas.
• Incompatibilidad del grupo sanguíneo con la prueba de
antiglobulina directa positiva, otra enfermedad
hemolítica conocida (p.Ej.,Deficiencia de G6PD)
• Edad gestacional 35 a 36 semanas
• Hermano anterior recibió fototerapia
• Cefalohematoma o contusión significativa
• Lactancia materna exclusiva, particularmente si la
lactancia no va bien y la pérdida de peso es excesiva
• Etnia del este deAsia *

32. FACTORES DE RIESGO MENORES
• Nivel de Bilirrubina previo al alta en la zona de riesgo intermedio alto
• Edad gestacional de 37 a 38 semanas.
• Ictericia observada antes del alta
• Hermano anterior con ictericia
• Bebé macrosómico de una madre diabética.
• Edad materna ≥25 años
• Género masculino

33. RIESGO DISMINUIDO
• Nivel deBilirrubina en la zona de bajo riesgo
• Edad gestacional ≥41 semanas
• Biberón exclusivo
• Raza negra*
• Alta del hospital después de 72 horas

34. C L Í N I C A

35. EXAMEN FÍSICO: ICTERICIA
La identificación se ve mejor al
presionar la piel
ESCALA DE KRAMER
Progresión Cefalocaudal
El color amarillo es el único hallazgo en el
examen físico.
TONO NARANJA EN Bb IND
TO NO VERDOSO EN Bb DIR

36. LA ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA
La encefalopatía bilirrubínica aguda (ABE) puede ser reversible o,si no
se aborda,puede provocar una disfunción neurológica irreversible
permanente:encefalopatía crónica por bilirrubina ( anteriormente
conocida como kernicterus)
Las regiones cerebrales más afectadas incluyen los ganglios basales y
los núcleos del tronco encefálico para lafunción oculomotora y
auditiva
El término“kernicterus” se aplicó inicialmente a la tinción amarilla de
los ganglios basales en estudios necrópsicos,pero es un término
impreciso y se habla más de encefalopatía por bilirrubina o de
disfunción neurológica inducida por labilirrubina. Clínicamente la
toxicidad por hiperbilirrubinemia puede ser muy variable

37. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

38. ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

39. • Puntajes entre 7 y 9: ABE avanzado, requiere intervención de emergencia (transfusión de intercambio) para prevenir una mayor lesión cerebral y
potencialmente revertir el daño cerebral agudo.
• Puntuaciones entre 4 y 6: ABE moderada, que requiere intervención urgente (fototerapia intensiva y potencialmente transfusión de intercambio)
para posiblemente (según el momento de la intervención) prevenir y revertir la lesión cerebral.
• Puntajes entre 1 y 3: consistentes con signos sutiles de ABE, que requieren intervención (fototerapia) dependiendo de la bilirrubina total.
DISFUNCIÓN NEUROLÓGICO POR BILIRRUBINA: PUNTAJE

40. PREVALENCIA DE K E R N I C T E R U S
TB> 20 y ≤25 mg /dL - El riesgo de kernicterus es raro.
TB> 25 y ≤30 mg /dL – 6 por ciento
TB> 30 y ≤35 mg /dL - 14 a 25 por ciento
TB> 35 mg /dL - Casi todos los bebés tendrán signos de kernicterus

41. D I A G N Ó S T I C O

42. D I A G N Ó S T I C O
NOMOGRAMA DE
BHUTANI

43. L A B O R A T O R I O
• Tipo desangre y Rh en madre y RN
• T
est de Coombs
• Hemograma
• Reticulocitos
• Funcion hepática
• Colestasis
• Funcion tiroidea
• Medicion de la G6PD

44. M E D I C I O N E S TOTALES DE B I L I R R U B I N A
Neonato con antes de
las 24 horas de edad.
Neonato > 24 horas de
edad cuando la ictericia
excesiva para la edad (por
ejemplo,ictericia por
debajo del nivel del
ombligo).
Fracaso de la resolución de
la ictericia después de los
7 días de edad en un
lactante alimentado con
fórmula o de 14 a 21 días
en un lactante amamantado
Neonatos que todavía
tienen ictericia a las dos
semanas de edad deben
someterse a una medición
de bilirrubina directa o
conjugada.
Si el nivel de BD es
elevada, se recomienda
evaluar por causas de
colestasis.

45. D IAGN O STIC O
POR IMAGEN
RESONANCIAMAGNÉTICA
• En la fase aguda, estos cambios
probablemente traducen la reacción
gemistocítica de los astrocitos.
• Una vez superada la fase aguda, si las
imágenes de RM persisten alteradas,
los hallazgos probablemente reflejan la
densa gliosis fibrilar pobre en
contenido celular que aparece en la
fase final

46. T R ATA M I E N TO
La decisión de cuándo iniciar el tratamiento y la
elección de la intervención se basan en la
probabilidad de que un bebé desarrolle
hiperbilirrubinemiagrave (definida como
bilirrubinasérica o plasmática total > 25 mg/dl
La evaluación de la gravedad del riesgo utiliza
valores de bilirrubina específicos por hora y
la presencia o ausenciade factores de riesgo
adicionales (incluida laEG<38 semanas),que
aumentan el riesgo para disfunción
neurológica inducida por bilirrubina
indirecta

47. FOTOTERAPIA
• La fototerapia, que utiliza fuentes de luz
aprobadas, es el tratamiento más utilizado para
prevenir el desarrollo de bilirrubina > 20 mg / dL
• La fototerapia efectiva disminuye la bilirrubina al
menos 2 a 3 mg / dL dentro de cuatro a seis horas.
• Mecanismos de acción : los fotones emitidos
por la luz azul-azul-verde (460 a 490 nm) pueden
foto-alterar las moléculas de bilirrubina en
capilares superficiales en moléculas no
neurotóxicas

48. FOTOTERAPIA
• Los bebés deben colocarse en decúbito supino,
el cuerpo expuesto con el área cubierta por el
pañal minimizado (solo por higiene) y los ojos
protegidos con una venda opaca
• Para niveles de bilirrubina> 20 mg / dL, la
fototerapia debe administrarse continuamente,
hasta que la TB caiga por debajo de este nivel.
Una vez que esto ocurre, la fototerapia se puede
interrumpir para alimentación.

49. FOTOTERAPIA EFECTOS A D V E R S O S
Hipertermia,estrés oxidativo,
daño en el ADN, disminución de
los niveles de citoquinas,
disminución del gasto cardíaco y
el flujo sanguíneo renal,el
aumento de flujo sanguíneo
cerebral,la interrupción de la
lactancia materna,y transitorios,
benignos,erupciones
eritematosas
El aumento de las pérdidas de
agua insensibles.
“Sd.del bebé bronceado" es una
decoloración transitoria oscura
de color marrón grisáceo de la
piel,el suero y la orina poco
frecuente pero reversible.
Principalmente debido a los
fotoisómeros,y ocurre en bebés
con ictericia colestática
(bilirrubina conjugada> 2 mg /
dL) tratados con fototerapia

50. E X A N G U Í N E O T R A N S F U S I O N
Es un procedimiento cada vez más raro,costoso y que requiere mucho tiempo y
experiencia clínica
Se recomienda tratar a lactantes sintomáticos con signos clínicos moderados a
avanzados de disfunción neurológica inducida por bilirrubina y cuando la
fototerapia intensiva no logra reducir eficazmente laTB en lactantes con riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia severa o unaTB> 25 mg /Dl
El procedimiento implica la colocación del catéter umbilical y la extracción y reemplazo
de sangre en alícuotas que representan aproximadamente el 10 por ciento o menos del
volumen de sangre del bebé.

51. E X A N G U I N O T R A N S F U S I Ó N
Cuando los niveles
de bilirrubina son
muy elevados y
existe riesgo de
encefalopatía y
cuando han
fracasado el resto
de medidas.
Consiste en el
recambio,por la
vena umbilical,con
sangre total,de
dos veces la
volemia del
neonato.
Durante el
procedimiento,se
deberán realizar
controles de
electrolitos,
hematocrito y
bilirrubina.
Complicaciones:
trastornos
hidroelectrolíticos,
sobrecarga de
volumen,infección,
enterocolitis,
plaquetopenia.

52. E X A N G U Í N E O T R A N S F U S I O N :
COMPLICACIONES
• Infecciones transmitidas por la sangre
• Trombocitopenia y coagulopatía.
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Enterocolitis necrotizante
• Trombosis de la vena porta
• Anomalías electrolíticas
• Arritmia cardíaca

53. EXPOSICIÓN A LA LUZ SOLAR
• Luz solar directa : aunque se sabe que la exposición
a la luz solar reduce los niveles de bilirrubina, el uso
de la luz solar directa, que incluye radiación UV, no
se recomienda primariamente como una opción
terapéutica para prevenir la hiperbilirrubinemia (TB>
20 mg / dL)
• Como resultado, no recomendamos el uso de
exposición directa a la luz solar no filtrada para
fototerapia

54. TRATAMIENTO
Seroalbúmina.Fija la
bilirrubinaindirecta libre.
Está indicada antes de la
exanguinotransfusión o si
existe hipoalbuminemia,
especialmente en el
prematuro extremo.Se
administra a la dosis de 1
g/kg en 2 horas y está
contraindicadasi la PVC
está elevada.
Gammaglobulina endovenosa.
Actúabloqueando la hemólisis en
el sistema reticuloendotelial,
especialmente en el bazo.Es muy
útil en las ictericias hemolíticas
por isoinmunización Rh yABO.
Dosis:500 mg/kg en 4 horas.

55. BIBLIOGRAFÍA
• TRATADODEPEDIATRÍA.NELSON.EDICIÓN21
• PEDIATRIA DE MENEGHELLO. EDICIÓN 6
• GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL 2020