IMPLICASIONES ANESTESICAS PARA CIRUGIA DE HIPOFISIS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
POSGRADO DE ANESTESIOLOGIA
CATEDRA DE NEUROANESTESIA
CASO CLINICO SOBRE CIRUGIA TRANSESFENOIDAL DE TUMOR DE
HIPOFISIS
MD. MALDONADO GABRIELA/ ALTAMIRANO RICHARD
TUTOR: DR. ALEX NAVARRETE

RECUENTO ANATÒMICO
B. Szekely, S. Gaillard, N. Liu, M. Dupuy. Anestesia-reanimación y cirugía de la hipófisis. Vol 3. Nº3 . España 2015 pp 1-13

ANATOMIA POR IMAGEN
Lauren K. Dunn and Edward C. Nemergut. Anesthesia for transsphenoidal pituitary surgery. Department of Anesthesiology, vol 26, Nº 5, Virginia, USA.2016 pp. 1-9

HORMONAS Y FUNCIONES DE LA HIPOFISIS

EJE HIPOTALAMO -
HIPOFISARIO –
SUPRARRENAL

TUMORES DE HIPOFISIS

SEMIOLOGIA CLINICA
DISMINUCION DE LA AGUDEZA
VISUAL, HEMIANOPSIA
BITEMPORAL EDEMA DE
PAPILA, DIPLOPIA
HIPOPITUITARISMO POR
COMPRESION
NO SIGNOS DE HIPERTENSION
INTRACRANEAL
CUADROS AGUDOS
REALCIONADOS CON NECROSIS
TUMORAL
APOPLEJIA (CEFALEA, NAUSEA,
VOMITO, TRANSTORNOS
VISUALES MAYORES , SD DE
INSUFICIENCIA HIPOFISARIO
AGUDO
SINDROME
TUMORAL

SEMIOLOGIA CLINICA
ADENOMA FUNCIONAL, UNICO
TIPO DE CELULA
PROLACTINOMA,
SOMATOTROPO,
CORTICOTROPO, TIROTROPO,
GONADOTROPO.
ADENOMAS MIXTOS
PRODUCTOR DE GH Y
PROLACTINA
HIPERPROLACTINEMIA
SECUNDARIA (<200 NG/ML)
SINDROME DE
HIPERSECRECION
HORMONAL

SEMIOLOGIA
DE IMAGEN

PROLACTINOMA
USUALMENTE
MICROADENOMAS 90% EN
MUJERES.
SUELEN MANIFESTARSE
ENDOCRINOLÓGICAMENT
E.
EN HOMBRES
ANATÓMICAMENTE
FIBROSIS VALVULAR
CARDÍACA? VALORES
NORMALES CAMBIAN.
20ng/nl
>300 ng/nl-
MACROADENOMA?
HIPOFIS
IS
EVALUACION PREOPERATORIA.

PRODUCTOR
GRH SI AUMENTO EN ADULTEZ—
> ACROMEGALIA
SI AUMENTO EN NIÑEZ —
> GIGANTISMO
CUADRO INSIDIOSO
> 5ng/ml
IGF-1
Fallo de supresión
>1ng/ml
HIPOFIS
IS

PRODUCTOR
GRH
HIPOFIS
IS

PRODUCTO
R ACTH
HIPOFIS
IS
• 80% EN MUJERES.
ASOCIADOS A
ENFERMEDAD DE
CUSHING
• USUALMENTE
MICROADENOMAS.
PRUEBA DE SUPRESIÓN DE
CORTISOL CON
DEXAMETASONA
HIPERCORTISOLEMIA PROPORCIONAL
A COMPLICACIONES.

PRODUCTO
R ACTH
HIPOFIS
IS

APOPLEJI
A
PITUITARI
A
HIPOFIS
IS
INICIO SÚBITO DE LOS
SÍNTOMAS POR HEMORRAGIA
O ISQUEMIA.
DECOMPRESIÓN URGENTE
DEL APARATO ÓPTICO.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
AGUDA.

EFECTO DE
TALLO
HIPOFIS
IS
HIPERPROLACTINEMIA
ASOCIADA A SUPRESIÓN DE LA
FUNCIÓN DEL
TALLO.
DISMINUCIÓN DEL EFECTO
DOPAMINÉRGICO INHIBITORIO
DE
PRL.

CRANIOFARINGIOM
A
HIPOFIS
IS
DERIVADOS DEL TEJIDO
EMBRIONARIO SELAR Y
PARASELAR.
USUALMENTE
COMPROMISO
SUPRASELAR.
PUEDEN CURSAR CON
HIDROCEFALIA, DIABETES
INSIPIDA Y ALT. VISUALES.

EVALUACION CARDIOVASCULAR
Acromegalia,
Enf. Cushing
Posición
semisentada
Ecocardiografía
en hipertensos.
Hipertrofia
Ventricular Izq.
Obstrucción
dinámica del
ventrículo Izq.

PREMEDICACION
• EVALUAR SD DE APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO.
• BENZODIAZEPINAS (CORTA DURACION
DE ACCION)
• VENTILACION (OBSTRUCCION NASAL-
EDEMA)
• MEDICACION CARDIOVASCULAR
(ADMINISTRAR)
• CUSHING Y UN CRANEOFARINGIOMA
(HIDROCORTISONA INTRAMUSCULAR)

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA PREOPERATORIA
• CIRUGIA LIMPIA
CONTAMINADA
• CEFAZOLINA 2 GR.
• LUEGO 1 GR SI PASA
LAS 4 H
• ALERGIA:
VANCOMICINA
15MG/KG

Tratamiento hormonal sustitutivo (a excepción de la diabetes insípida)

Tratamiento hormonal sustitutivo relacionado
con la patología endocrina
• Enfermedad de Cushing, que presentan signos graves de
hipercorticismo (Antiglucocorticoide).
• Riesgo de Insuficiencia suprarrenal aguda posoperatoria.
• Adenoma secretor de ACTH ( Tratamiento preoperatorio)
• Craneofaringioma (panhipopituitarismo) o una diabetes
insípida recibe tratamiento hasta la intervención.

Prevención Insuficiencia aguda suprarrenal
postoperatoria
• adenoma (prolactina, GH)
• Cortisolemia 2d (normal 70 y 250ug/ l)
• cortisolemia postoperatoria c/6h y en administrar
tratamiento cuando cortisol (< 20ug/ l ).

MANEJO ANESTÉSICO
• MONITORIZACION.
• Pedia
• CONTROL DE VIA AEREA
• Ventilación e Intubación difícil.
• Intubación obligada orotraqueal.
• Fija lado izquierdo.
• Taponamiento faríngeo.

TÉCNICA ANESTÉSICA.
• Procedimiento Corto.
• Riesgo en el despertar (edema, obstrucción nasal, hemorragia
posoperatoria)
• Evaluación neurológica rápida.
• A. Balanceada/TIVA.
• Riesgo de arritmias, Evitar hipotensión.
• Uso Halogenados (Mantenimiento), depresor cardiaco.
• Relajación muscular
• Aines y opiáceos.

Posición Quirúrgica
• Protección Ocular.
• Evitar compresión nerviosas (nervio
cubital, nervio peroneo).
• Flexión de caderas y rodillas.(N.
ciático)
Periodo de Recuperación
• Evita colocar mechas nasales.
• Periodo de riesgo extubación.
• Realizar prueba de fuga.
• En UCI se coloca paciente
semisentado para disminuir
hemorragia y edema local.

TECNICA QUIRURGICA
• Acceso transesfenoidal (vía Rinoseptal).
• Evita disección de vías visuales.
• Control espacio supraselar (control radioscópico)
• Actual técnica endoscópica, disminuye morbilidad rinológica.

TECNICA QUIRURGICA
• ENDOSCOPICA:
• Menos dolorosa en el postoperatorio.
• No hay hematoma periorbitario
postoperatorio.
• No taponamiento nasal invasivo.
• INTRACRANEAL
• Expansiones inabordables por vía
transesfenoidal y esencialmente para
las expansiones laterales.
• La cirugía suele ser incompleta, larga y
compleja.
• adenoma ectópico supradiafragmático

COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS.
• Disminución del retorno venoso (líquidos y
vasopresores)
• Cardiopatías (Hipertrofia ventricular Izquierda)
• Vía endoscópica menor repercusión hemodinámica
Hemodinámicas
• Excepcional cuando la intervención es
transesfenoidal.
• Endoscópica (agujero cerrado)
• Monitorización invasiva se considera de manera
individual.
Embolia Gaseosa

VIGILANCIA Y EVOLUCION POSOPERATORIA.
• 24 H POSTERIOR A INTERVENCION.
• MONITORIZACION CONTINUA, BALANCE
HIDRICO (3H), GLUCOSURIA,
TRATAMIENTO HORMONAL
SUSTITUTIVO(3).
• NEUROLOGICO (N. OPTICO Y
CONSCIENCIA)
• DIABETES INSÌPIDA.
• IONOGRAMA (CONTROL EN 24 H)
• MANEJO DOLOR AINES, PARACETAMOL Y
OPIACEOS(MORFINA)
• MECHAS ENDONASALES RETIRO 2 D.

COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
VASCULARES
HEMATOMA/TRANSTORNOS
VISUALES (
MACROADENOMAS
FIBROHEMORRAGICOS)
EPISTAXIS DE MUCOSA NASAL
EPISTAXIS POR FISTULA
CAROTIDA –CAVERNOSA
DAÑO A. CAROTIDA
(HEMORRAGIA, ESPASMO,
TROMBOSIS EMBOLIA,
FISTULA, PSEUDOANEURISMA
COMPLICACIONES 0,3% VIA
ENDOSCOPICA Y DEL 2%
CIRUGIA AMPLIADA.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
• Ruptura del
diafragma
selar.
• Neumoencefalo
a tensión
• Anti-
bioticoterapia
• Plastia musculo
aponeurótica
• Fistula de LCR
Retirar
mechas / 8-
10 días (máx.
2-3 sem)
Punción o
drenaje-
lumbar
Rinoliquia,
entrada de
aire, colapso
ventricular.
De acuerdo a
cuadro
clínico del
paciente

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INFECCIOSAS
Meningitis incidencia
baja
Fistula de LCR, vía de
ingreso.
Staphilococcus Aureus,
Estreptococo,
Enterobacterias.
Enf. Cushing
(precoz/tardia 2-3 sem)
Sinusitis (mechas
endonasales) bacterias
comensales de ORL

COMPLICACIONES
POSOPERATORIA
METABOLICAS.

DIABETES INSIPIDA NEUROGENA
• 15% desarrolla entre 3-5 días.
• Se presenta en pacientes con
Cushing y Craneofaringioma.
• Déficit completo de hormona
antidiurética mas infrecuente.
• Mantienen intactos mecanismos de
la sed.
• Pierde sed hay hiponatremia.
• La semiología depende de la
velocidad de instauración de la
hipernatremia.

Diagnóstico positivo.
• Poliuria hipotónica inadecuada.
Diuresis >100
ml/h adultos
Osmolalidad < 200
mOsm
Na >142 mEq/L
Densidad difícil
interpretar con
glucosuria.
Diuresis 500ml/h.
Densidad 1.005
Natremia 145 mmol/L

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
• Manitol, contrastes, diuréticos, hiperglucemia.
• Disminución súbita de secreción somatotropa.
POLIURIAS
OSMOTICAS
• Densidad urinaria baja, natremia menor de
140mmol/L
• Restricción hídrica provoca disminución de la
diuresis.
POLIURIAS DE
MANTENIMIENTO
• CONTROL INTRAOPERATORIO
SOBRECARGA
HIDROSODICA.

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS
• Deficiencia adenohipofisiaria
• Hipotensión estimula liberación de ADH.
• Diabetes insípida y diabetes Mellitus (insulinoterapia)

TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA.
TRATAMIENTO
HORMONAL
SUSTITUTIVO.
1-DESAMINO-8-D-
VASOPRESINA,
efecto de 12-18 h
Vía intravenosa,
subcutánea,
sublingual, nasal.
Dosis mínima
eficaz 2ug IV /
SUB BID
Sublingual 120ug
BID de 3-5 dias
Ionograma en 24
h/ analiza Na 10
días posterior a
desmopresina.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA
• Perdidas urinarias compensar. (IV- VIA ORAL)
• Control con Natremias.
• Restricción Hídrica (200 ml/3 H)
• Déficit hídrico = ([140 – Na corregido]/140) × 0,6 × peso.
• La retención hídrica es patológica
• Natremia < 130 mmol/L
• La Osmolalidad < 270 mOsm /kg/ H2O
• Hay que esperar a la negativización del balance hídrico y la aparición de una
hipernatremia moderada para reanudar un tratamiento hormonal sustitutivo.

OTRAS COMPLICACIONES METABOLICAS
• HIPONATREMIA RETARDADA (< 120mmol/L) aparece 5-6 días.
• Presentan vomito incoercibles, Tto basado en la restricción hídrica.
• INSUFICIENCIA ADENOHIPOFISARIA TOTAL: precoz luego de cirugía o
tardía cuando recibe radioterapia.

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