La paciente presenta hematuria y dolor lumbar desde hace 2 semanas, acompañado de otros síntomas como tenesmo vesical, disuria, nauseas, fiebre y escalofríos. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. En la revisión física se destaca dolor lumbar y fosfenos, sin otros hallazgos significativos. El dolor lumbar podría deberse a distensión del sistema colector o cápsula renal, sugiriendo obstrucción de la vía urinaria como causa de los síntomas.

1. Nombre: Gabriela María Mejia ValladaresCuenta: 20102000308Semiología II Dra. Lozano
HISTORIA CLÍNICA
I.
Datos personales
Nombre: Suyapa HernándezEdad: 73 añosSexo: FemeninoRaza: MestizaReligión:
EvangélicaEstado civil: SolteraNacionalidad: HondureñaLugar y fecha de nacimiento:
Sieneguita,Cortes, 23/8/1941Lugar de residencia: Choloma, CortesOcupación y oficio: Ama de
casaEscolaridad: AnalfabetaInformante: La pacienteFecha de ingreso: 25/3/2014Fecha y hora
de entrevista: 28/3/2014Sala y cama: Sala de emergencia, cama 9Historiador: Gabriela Mejía
II.
Síntoma principal
: Hematuria y dolor lumbar
Nombre: Gabriela María Mejia ValladaresCuenta: 20102000308Semiología II Dra. Lozano
III.
Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere haber presentado dolor en fosa lumbar derecha desde hace 2 semanas,
conirradiación hacia flanco, región periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carácter
cólico,
intensidad 9/10, sin exacerbantes y atenuado con “uromicina” (Sulfametizol 250 mg.+
Tetraciclina HCl 125 mg.+ Fenazopiridina 50 mg/cápsula). Acompañado de hematuria de
1semana de evolución, tuvo 2 episodios. También refiere tenesmo
vesical, disuria, nauseas,anorexia, vómito, sudoración y fiebre no cuantificada pero
subjetivamente alta, sin predominiode horario que atenuaba con acetaminofén, acompañada con
escalofríos. Niega polaquiuria,oliguria, poliuria, piuria, edema.Paciente con antecedente de
hipertensión arterial y diabetes mellitus.Síntomas positivos: dolor lumbar, hematuria, tenesmo
vesical, disuria, nauseas, fiebre,escalofríos, vomito, anorexia.Síntomas negativos: polaquiuria,
oliguria, poliuria, piuria, edema.
IV.
Funciones orgánicas generalesAntes deenfermedadDurante laenfermedadComentarioApetito
3 comidas al día 2 comidas al día Paciente ha tenido hiporexia
Sed
8 vasos al día Sin cambios
Micción
3 veces al día Sin cambios Paciente ha presentado disuria,hematuria y tenesmo vesical
Defecación
1 vez cada 2 días Sin cambios
Sueño
Más de 8 horas Disminuido

2. V.
Revisión por órganos, aparatos y sistemasSNC
Niega: alucinaciones, convulsiones, parálisis, depresión mareos, parestesiade miembros
inferiores
CABEZA
Afirma: cefaleaNiega: trauma, ectoparásitos, masas
Nombre: Gabriela María Mejia ValladaresCuenta: 20102000308Semiología II Dra. Lozano
OJOS
Afirma: fosfenosNiega: lentes, escotomas, fotofobia, lagrimeo
OIDOS
Niega: trauma, otalgia, otorrea, otorragia tinitus, alteraciones de audición
NARIZ
Niega: epistaxis, rinorrea, prurito
BOCA YGARGANTA
Niega: gingovorragia, disfonía, odinofagia, disfagia, uso de prótesis
CUELLO
Niega: rigidez, masas, dolor
RESPIRATORIO
Niega: tos, disnea, expectoración, hemoptisis, vómica
CARDIOVASCULAR
Niega: ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor precordial, cianosis,lipotimia, edema
DIGESTIVO
Afirma: anorexia, nauseas, vómitosNiega: constipación, hematoquecia, meteorismo,
ictericia disfagia,hematemesis, melena, regurgitación, dolor abdominal, diarrea
OSTEOMUSCULAR
Niega: artralgias, mialgias, cambios inflamatorios, calambres, claudicaciónintermitente
HEMATOLÓGICO
Niega: transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, petequias
GENITOURINARIO
Niega: oliguria, hematuria, anuria, poliuria, disuria, polaquiuria, nicturia
ENDOCRINO
Niega: sudoración, nerviosismo, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad
PIEL Y FANERAS
Niega: ictericia, cianosis, ulcera, prurito, alopecia, alteraciones en las uñas
VI.
Antecedentes personales patológicosEnfermedades de la niñez:
No recuerda ninguna
Enfermedades de adulto
Hipertensión hace 20 años, tratada con Enalapril, norecuerda dosis.Diabetes mellitus hace 12
años, tratada con Metformina
Antecedentes hospitalarios,quirúrgicos y traumáticos

3. Primera vez que esta interna en el hospital. Refiere nuncahaber sido intervenida
quirúrgicamente o haber sufrido untrauma de gran magnitud
Esquema de vacunación
No sabe
Alergias
No es alérgica a ningún medicamente ni algún otro alergeno
Nombre: Gabriela María Mejia ValladaresCuenta: 20102000308Semiología II Dra. Lozano
VII.
Antecedentes personales no patológicosNacimiento
Con partera, niega cualquier complicación
Desarrollo físico ymental
No recuerda, pero refiere creer que todo su crecimiento fue normal
Ajuste social
Mantiene buenas relaciones interpersonales con todos sus conocidos
Ajuste sexual
Comenzó su vida sexual a los 15 años, es inactiva sexualmente hace 20años
Ambiente físico
Casa propia, techo de zinc, paredes de cemento, piso de cemento, 4cuartos para 8 personas,
baño y cocina adentro de la casa, aguapotable, todos los servicios públicos, pasa el tren de
aseo, no tieneanimales en casa.
Dieta y hábitos
Come carne 2 veces por semana, vegetales 3 veces por semana, frutas2 veces por semana,
leche 3 veces por semana.
Adicciones
NingunaVIII.
Antecedentes familiares
: niega cualquier antecedente
Nombre: Gabriela María Mejia ValladaresCuenta:
20102000308Semiología II Dra. Lozanomédica, se debe a distensión del sistema colector o de
la cápsula renal. La intensidad del dolordepende más de la velocidad con que aparece la
distensión que del grado de ésta. Laobstrucción supravesical aguda, como la producida por un
cálculo alojado en un uréter, seasocia a dolor atroz al que se suele llamar cólico nefrítico. Este
dolor es relativamente firme ycontinuo, con escasa fluctuación de su intensidad, y a menudo se
irradia a hipogastrio,testículos o labios vulvares. Por el contrario, otras causas más graduales
de obstrucción, comoel estrechamiento crónico de la unión ureteropélvica, pueden produci r
escaso o ningún dolor ya pesar de ello motivar la destrucción completa del riñon afectado. Un
dolor en la fosa renalque sólo ocurre al orinar es patognomónico de reflujo vesicoureteral.

4. Con frecuencia elpaciente tiene antecedentes de dificultad para orinar, dolor, infección o
cambios en el volumende orina. A menudo se pueden obtener pruebas de la presencia de
distensión renal o vesicalmediante palpación y percusión del abdomen. En las mujeres, la
inspección y la palpaciónsuelen poner de manifiesto las lesiones vaginales, uterinas y rectales
causantes de laobstrucción de la vía urinaria