historia clínica de neurología

1. NEUROLOGIA
DR. GUEIDER SALAS
CAJA PETROLERA DE SALUD

2. FILIACIÓN
Nombre y apellido: Freddy Irigoyen Limón
Edad: 76 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 15/08/1938
Fecha de ingreso: 8/10/14
Ocupación: Jubilado(Ferroviario)
Estado civil: Casado
Procedencia: Santa Cruz - Bolivia
Residencia: Santa Cruz – Bolivia
Religión: Católico

3. MOTIVO DE CONSULTA:
• Dolor de cabeza
• Dificultad para caminar
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Cuadro clínico de larga data de evolución, caracterizado por
alteración de la marcha, con pasos cortos y piernas abiertas,
paciente no logra flexionar completamente los miembros
inferiores, paciente refiere tener cefalea, motivos por los
cuales acude a consulta externa del Hospital, en el cual se le
solicita una TAC, la cual revela una Hidrocefalia Normotensa,
motivo por el cual se decide la internación del paciente para
un adecuado tratamiento.

4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
• Inmunizaciones. Esquema de vacunas completo
• Dieta. Hipercalórica - Hiperproteica
• Hábitos.
Tabaco: Antes fumaba 5 a 6 cigarrillos/día
Alcohol: Ocasionalmente
Drogas: No refiere
Diuresis: 6 veces al día
Catarsis: 1 vez al día
Transfusión sanguínea: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Quirúrgicos: Cirugía abierta de Hernia Inguinal
Clínicos:
• HTA con tratamiento
• Parkinson
• Glaucoma crónico tratado
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Con antecedente de cirrosis hepática
Madre: Muerte súbita por una caída.
Esposa: Diabética
Hijos: Sin antecedentes

6. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• Cabeza: Tamaño con contorno normal con dolor
leve a nivel del temporal derecho.
• Ojos: Con contornos normales, pero con
disminución de la agudeza visual
• Oídos: Disminución de auditiva leve
• Nariz: Sin deformaciones
• Boca: Labios con coloración normal, con ausencia
completa de las dentaduras superiores.

7. • -ESTADO MENTAL: Consiente, lucido , vigil , orientado en
tiempo lugar y espacio con Glasgow de 15/15 ,
concentración y atención conservadas , comprende
ordenes ,repite frases , denomina objetos
adecuadamente, memoria a corto y largo plazo
conservadas , lectura conservada y escritura no valorada.
Lenguaje con leve disartria post- quirúrgica
• MINIMENTAL:
• -Orientacion: 10
• -Aprendizaje: 3
• -Atencion y calculo: 5
• -Memoria: 2
• -Lenguaje: 8
• Puntuacion: 28

8. • -EXPLORACION DE PARES CRANEALES
• I:Sentido del olfato conservado
• II: Paciente con hipermetropía, visión de colores y perimetria
conservadas
• III, IV,VI PAR: Oculomotor ,troclear,abducens.-movilidad ocular
normal, reflejo fotomotor de
• Acomodación conservados.
• V: Sensibilidad facial conservada, masticación sin alteración
• VII: Movilidad facial conservada
• VIII:Audicion conservada
• IX-X: Velo paladar simétrico con elevación conservada.
• XI: Rotación adecuada de la cabeza contra la resistencia
,elevacion de hombros normal.
• XII: Lengua eutrófica, móvil y simétrica.

9. • EXAMEN MOTOR
• -MARCHA: Senil
• -TROFISMO: Conservado en ambos miembros
• -TONO: Conservado
• -FUERZA: Conservada
•
• EXAMEN SENSITIVO
• -SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:Dolor, temperatura, tacto conservados.
• -SENSIBILIDAD PROFUNDA: Vibracion, posición y relación articular conservada.
• EXAMEN DE REFLEJOS
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: Normoreflexia.
• REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES: Presentes
• -BABINSKY: Negativo
•
• EXAMEN CEREBELOSO
• -METRIA:Simetrico
• -DESCOMPOCICION DE MOVIMIENTO: Ausente
• -PRUEBA INDICE- NARIZ/TALON –RODILLA:Conservados
• -DIADOCOCINESIA: No presenta
• -ROMBERG: No valorado
• SIGNOS MENINGEOS:Ausentes

10. • RM
• TAC
• Puncion Lumbar.

17. DIAGNOSTICO CLINICO( DIAGNOSTICOS
PRESUNTIVOS)
• -Hidrocefalia normotensiva
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Enfermedad de Alzheimer.
• Demencia Frontotemporal.
• Demencia Vascular.
• Enfermedad de Parkinson.

18. • DIAGNOSTICO CLINICO:
• Síndrome de Hipertensión Intracraneana
• DIAGNOSTICO IMAGENOLÓGICO:
• Hidrocefalia normotensiva
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Atrofia
• Hidranencefalia.
• Anomalías congénitas en las que los ventrículos están
agrandados: A. agenesia del cuerpo calloso
• B. displasia septoóptica

19. GRACIAS