Presentacion sobre las indicaciones actuales para la colecistostomia ya sea guiada por ecografia o quirurgica, en pacientes pluripatologicos.

2.  La colecistectomía urgente, o como
urgencia diferida, es el tratamiento de
elección de la colecistitis aguda.
Van der Linden W, Sunzel H. Early versus
delayed operation for acute cholecystitis.
Am J Surg 1970;120:7-13.

3.  En el paciente anciano con alteraciones
pronunciadas de la fisiología, o críticamente
enfermo, la colecistitis aguda representa una seria
amenaza para la vida.
 El tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento
médico aún en estos pacientes muy enfermos
Glen F. Cholecystostomy in the high risk patient with
biliary tract disease Ann Surg 1977;185:185-91.
 pero la mortalidad de la colecistectomía puede
llegar a ser alta.
Gouma DJ, Obertop H. Acute calculous cholecystitis.
What is new in diagnosis and therapy? HPB Surgery
1992;6:69-77.

4.  La colecistectomía laparoscópica en series
geriátricas llega a una morbilidad del 21-
27% y una mortalidad del 5% .
Magnuson TH, Ratner LE, Zenilman ME, Bender JS.
Laparoscopic cholecystectomy: applicability in the
geriatric population. Am Surg 1997;63:91-6.
Lo CM, Lai EC, Fan ST, Liu CL, Wong J. Laparoscopic
cholecystectomy for acute cholecystitis in the
elderly. World J Surg 1996;20: 983-7

5.  La cirugía de la colecistitis aguda está gravada
con una mortalidad que varía según sea electiva
(0,7-2%) o urgente (14-19%) y según la
comorbilidad del paciente :
ASA III, 18,2%;
ASA IV, 77,6%
Kunin N, Letoquart JP, La Gamma A, Chaperon J, Mambrini A. La
cholécystite aiguë chez le sujet âgé. J Chir (Paris) 1994;131:257-60.
Hafif A, Gutman M, Kaplan O, Winkler E, Rozin RR, Skornick Y. The
management of acute cholecystitis in elderly patients. Am Surg
1991;57:648-52
Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, Lambert PJ. Effective use of
percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques,
tube management and results. Arch Surg 1999;134: 727-32.
Prousalidis J, Fahadidis E, Apostolidis S, Katsohis C, Aletras H. Acute
cholecystitis in aged patients. HPB Surg 1996;9:129-31

6.  la colecistitis aguda en pacientes ancianos es una
causa frecuente de ingreso en los servicios de
cirugía general y digestiva y en las UCI , con una
mortalidad que, en pacientes críticos, puede
llegar al 50-65%8
.
Kunin N, Letoquart JP, La Gamma A, Chaperon J, Mambrini A. La cholécystite aiguë
chez le sujet âgé. J Chir (Paris) 1994;131:257-60. [Medline]
Hafif A, Gutman M, Kaplan O, Winkler E, Rozin RR, Skornick Y. The management of
acute cholecystitis in elderly patients. Am Surg 1991;57:648-52. [Medline]
Boland GW, Lee MJ, Leung J, Mueller PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill
patients: early response and final outcome in 82 patients. AJR 1994;163:339-42.
Melin MM, Sarr MG, Bender CE, van Heerden JA. Percutaneous cholecystostomy: a
valuable technique in high-risk patients with presumed acute cholecystitis. Br J Surg
1995;82:1274-7. [Medline]
England RE, McDermott VG, Smith TP, Suhocki PV, Payne CS, Newman GE.
Percutaneous cholecystostomy: who responds? AJR 1997;168:1247-51.

8.  La colecistostomía percutánea preoperatoria -realizada bajo
control ecográfico y anestesia local- permite el drenaje de la
vesícula biliar en situaciones extremas y es efectiva en
disminuir la morbi-mortalidad de la colecistectomia.
Mantiene su vigencia en pacientes debilitados o sépticos.
 Los avances en el cuidado perioperatorio del paciente
crítico, sin embargo, hacen que sólo se emplee en el 5% de
los casos de forma aproximada.
 Siempre que sea posible, es obligada la colecistectomía
posterior
Wong SR., Lee KT., Kuo KK.et al. Ultrasound-guided percutaneous transhepatic
drainage of gallbladder followed by cholecystectomy for acute cholecystitis
10 year’s experience. Digest Surg 1998; 15(4):328-32.
Majeed AW., Reed MW., Ross B., Peacock J., Johnson AG. Gallstones removal with
a modified cholecystoscope: an alternative to cholecystectomy in the high-risk
patients. J Am Coll Surg 1997; 184(3):273-80.
Lee KT., Wong SR., Cheng JS., Ker CG., Shenn CC., Liu YE. Ultrasound-guided
percutaneous cholecystotomy as a initial treatment for acute cholecystitis in
ederly patients. Dis Surg 1998; 15(4):328-32.
Werbel GB, Nahrwold DL, Joehl RJ, Vogelzang RL, Rege RV. Percutaneus
cholecystostomy in the diagnosis an treatment of acute cholecystitis in the
high-risk patient. Arch Surg 1989;124:782-67

9.  La colecistolitotomía en vesículas funcionantes o
macroscópicamente normales debe ser
desalentada, ya que la recidiva de los síntomas,
cálculos y necesidad de colecistectomía son la
regla.
Long RC, Webster DR. Cholecystolithotomy in
fuctionating gallbladders. Surgery 1957;42:837-40.
Norrby S, Schönebeck J. Long-term results with
cholecystolithotomy. Acta Chir Scand
1970;136:711-3.

10. Mortalidad de la colecistostomía bajo anestesia local
Autor Colecistostomía AL (n)* Mortalidad (n)
(%)
 Welchy Malt, 1972 77** 11 18 (23)
 Glen, 1977 291** ? 27 (9,3)
 Skillings et al, 198088** ? 5 (6)
 Kaufman et al, 1990 37** 4 2 (5,4)
 Hafif et al, 1991 45*** 16 3 (6,6)
 Spain et al, 1993 9** 9 3 (33)
*Número de pacientes tratados bajo anestesia local (AL).
**Pacientes mayores y menoresde 65 años.
***Pacientes ≥ 70 años.

11.  30 colecistostomías en tres años.
 Colecistitis aguda grave, con importante deterioro
de su estado general y un alto riesgo anestésico
por la avanzada edad y sus enfermedades
asociadas.

12.  La edad media: 79 años de los pacientes
 18 varones y 12 mujeres.
 Riesgo anestésico:
ASA IV en 25 casos (83%)
ASA III en los otros 5 (17%).
 Colecistostomía
› abierta en 12 pacientes
› guiada por ecografía en 18.
La morbilidad y la mortalidad de esta serie fueron
del 57 y el 20%, respectivamente.
Las curaciones llegaron al 80% de los casos.

13. Evolución inmediata poscolecistostomía :
 Complicaciones en 17 (57%).
 Las complicaciones, casi todas médicas, fueron
graves en 12 casos (40%) -6 de ellas mortales- y
menores en 5 casos (17%).
 De los pacientes más graves, sólo 5 casos (17%)
requirieron ingreso en la UCI.
 Estancia media : 24 días (1-180 días).

14.  24 curaciones (80%)
 6 fallecimientos (20%), 2 en el grupo de CA y 4 en el de CP (2
transhepático y 2 transperitoneal). De los 6 fallecidos, todos
varones, sólo uno tenía menos de 70 años y los restantes
tenían 78, 79, 79, 86 y 87 años, respectivamente. Todos
presentaban un importante deterioro de su estado general y
fallos orgánicos asociados (cardiopatía, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, obesidad, etc.) y tuvieron complicaciones médicas
graves (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca,
edema agudo pulmonar, fallo renal agudo, shock séptico e
isquemia mesentérica).
 La mortalidad en ningún caso fue intraoperatoria ni durante
la colocación del drenaje percutáneo en la sala de
radiología, y las causas de los fallecimientos fueron
complicaciones cardiorrespiratorias y fracaso multiorgánico
durante el propio ingreso.

15. Seguimiento
 No acudieron a la consulta 6 pacientes (20%), y 18 (60%) se
encontraban asintomáticos a los 3 y 6 meses.
 Se realizó colecistectomía laparoscópica electiva en 3
casos (10%), a partir del año de la colecistostomía, por
persistencia de la sintomatología biliar.
 Dos pacientes, una mujer de 92 y otra de 86 años,
repitieron un cuadro similar de colecistitis aguda litiásica
con una diferencia de 10 y 8 meses, respectivamente. En la
primera, inicialmente drenada percutáneamente, se
colocó una sonda de Pezzer; en la segunda paciente se
colocó un drenaje percutáneo en las dos ocasiones. A
pesar de la edad y de la importante comorbilidad, ambas
pacientes respondieron satisfactoriamente al tratamiento

16.  Estudio prospectivo de un protocolo diagnóstico y
terapéutico para la CA en los pacientes ancianos de alto
riesgo.
 ASA y APACHE II.
 24 pacientes de alto riesgo (24/172 en 10 años), con ASA III o
mayor se sometieron a colecistostomía quirúrgica bajo AL
 En los últimos 3 casos se realizó una colecistoscopia
intraoperatoria.

17. Antecedentes patológicos y enfermedades
concomitantes
 1 HTA, angina estable, DM2
 2 Debilidad extrema
 3 IC, DM2
 4 Enfermedad pulmonar intersticial
 5 EPOC, cor pulmonale crónico
 6 EPOC, parálisis frénica derecha
 7 HTA, AVC, aneurisma de aorta, DM2
 8 Cor pulmonale, angina estable
 9 EPOC
 10 EPOC
 11 Debilidad extrema
 12 IC, EAP durante la cirugía
 13 HTA, insuficiencia vascular periférica severa
 14 IC, angina estable, EAP durante la cirugía
 15 Debilidad extrema
 16 IAM, angina inestable, cáncer de próstata, DM2
 17 EPOC
 18 EPOC
 19 Cor pulmonale, portador de marcapasos
 21 Debilidad extrema, demencia
 22 Debilidad extrema, IC
 23 Debilidad extrema
 24 HTA, cardiopatía isquémica, hipotiroidismo, debilidad extrema

18. Complicaciones postoperatorias y seguimiento.
 Estancia postoperatoria Media :12,8 días
 Mortalidad 1
 Infección de la herida 0
 Extracción del drenaje* 1
 Complicaciones pulmonares 0
 Cálculos en la vesícula** 3
 Conducto cístico**
Obstruido 6
Permeable 17
 Colangitis*** 1
 Fístula biliar persistente 2
 Absceso del trayecto del drenaje 2
 Seguimiento:
Fallecidos**** 18
Reingresos**** 8
Síntomas biliares 0
*Prematura accidental. **En la colecistocolangiografía postoperatoria. ***En relación con
a colecistocolangiografía. ****Sin relación con problemas biliares.

19. Resultados.
 Edad media: 84,7 años (68-101)
 ASA IV: 19 pacientes. Intervalo de APACHE II: 17 (11-24).
 En el 66% de los casos la bilis contenía gérmenes. 2 casos:
colecistitis alitiásica.
 La intervención ha durado una media de 38 min (20-60).
 Estancia media:12,8 días.
 Un paciente falleció, probablemente por pancreatitis
aguda grave.
 En el seguimiento 18 pacientes han fallecido y 5
permanecen vivos, en ningún caso se ha registrado
recidiva de síntomas

20.  Colangiografia postoperatoria: valor pronóstico. Si es
normal y el paciente es asintomático durante un
año, probablemente no volverá a tener síntomas.
 La extracción completa de los cálculos de la
vesícula durante la colecistostomía parece una
meta razonable para evitar síntomas posteriores
 la colecistoscopia puede ser de ayuda en conseguir
una vesícula alitiásica, aunque los cálculos residuales
podrían ser extraídos a través de la sonda de Pezzer.
 La mayoría de las veces, tras retirar la sonda de
Pezzer el drenaje biliar cesa en unas horas.
 Las fugas persistentes pueden ser tratadas por
esfinterotomía endoscópica

21.  Ningún estudio ha demostrado que la
colecistostomía percutánea sea superior a
la abierta.
Spain DA, Bibbo C, Ecker T, Nosher JL, Brolin RE. Operative tube
versus percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis.
Am JSurg 1993;166:28-31

22.  Ventajas potenciales de la colecistostomía por
minilaparotomía respecto a la colecistostomía
percutánea:
a) la posibilidad de lesión accidental del colon u otra
estructura queda eliminada;
b) la inserción de una gruesa sonda de Pezzer asegura un
buen drenaje;
c) Confirmación diagnóstica inmediata de la CA por la
observación visual en la minilaparotomía de la pared
vesicular;
d) Extracción de los cálculos en el mismo acto
e) posibilidad de colecistoscopia.