1. El documento describe la definición, fisiopatología y tratamiento del infarto agudo de miocardio, incluyendo la angioplastia coronaria y terapia con glucosa-insulina-potasio. 2. Se explican los posibles mecanismos de acción de la terapia con glucosa-insulina-potasio a nivel celular, como la producción de ATP y esterificación de ácidos grasos, pero se reconoce que aún faltan estudios sobre las dosis óptimas y el momento de administración para establecer

2. Infarto agudo de
miocardio
Dr. Ricardo Sosa Villarreal
Mr. Cardiologia

3. Definición
 El término infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya
evidencia de daño miocárdico (definido como la elevación de troponinas
cardiacas a valores superiores al percentil 99 del limite superior de referencia),
con presencia de necrosis en un contexto clínico compatible con isquemia
miocárdica.

4. Fisiopatología

6. Angioplastia coronaria
 ¿Por qué no se restablece un flujo normal después de lograr una reapertura
arterial coronaria exitosa?
 ¿Por qué en algunos pacientes aparece disfunción ventricular izquierda
después de obtener la recanalización arterial coronaria?
 ¿Cuales son los mecanismos que favorecen esa disfunción?
 ¿La recanalización coronaria es sinónimo de reperfusión miocárdica?

8. O2-
ONOO
*
Reperfusion
O2
Interventional cardiology
Thrombolysis
Ischemia
Adventitia
Media
NOX1
NOX2
NOX2
Reperfusion
ROS-damage
O
2-
O
2-
O
2-
O2-
NO
O
2-
O
2-
O
2-
O2-
CH
+
CH
+
CH
+
Fe Fe
Fe
Cardiac
myolyaia
Reperfusion
ROS-damage
NOX1
NOX2
NOX4
NOX2
NOX4
NOX5
Extracellular matrix
Endothelium
ROS
Ischemia-activated enzymes
Macrophage
Cardiomyocyte
Release
NOX2
NOX4
Fibroblast
eNOS
INOS
O2supply
ROSproduction
Massive load
O
2-O2-
O2-
O2-
ONOO
*
Fenton reaction

9. Figure 2 Role of reactive oxygen species and iron mobilization in myocardial reperfusion injury and its clinical implications. MVO: Microvascular
obstruction; ONOO*: Peroxynitrite; NO: Nitric oxide; OH *: Radical hydroxyl; Fe: Iron; RyR: Ryanodine receptor channel; SERCA: Sarco/endoplasmic reticulum Ca2+
-
ATPase.
Ferritin
degradation
Ischemic damage
cardiomytes
Antioxidant defenses
impairment
ATP depletion
SERCA dysfuction
CalciummPTPNFkB
Oxidative damage to
heme proteins
Microcirculatory
impairment
Heme groups
degradation
Titin
NADPH oxidase
Xanhine oxidase
Mitochondrion
Uncoupled eNOS Fenton
Haber-Weiss
Arrhythmia
Stunning
Lethal reperfusion
Diastolic
disfunction
No-reflo
wMVO
Myocardial reperfusion injury
IschemiaReperfusion
Oxygen OH*
ONOO*NO
Fe
2+
O2*
RyR dysfunction
González-Montero J et al. Myocardial reperfusion injury and oxidative stress

10. Figure 3 Central role of calcium in the electro-mechanical dissociation of cardiomyocyte after myocardial reperfusion. RyR: Ryanodine receptor channel;
SERCA: Sarco / endoplasmic reticulum Ca
2+
-ATPase; mPTP: Mitochondrial permeability transition pore; Ca: Calcium; ROS: Reactive oxygen species.
Ca
2+
-overload in
cyloplasm for re-
uptake impairment
Stimulation of RyR2-activity by ROSATP depletion
mPTP opening
caseases
Electromechanical alteration
Necrosis
Apoptosis
Calcium
ROS
T-T
NADPHox
RyR2RyR2RyR2
Sarcoplasmic reticulum
Cytoplasm
ATP ADP+Pi ATP ADP+Pi ATP ADP+Pi
Ischaemia
Ischaemia
O2
SERCA SERCA
Ca
2+
-overload in
cyloplasm for stimulation
of RyR2-activity by ROS
SERCA
ROS production
González-Montero J et al. Myocardial reperfusion injury and oxidative stress

11. Oxygen
NO
GSSG
NFkB mPTP
Fenton
Haber-Welss
GSH
Melatonin
TRO40303
Ciclosporin
nicorandil
RISK-SAFE
Allopurinol
edaravone
L-arginine
nitrites
Hypothermia
GIK
ANK
Exenatide
IPC-RIPC
Metoprolol
Statins
Delcasertib
Eritropoyetin
NAC Ascorbate DFO
ONOO*
Fe
2+
O2* OH*
González-Montero J et al. Myocardial reperfusion injury and oxidative stress

14. PRESIONES
PULMONARES

20. Biomarcadores
APACE

21. Otros biomarcadores
 PCR
 BNP (PN TIPO B), propeptido natriureico cerebral N-terminal
(NT pro-BNP)
 Albumina modificada por la isquemia
 Proteina A asociada con el embarazo (PAPP-A)

26. BASES TEÓRICAS DEL EMPLEO DE GLUCOSA-
INSULINA-POTASIO
 Efectos de la glucosa
- En las fases de hipoxia, el miocardio utiliza de forma preferente glucógeno, durante esta
fase en la que el glucógeno es metabolizado a glucosa y esta, a través de la glicolisis
anaeróbica, aporta ATP. Este efecto contrarresta la disminución de ATP y de fosfocreatina
propia de la anoxia. El ATP es esencial, como ya se ha expuesto, en el mantenimiento de la
integridad y función celulares, produciéndose así́ menor edema y compresión vascular. Este
ATP también transporta calcio al retículo sarcoplásmico y mejora la homeostasis del sodio
en el miocardio isquémico.
- Un efecto importante del GIK es la capacidad de la glucosa para esterificar los ácidos
grasos libres intracelulares al aumentar el aporte de a-glicerofosfato. Así́ disminuyen los
productos metabólicos tóxicos derivados de ellos y los radicales libres de oxigeno. La
glucosa exógena ha demostrado ser un «carburante» más eficiente que los ácidos grasos
libres o el glucógeno, y más eficaz para prevenir la lesión isquemica

27. Efectos de la insulina
 La insulina es beneficiosa en el IAM por diversos mecanismos. En
primer lugar, el aporte de glucosa e insulina reactiva la glicolisis y
lleva a un aumento de la producción de ATP y pirúvico, que reponen
los sustratos del ciclo del citrato. La glucosa y la insulina
restablecen, asimismo, los depósitos de glucógeno, que es
movilizado rápidamente en la isquemia y cuya disminución altera la
liberación de calcio y la función contráctil.
 Por ultimo, la insulina tiene entre sus efectos la inhibición de la
lipolisis, contribuyendo con ello a disminuir la concentración plasmática de
ácidos grasos libres

28. Efectos del potasio
 El potasio altera la excitabilidad y la contractilidad del musculo cardiaco,
variando el estado de polarización. En la zona central de un infarto la
anoxia es grave y las células mueren. En la periferia del infarto, sin
embargo, existen células que están anoxias pero vivas. En estas, el
gradiente iónico de potasio a través de la membrana está alterado y el
potasio sale de la célula.
 Esta perdida contribuye a la reducción del potencial de membrana,
generando así́ un foco eléctricamente inestable, capaz de producir
arritmias. El GIK restaura las concentraciones de potasio extracelular y
probablemente intracelular. También tiene capacidad de aumentar la
receptación de potasio por la célula, al estimular la bomba Na/K-ATPasa.

31. 1. Los resultados de la terapia con GIK en los estudios experimentales parecen solidos, y sus
posibles mecanismos de acción resultan atractivos para ser incorporados en la terapia coadyuvante
en el IAM.
2. Sin embargo, no se han establecido suficientemente la importancia relativa de los tres
elementos, ni las dosis optimas, ni el momento adecuado de administración, ni los posibles efectos
secundarios en los diversos subgrupos de pacientes candidatos a la misma.
3. La ausencia prácticamente total de estudios clínicos en la era trombolítica impide obtener
conclusiones sobre la utilidad real de la terapia, y resalta la necesidad de estudios pilotos previos a
la realización de un megaensayo definitivo.

32.  Gracias