Este documento describe la vejiga hiperactiva. Define el concepto, presenta los factores causantes, describe la fisiopatología e indica los tratamientos actuales. Explica que afecta la calidad de vida de las personas y es más común de lo que se cree. Se detalla la etiología, tipos de incontinencia, diagnóstico y tratamiento farmacológico basado en evidencia.

2. VEJIGA HIPERACTIVA Dr. Manuel Ayala Tamés

3. PODER / PLACER Económico Politico Mental De los sentidos De la felicidad Del orgullo ORINAR

4. Objetivos Definir el concepto de Vejiga Hiperactiva . Presentar los factores teóricamente causantes. Describir la fisiopatogénia. Indicar los tratamientos actuales. Mostrar estudios clínicos basados en evidencias en el manejo farmacológico. Emitir conclusiones.

5. Vejiga Normal Musculatura de Soporte comprimiendo Músculo vesical (detrusor) rela jado Orina Uretra c errada

6. Creencias Las personas con Vejiga Hiperactiva no quieren hablar de ello ni con el médico. Creen que es parte normal del envejecimiento. Difícilmente usan medicinas por creer que es causada por infecciones o enfermedades. Es algo vergonzoso.

7. Realidades Afección muy común y tratable. Estados Unidos tiene hoy 17 millones de personas afectadas. Solo el 20 % han usado medicamentos. Solamente 1/3 de los tratados ha continuado con medicación. El tratamiento mejora la calidad de vida y función, y da un BENEFICIO.

8. Llenado vesical A medida de que la vejiga se llena, la presión dentro de la uretra se eleva y aumenta la actividad de los músculos del piso pélvico. Los receptores de presión de la pared de la vejiga envían la sensación de distensión a la corteza cerebral, se suprime el deseo miccional hasta encontrar el momento y el lugar adecuado.

9. BAÑO

10. Impacto sobre personas con Vejiga Hiperactiva Usan ropa obscura y holgada. Rechazan invitaciones sociales. Buscan asientos de pasillo. Localizan baños al llegar a un lugar. Reducen viajes y salidas fuera de lo habitual. Aislamiento en el trabajo. Temen por pérdida urinaria en R.S.

11. Hiperactividad de la vejiga

12. Etiología no definida Síndrome caracterizado por: Frequencia Urgencia Incontinencia de urgencia Aumenta con edad Predominio sexo femenino V ejiga Hiperactiva

13. Que es Vejiga Hiperactiva? I ncontinenc ia de urgencia Frecuencia urinaria Urgencia urinaria

14. A ntecedentes Históricos Vejiga hiperactiva 1 a descripción – Dudley, 1905 Distinción entre incontinencia precedida de urgencia – Taylor & Watt, 1917 Vejiga Inestable – Bates, 1970

15. Incidencia Aumenta con la edad. 17 millones afectados en EUA. Afecta calidad de vida personal y social. Factor importante para depresión. Stewart et all. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001 16% 17%

16. TIPOS de INCONTIENCIA e Incidencia. z Urgenc ia Frecuencia nicturia IUE Mix ta ( IUE + IUU ) IUU Vejiga Hiperactiva Hampel C. Urology 1997;50(suppl 6A):4–14. Milsom I. et al. 2001;87:760–6. Stewart W.F. et al. World J Urol 2003;20: 327–336. Abrams P. et al. Urology 2003;62(suppl 5B):28–37 47.5% 24.0% 28.5% La Vejiga Hiperactiva afecta al 16.9% de la población americana y al 17% de la población europea (estudio realizado en 6 países europeos) - más de 22 millones de personas en 6 países europeos -. IUE: Incontiencia urinaria de Esfuerzo IUU: Incontinencia Urinaria de Urgencia VHA: Vejiga hiperactiva Vejiga Hiperactiva “SECA” Vejiga Hiperactiva “HÚMEDA”

17. VHA es tan común como la sinusitis 1. National Center for Health Statistics. Vital health stat 10;1994. 2. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at: http://link.springer.de/link/service/journals/00345. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Sinusitis crónica Rinitis alérgica Colesterol Alto Bronquitis crónica Artritis Enfermedades del corazón Asma Millones de pacientes Vejiga hiperactiva 33

18. VHA: AFECTA LA CALIDA D DE VIDA 30 35 40 45 50 55 60 65 Finción psíquica Staus psicológico Dolor corporal Salud general Vitalidad Función social Status emocional Buena salud Salud normal Pobre salud Kobelt G et al. BJU Int. 1999;83:583-590. 2. Zorn BH et al. J Urol . 1999;162:82-84. Valoración de aspectos según pacientes con VHA 1 El 60% de los pacientes con VHA sufren depresión Salud mental

20. ETIOLOGIA DE LA VEJIGA HIPERACTIVA

21. Factores Etiológicos Irritación local vesical y/o del esfínter Obstrucción al vaciado vesical Uso de medicamentos Edad Enfermedad neurológica Vejiga Hiperrefléctica Congénita IDIOPÁTICA (Vejiga Hiperactiva)

22. Factores Etiológicos Irritación local vesical y/o del esfínter Patología vesical Inflamación Infección Litiasis, Tumores Cuerpos extraños (sondas....) Inestabilidad uretral

23. Factores Etiológicos Congénita Enuresis diurna y/o nocturna de la infancia. Malformaciones congénitas neurológicas. Mielomeningocele. Valvas de uretra posterior.

24. FISIOPATOLOGIA

25. Inervación Parasimpática y Receptores Transmisor: acetilcolina Receptores muscarínicos — contracción Nervio pélvico Contracción

26. Distribución de receptores muscarínicos en órganos “blanco” del SN parasimpático Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther . 1993;58:319-79. Vejiga (músculo detrusor) Glándulas salivales Sequedad de Boca Colon Estreñimiento Corazón Estómago y esófago Dispepsia Taquicardia Mareo Somnolencia Daño cognitivo, principalmente memoria SNC ÓRGANO ACCIÓN ANTAGÓNICA Iris/cuerpo ciliar Glándula lagrimal Visión borrosa Xeroftalmia

27. ¿QUÉ SUBTIPO DE RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE CON LA EFICACIA EN VHA? M 3 Responsable de la contracción de la vejiga en humanos, mediada por Acetil colina. Receptor funcional en condiciones psicológicas normales. M 2 Tiene un roll funcional en la musculatura lisa de pacientes con VHA. Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de pacientes con VHA neuropática, demuestran un elevado papel funcional.

28. Incontinencia Urinaria Definición: Pérdida involuntaria de orina de magnitud suficiente para constituir un problema social y/o higiénico.

29. Contración no inhibida del detrusor durante la fase de llenado. P vesical > P esfínter. Urgencia. Relajamiento uretral = incontinencia. Incontinencia

30. Incontinencia Urinaria Tipos de Incontinencia : De Esfuerzo. De Urgencia. Mixta. Continua o por Rebosamiento.

31. Distribución de Incontinencia Urinar ia por tipo Esfuerzo HV Mixta Otras

32. Incontinencia de esfuerzo Músculo vesical experi menta un aumento en la presión relacionada con el esfuerzo Pobre s oporte muscular incapaz de mantener un cierre completo

33. Incontinencia Urinaria De Esfuerzo : Respuesta a incremento presión intra-abdominal: (toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar). Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal: ( daño de fibras musculares o de inervación). - Mas común en multíparas y partos complicados. - Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele. - post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.). - Obesidad.

34. Incontinencia Urinaria De Urgencia : Pérdida de orina precedida de urgente deseo. Contracciones involuntarias del detrusor. - Vejiga Hiperactiva - Obstrucción en el flujo urinario (hombres) - Obstrucción = Degeneración neural Depósito de tejido conjuntivo pared vesical Hipersensibilidad neurotransmisores locales - Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica.

35. Incontinencia Urinaria Continua o por Rebosamiento: Asociada a sobredistención vesical o detrusor hipoactivo. - Obstrucción con retención urinaria crónica. - Neuropatía diabética. - Secundario a medicamentos (antimuscarínicos). - Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical. - En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del tracto urinario (cirugía ginecológica).

36. Incontinencia Urinaria Prevalencia en mujeres > 20 años Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años 1 En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3 Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66. 2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44. Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 total 20- 24 a ñ os % población 25- 29 30- 34 35- 39 40- 44 45- 49 50- 54 55- 59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 80- 84 85- 89 90+

37. Distribución de acuerdo a grupo de edad 70 60 50 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ años Esfuerzo Urge-incont. Mixta Otras % Incontinencia Urinaria Hannestad e col. J. Clin. Epidemiol., 53:1150, 2000

38. Alteración en el funciomiento vesical. Contracciones vesicales involuntarias. Sensitiva (urgencia). Motora (urgencia-incontinencia). Padecimiento neurológico  Hiperreflexia  Inestabilidad. Hiperactividad Vesical

39. Patologías locales Infección Litiasis Tumor vesical, Cistitis intersticial Patologías metabólicas Diabetes Polidipsia Patologías asociadas Incontinencia de esfuerzo Obstrucción Prolapso pélvico H iperactividad Vesical

41. DIAGNOSTICO

42. Historia clínica : urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia. Exámen físico: exploración ginecológica. Prueba del pañal. Diario miccional. Diagnóstico

43. Diagnóstico Exámenes de laboratorio y gabinete : Examen General de Orina. Urocultivo. Química sanguínea. Perfil hormonal. Urografía. Ultrasonido.

44. Cuadro Clínico DIARIO MICCIONAL (autoevaluación) Método simple que evalúa la severidad de los síntomas: En su medio ambiente En condiciones habituales

45. Identifica y cuantifica los síntomas. Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. El volumen urinario indica capacidad vesical. Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos. Diario Miccional

46. Cuadro Clínico Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas: DIARIO MICCIONAL (autoevaluación) Registro de la frecuencia y volumen de las micciones Eventos de urgencia y/o incontinencia Micciones en el día y noche Registro de 3 a 7 días

47. Diagnóstico : Exploración Físico - Funcional Abdominal Vejiga palpable Perineal Hipoestrogenismo Incontinencia demostrable Vaginal Prolapso Próstata Palpación Neurológico Tono anal Sensibilidad perineal Motilidad Ms. Is. Contracción del piso pélvico

48. Diagnóstico Clínico Diferencial Frecuencia con urgencia (>8 veces / 24hrs) Sí Variable Nicturia Habitualmente Rara vez Oportunidad para llegar al sanitario No Escape de orina con esfuerzo IU de Urgencia IU de Esfuerzo IU de Rebosamiento Urgencia Cantidad de orina en cada episodio de incontinencia Tiempo de micción Gotas Chorro Micción Escasa Corto varias veces Corto Prolongado intermitente Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No Escasa

49. Urodinamia Cómo? Volumen vesical Sensibilidad Contracción Presión de micción Presión de incontinencia Volumen residual Cuándo ? Historia clínica dudosa Padecimiento neurológico Cirugía previa Por qué ? Plan terapéutico Estudio

50. Autoevaluador Pierde orina al reír, estornudar o toser? Va al baño para evitar perder orina en forma involuntaria? No hace ejercicio por miedo de orinarse? Se orina en ejercicios bruscos? Pierde orina si no acude rápido al baño? Orina cada 2 horas o menos en el día? Se levanta en la noche para orinar?

51. Autoevaluador 2 Ha perdido orina en Rel. Sexuales? Usa toallas o pañales por miedo a orinarse? Tiene dolor al orinar? Ha tenido infecciones urinarias de repetición? Tiene dificultad para iniciar la micción? Hace esfuerzo para mantener el chorro de orina? Queda satisfecho después de terminar de orinar?

52. Autoevaluador 3 Preguntas 1 a 4 : Síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo. Preguntas 5 a 9: Síntomas de incontinencia urinaria de Urgencia. Preguntas 10 y 11: Síntomas de infección urinaria. Preguntas 11 a 14: Síntomas obstructivos.

54. TRATAMIENTO

55. Alteraciones sociales, psicológicas, laborales, domésticas, físicas y sexuales Gran impacto en calidad de vida. Hiperactividad porqué tratar:

56. Objetivos Terapéuticos Inhibir las contracciones involuntarias del detrusor Disminuir la sensibilidad vesical Reducir la frecuencia miccional Aumentar la capacidad vesical

57. Teorías • Inhibir contracción vesical por contracción voluntaria de los músculos pélvicos. • Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares (morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular) Tratamientos No Invasivos EJERCICIOS PELVICOS

58. Mecanismos de Acción • Estimulación aferente de nervios pudendos inhibe la actividad del detrusor. • Estimulación eferente de nervios pudendos, causa contracción de musculatura pélvica estriada. Vodusek y cols, Neurol Urodyn, 1986 L. Brubaker, BJU Int, 2000 Estimulación eléctrica Tratamientos No Invasivos

60. TRATAMIENTOS MEDICOS FARMACOLOGICOS DE VEJIGA HIPERACTIVA

61. Tratamiento Farmacológico Primera línea de manejo Antimuscarínicos selectivos Tolterodina Oxibutinina

62. Tratamiento Farmacológico Fármacos de segunda línea - Bromuro de propantelina - Diciclomina / Dicloverina - Imipramina - Flavoxato (beneficios poco significativos relajante músculo liso inespecífico)

63. Receptor Caulfield e Birdsall , Pharmcol Rev, 1998 11,0 3,4 M5 2,0 5,0 M4 0,67 3,4 M3 6,7 3,8 M2 2,4 3,0 M1 Oxibutinina Tolterodina Afinidad in vitro en células ováricas de Hamster Antagonista nmol/L Antagonistas Muscarínicos Tratamiento Farmacológico

64. Antagonista Gillberg et all, Eur J Pharmacol, 1998 Nilvebrant et all, Eur J Pharmacol, 1997 104 200 Oxibutinina 257 101 Tolterodina Salivación Contracción vesical nmol / kg Concentración necesaria para inhibir la contracción vesical y salivación Tratamiento Farmacológico Antagonistas Muscarínicos

65. Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) vs Oxibutinina (5mg/3xdia) a las 12 semanas de tratamiento Van Kerrebroeck y cols, Neurourol Urodyn, 1997 Abrams y cols, BJU, 1998 Drutz y cols, Int Urogynecol J, 2001 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 n = 176 n = 145 n = 473 n = 392 n = 348 n = 286 Pro medio desde la Line de Base Placebo Tolterodina Oxibutinina Micciones/24 h. Episodios de Urgencia Incontinencia/24 h. Tratamiento Farmacológico

66. Reducción significativa de síntomas con TOLTERODINA , a largo plazo 1 Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico Cambio promedio desde la Linea Base 76 % 30 % 22 % INCONTINENCIA DE URGENCIA Tolterodina (n=854, t=9 meses) NICTURIA Tolterodina (n=854, t=9 meses) FRECUENCIA Tolterodina (n=389, t=16 semanas)

67. % pacientes que abandonaron el Tratamiento por EVENTOS ADVERSOS Clemett D, Jarvis B . Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico % de Pacientes 20 % 8 % OXIBUTININA TOLTERODINA placebo 5 %

68. % pacientes que abandonaron el Tratamiento por RESEQUEDAD SEVERA DE BOCA Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304. Tratamiento Farmacológico % de Pacientes 29 % 4% OXIBUTININA TOLTERODINA placebo 3%

69. Estudios de Terapéutica Medica en Vejiga Hiperactiva

70. El Agente Antimuscarínico Ideal E ficac ia en la inhibición de las contracciones vesicales. Predominio de receptores muscarínicos en detrusor y urotelio vesicales. El receptor M 2 parece ser el subtipo muscarínico principal dentro del urotelio. La selectividad sobre el subtipo de receptor ( M 3 ) pudiera no ser el enfoque ideal debido a los efectos colaterales. salivación, motilidad GI, visión y arterias coronarias 1–3 La organo - selectividad ( selectividad vesical) parece ser el mejor enfoque para optimizar el Tx antimuscarínico. Chapple CR. Urology . 2000;55:33-46. Caulfield M et al. Pharmacol Rev . 1998;50:279-290. Niihashi M. Angiography . 2000;51:295-300.

71. EL TATAMIENTO IDEAL EN VHA Bajo/nulo efecto en otros organos Episodios de IU Urgencia Frecuencia Eficacia Tolerancia Selectividad vesical PK/PD Perfil del receptor sobre el que actúa PK/PD: Farmacocinética/ Farmacodinámia IU: Incontinencia Urinaria

72. EFICACIA vs TOLERABILIDAD EFICACIA Reducción en el # de episodios de urgencia. Reducción de la incidencia de episodios de incontinencia. Incremento en el tiempo de latencia de la urgencia de orinar. Tolerabilidad Baja incidencia de sequedad de boca Baja incidencia de incidencia de estreñimiento. Sin efectos en la acomodación visual. Sin efectos en la fución cognitiva.

73. Tolterodina Desarrollado para tratar los síntomas de Vejiga Hiperactiva e Irritabilidad vesical. El fármaco con mayor número de estudios clínicos efectuados en el área de VHA. 32 estudios en 16 países (17 en fase I; 4 en fase II; 11 en fase III) Organo-selectivo para la vejiga y no selectivo para las glándulas salivales. Más de 4 mil pacientes tratados en los estudios clínicos. Numerosos estudios muestran reducción significativa en la frecuencia, urgencia y episodios de incontinencia por urgencia. Nilvebrant L et al. Life Sci. 1997;60:1129-1136.

75. Tratamiento Quirúrgico

76. Técnicas de denervación Neuromodulación sacra Ampliación vesical a) Auto-ampliación b) Enterocistosplastías c) Expanción de tejidos d) Ureterocistoplastía e) Regeneración de tejidos Terapéuticas Quirúrgicas

77. Ampliación Vesical con Segmento Intestinal

78. Tratamiento electrónico: Medtronic InterStim®

79. Información Electrónica Fundación Americana de Enfermedades Urológicas: www.afud.orb/oab Asociación Nacional para Incontinencia: www.nafc.org Asociación Americana de Mujeres médicas: (703) 838-0500 http://www.urologychannel.com Pharmacia: www.detrol.com

81. Conclusiones I La vejiga hiperactiva es una condición digna de atención oportuna y precisa. El aceptarlo, tratarlo y controlarlo, permite una mejor calidad de vida. Los tratamientos deben ser establecidos acorde a una evaluación integral. Los medicamentos en buen número de casos son la solución.

82. Conclusiones II La Teltorodina ha demostrado ante la oxibutinina ventajas basadas en evidencias. El tratamiento quirúrgico y electrónico deberá ser en casos muy selectivos. El mejor evaluador es el paciente.

83. [email_address] http://www.slideshare.net/ayalamanuel