Este documento describe el uso de duloxetina en el tratamiento del trastorno por dolor somatomorfo. Explica que la duloxetina es un antidepresivo dual que inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, lo que se cree que potencia la actividad de estas sustancias en el sistema nervioso central y reduce el dolor. También define el trastorno por dolor somatomorfo según la clasificación CIE-10 y los criterios del DSM-IV, e incluye información sobre la epidemiología, síntomas asociados,

1. Uso de Duloxetina en elUso de Duloxetina en el
Tratamiento del Trastorno porTratamiento del Trastorno por
Dolor Somatomorfo (F45.4)Dolor Somatomorfo (F45.4)
Dr. Eduardo RivasDr. Eduardo Rivas
Consulta ExternaConsulta Externa
Julio/2008Julio/2008

2. CONCEPTO CIE-10CONCEPTO CIE-10
• Persistencia de un dolor intenso y penoso quePersistencia de un dolor intenso y penoso que
no puede ser explicado totalmente por unno puede ser explicado totalmente por un
proceso fisiológico o un trastorno somático.proceso fisiológico o un trastorno somático.
• El dolor se presenta con frecuencia enEl dolor se presenta con frecuencia en
circunstancias que sugieren que el dolor estácircunstancias que sugieren que el dolor está
relacionado con conflictos o problemas,relacionado con conflictos o problemas,
• O que da lugar a un aumento significativo delO que da lugar a un aumento significativo del
apoyo y la atención que recibe el enfermo,apoyo y la atención que recibe el enfermo,
por parte del médico, de otras personas, peropor parte del médico, de otras personas, pero
no siempre es así.no siempre es así.

3. CONCEPTO CIE-10CONCEPTO CIE-10
• No deben incluirse aquí los dolores presumiblementeNo deben incluirse aquí los dolores presumiblemente
psicógenos que aparecen en el curso de trastornospsicógenos que aparecen en el curso de trastornos
depresivos o de esquizofrenia.depresivos o de esquizofrenia.
• No deben clasificarse aquí los dolores debidos aNo deben clasificarse aquí los dolores debidos a
mecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidosmecanismos psicofisiológicos conocidos o inferidos
(como el dolor de tensión muscular o la migraña), en(como el dolor de tensión muscular o la migraña), en
los que aún se presume un origen psicógeno,los que aún se presume un origen psicógeno,
• Deben codificarse de acuerdo con F54 (factoresDeben codificarse de acuerdo con F54 (factores
psicológicos y del comportamiento en trastornos opsicológicos y del comportamiento en trastornos o
enfermedades clasificados en otro lugar) y un códigoenfermedades clasificados en otro lugar) y un código
adicional de otro capítulo de la CIÉ 10, por ejemplo,adicional de otro capítulo de la CIÉ 10, por ejemplo,
migraña (G43.-).migraña (G43.-).

4. INCLUYE: EXCLUYE:INCLUYE: EXCLUYE:
• Psicalgia.Psicalgia.
• LumbalgiaLumbalgia
psicógena.psicógena.
• Cefalea psicógena.Cefalea psicógena.
• Dolor somatomorfoDolor somatomorfo
psicógeno.psicógeno.
• Dolor sinDolor sin
especificaciónespecificación
(R52.-).(R52.-).
• Cefalea de tensiónCefalea de tensión
(G44.2).(G44.2).
• Lumbalgia sinLumbalgia sin
especificaciónespecificación
(M54.9).(M54.9).

5. CRITERIOS DSM-IVCRITERIOS DSM-IV
• AA. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor
localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficientelocalizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente
gravedad como para merecer atención médica.gravedad como para merecer atención médica.
• BB. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de ladeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.actividad del individuo.
• CC. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un
papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación opapel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o
la persistencia del dolor.la persistencia del dolor.
• DD. El síntoma o déficit no es simulado ni producido. El síntoma o déficit no es simulado ni producido
intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en laintencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la
simulación y en el trastorno facticio).simulación y en el trastorno facticio).
• EE. El dolor no se explica mejor por la presencia de un. El dolor no se explica mejor por la presencia de un
trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad otrastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o
un trastorno psicótico y no cumple los criterios deun trastorno psicótico y no cumple los criterios de
dispareunia.dispareunia.

6. SUBTIPOSSUBTIPOS
• Trastorno por dolor asociado a factoresTrastorno por dolor asociado a factores
psicológicos (307.80)psicológicos (307.80)::
• Trastorno por dolor asociado a factoresTrastorno por dolor asociado a factores
psicológicos y a enfermedad médica (307.89)psicológicos y a enfermedad médica (307.89)::
• Especificar (para ambos tipos) si:Especificar (para ambos tipos) si:
AgudoAgudo: duración menor a 6 meses.: duración menor a 6 meses.
CrónicoCrónico: duración igual o superior a 6 meses.: duración igual o superior a 6 meses.
• NotaNota: el trastorno siguiente no se considera un: el trastorno siguiente no se considera un
trastorno mental y se incluye aquí únicamentetrastorno mental y se incluye aquí únicamente
para facilitar el diagnóstico diferencial.para facilitar el diagnóstico diferencial.
• Trastorno por dolor asociado a enfermedadTrastorno por dolor asociado a enfermedad
médicamédica::

7. SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS
• Desempleo, discapacidad y problemas familiares.
• Puede haber dependencia o abuso yatrogénico de
opiáceos y dependencia o abuso yatrogénico de
benzodiacepinas.
• Los individuos que sufren dolor asociado a depresión
grave o relacionado con una enfermedad terminal,
principalmente cáncer, presentan un mayor riesgo de
suicidio.
• Convencidos de que algún médico los va a curar en
alguna parte
• Aislamiento social e inactividad
• Gastan gran cantidad de dinero en exámenes y
medicamentos sin lograr calmar su dolor y su angustia
• Reducción de la resistencia física lo que los lleva a
sensación crónica de agotamiento y cansancio

8. EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
• Enfermedades musculo-esqueléticas:Enfermedades musculo-esqueléticas:
hernia discal, artritis, osteoporosis,hernia discal, artritis, osteoporosis,
reumatismo, sind. Miofascialesreumatismo, sind. Miofasciales
• Neuropatías: Neuropatía diabética,Neuropatías: Neuropatía diabética,
neuralgia post-herpéticaneuralgia post-herpética
• Neoplasias: metástasis en huesos, oNeoplasias: metástasis en huesos, o
infiltración metastásica en nerviosinfiltración metastásica en nervios
• Ardor epigástrico por uso de AINESArdor epigástrico por uso de AINES

9. CURSO Y PREVALENCIACURSO Y PREVALENCIA
• Es muy frecuente, entre un 10 y 15 % de losEs muy frecuente, entre un 10 y 15 % de los
adultos en USA, en un año padecen deadultos en USA, en un año padecen de
discapacidad por dolor lumbar.discapacidad por dolor lumbar.
• El paciente concurre a centro psiquiátricoEl paciente concurre a centro psiquiátrico
cuando han pasado ya varios años de sucuando han pasado ya varios años de su
problemaproblema
• Los trastornos depresivos, la adicción al
alcohol y el dolor de tipo crónico son más
frecuentes en los familiares de primer grado
de los individuos con trastorno por dolor.

10. DIFERENCIALDIFERENCIAL
• Trastorno por somatizaciónTrastorno por somatización
• Trastorno conversivoTrastorno conversivo
• El dolor se asocia a los trastornos porEl dolor se asocia a los trastornos por
depresión, ansiedad, psicosis.depresión, ansiedad, psicosis.
• SimulaciónSimulación
• Trastorno facticioTrastorno facticio
• DispareumiaDispareumia

11. CONCEPTOS DEL DOLOR
• el dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a daño real
o potencial al tejido, o descrita en términos de
dicho daño (IASP, 1979).
• “el dolor agudo es una compleja constelación
de experiencias displacenteras sensoriales,
perceptuales y emocionales, y algunas
respuestas asociadas autónomas,
psicológicas, emocionales y conductuales”*.
*John J. Bonica, 1945

12. TAXONOMIA PROPUESTA PORTAXONOMIA PROPUESTA POR
ASOCIACION INTERNACIONALASOCIACION INTERNACIONAL
PARA ESTUDIO DEL DOLOR (5 EJES)PARA ESTUDIO DEL DOLOR (5 EJES)
I.I. Localización anatómicaLocalización anatómica
II.II. Órganos afectadosÓrganos afectados
III.III. Características temporales del dolorCaracterísticas temporales del dolor
y patrón de aparicióny patrón de aparición
IV.IV. Valoración de la intensidad por parteValoración de la intensidad por parte
del paciente y tiempo transcurridodel paciente y tiempo transcurrido
desde el inicio del dolordesde el inicio del dolor
V.V. EtiologíaEtiología
Esta clasificación permite codificar trastorno
mental tanto en el eje II como en el V

13. CONDICIONES PSIQUIÁTRICASCONDICIONES PSIQUIÁTRICAS
CON DOLOR CRÓNICOCON DOLOR CRÓNICO
1.1. DepresiónDepresión
- Depresión mayor- Depresión mayor
- Trastorno de adaptación depresivo- Trastorno de adaptación depresivo
2.2. AnsiedadAnsiedad
- Trastorno de pánico- Trastorno de pánico
- Trastorno de ansiedad generalizada- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno de adaptación ansioso- Trastorno de adaptación ansioso
3.3. Trastornos por somatización Trastornos por somatización
- Trastorno somatomorfo- Trastorno somatomorfo
- Trastornos conversivo- Trastornos conversivo
- Hipocondriasis- Hipocondriasis
-- Trastorno somatomorfo dolorosoTrastorno somatomorfo doloroso
4.4.Trastorno facticio con síntomas físicosTrastorno facticio con síntomas físicos
5.5. SimulaciónSimulación
6.6.PsicosisPsicosis

14. ALEXITIMIAALEXITIMIA
• LaLa alexitimiaalexitimia es un desorden neurológico quees un desorden neurológico que
consiste en la incapacidad del sujeto paraconsiste en la incapacidad del sujeto para
identificar las emociones propias y, así , laidentificar las emociones propias y, así , la
imposibilidad para darles expresión verbal.imposibilidad para darles expresión verbal.
• Se trata de un trastorno muy extendido entre laSe trata de un trastorno muy extendido entre la
población: afecta a una de cada siete personas. Enpoblación: afecta a una de cada siete personas. En
particular, la alexitimia se manifiesta en el 85% departicular, la alexitimia se manifiesta en el 85% de
los afectados por trastornos del espectro autista.los afectados por trastornos del espectro autista.
• LaLa alexitimiaalexitimia se caracteriza por una deficientese caracteriza por una deficiente
'mentalización' de las emociones: las sensaciones'mentalización' de las emociones: las sensaciones
corporales aparecen escasa o nulamente asociadascorporales aparecen escasa o nulamente asociadas
a estados mentales.a estados mentales.

15. ALEXITIMIAALEXITIMIA
• El niño pequeño, que no posee todavíaEl niño pequeño, que no posee todavía
estados mentales jerarquizados y asociados aestados mentales jerarquizados y asociados a
conceptos o palabras, aborda el mundo de lasconceptos o palabras, aborda el mundo de las
emociones por intermedio de su cuerpo.emociones por intermedio de su cuerpo.
• Sus padres no le ayudan a verbalizar susSus padres no le ayudan a verbalizar sus
emociones, no se lo enseñan, ya por queemociones, no se lo enseñan, ya por que
también lo padecen o por propia ignorancia.también lo padecen o por propia ignorancia.
• La alexitimia, inicialmente observada enLa alexitimia, inicialmente observada en
pacientes con trastornos por somatización,pacientes con trastornos por somatización,
actualmente se le relaciona además conactualmente se le relaciona además con
toxicomanías, trastornos de la conductatoxicomanías, trastornos de la conducta
alimentaria, personalidad antisocial y estrésalimentaria, personalidad antisocial y estrés
postraumático.postraumático.

17. DULOXETINA (Cymbalta®)DULOXETINA (Cymbalta®)
• Antidepresivo Dual (Inhibidor Selectivo de laAntidepresivo Dual (Inhibidor Selectivo de la
Recaptación de Serotonina y de Noradrenalina).Recaptación de Serotonina y de Noradrenalina).
• Mecanismos de acción desconocidosMecanismos de acción desconocidos
• Se considera que la acción antidepresiva e inhibidoraSe considera que la acción antidepresiva e inhibidora
del dolor está relacionada con la potenciación de ladel dolor está relacionada con la potenciación de la
actividad serotonérgica y noradrenérgica de laactividad serotonérgica y noradrenérgica de la
duloxetina en el sistema nervioso central (SNC).duloxetina en el sistema nervioso central (SNC).
• ↑↑ inhibidor de la recaptación de 5HT y NAinhibidor de la recaptación de 5HT y NA
↓inhibición de DA↓inhibición de DA
• No tiene mayor afinidad por receptores DA, AD,No tiene mayor afinidad por receptores DA, AD,
COL, H, OPI, GABA, GLUT.COL, H, OPI, GABA, GLUT.
• No inhibe a la MAONo inhibe a la MAO
• V/2 de eliminación 12 horasV/2 de eliminación 12 horas

18. INDICACIONESINDICACIONES
• Trastorno depresivo mayor (9 semanas) aTrastorno depresivo mayor (9 semanas) a
dosis de 20 a 60 mg /díadosis de 20 a 60 mg /día
• Trastorno de ansiedad generalizada a dosisTrastorno de ansiedad generalizada a dosis
de 60 a 120 mg /díade 60 a 120 mg /día
• Dolor neuropático diabético de origenDolor neuropático diabético de origen
periférico a dosis de 60 a 120 mg/día (12periférico a dosis de 60 a 120 mg/día (12
semanas)semanas)
• Incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeresIncontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres

19. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad a la duloxetinaHipersensibilidad a la duloxetina
• IMAOIMAO
• Glaucoma de ángulo cerradoGlaucoma de ángulo cerrado
• Riesgo de suicidioRiesgo de suicidio
• Embarazo (3° trimestre)Embarazo (3° trimestre)
• Trastorno bipolarTrastorno bipolar
• HepatopatíasHepatopatías
• HipotensiónHipotensión

20. INTERACCIONESINTERACCIONES
• Fármacos que ↑ aFármacos que ↑ a
duloxetina:duloxetina:
• FluvoxaminaFluvoxamina
CYP1A2CYP1A2
• Paroxetina CYP2D6Paroxetina CYP2D6
• FluoxetinaFluoxetina
• QuinidinaQuinidina
• Farmacos a los que ↑Farmacos a los que ↑
duloxetina:duloxetina:
• Desipramina 2D6Desipramina 2D6
• NortriptilinaNortriptilina
• AmitriptilinaAmitriptilina
• ImipraminaImipramina
• FenotiazinasFenotiazinas
• AntiarrítmicosAntiarrítmicos

21. EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
• náuseasnáuseas
• vómitosvómitos
• constipaciónconstipación
• diarreadiarrea
• acidez estomacalacidez estomacal
• dolor de estómagodolor de estómago
• pérdida de apetitopérdida de apetito
• sensación de sequedad en lasensación de sequedad en la
bocaboca
• disminución de la orinadisminución de la orina
• dificultad para orinardificultad para orinar
• transpiración o sudortranspiración o sudor
nocturnonocturno
• mareosmareos
• dolor de cabezadolor de cabeza
• cansancio extremocansancio extremo
• debilidaddebilidad
• dolor muscular o calambresdolor muscular o calambres
• cambios en el deseo o lacambios en el deseo o la
capacidad sexualcapacidad sexual
• temblor incontrolable de unatemblor incontrolable de una
parte del cuerpoparte del cuerpo

22. CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1
2007/12/12 10:532007/12/12 10:53
• Paciente ♂ de 40 años, U. L., 1 hijo, 2° grado, no trabaja, vienePaciente ♂ de 40 años, U. L., 1 hijo, 2° grado, no trabaja, viene
con su mujer por “ el tiene 10 años inyectándose klosidol, hacecon su mujer por “ el tiene 10 años inyectándose klosidol, hace
6 meses que se inyecta siquiera 10 ampollas diarias,6 meses que se inyecta siquiera 10 ampollas diarias,
• Antes se ponía de 3 a 5 ampollas, esto comenzó con unaAntes se ponía de 3 a 5 ampollas, esto comenzó con una
operación de la vesícula, que le mandan klosidol para el dolor,operación de la vesícula, que le mandan klosidol para el dolor,
• Ayer fue enviado a SOLCA pero no le encuentran nada, soloAyer fue enviado a SOLCA pero no le encuentran nada, solo
presenta anemia, esta muy pálido, cuando su primera mujer lopresenta anemia, esta muy pálido, cuando su primera mujer lo
tenia en casa el no comía nada y solo pasaba inyectándose y lotenia en casa el no comía nada y solo pasaba inyectándose y lo
poco que comía lo arrojaba por eso esta tan anémico,poco que comía lo arrojaba por eso esta tan anémico,
• Se pone triste, llora de ver la soledad en que vive, tiene 17Se pone triste, llora de ver la soledad en que vive, tiene 17
años con el dolor en epigastrio, tipo retortijón fuerte, perenne,años con el dolor en epigastrio, tipo retortijón fuerte, perenne,
todo el tiempo le duele, no le calma ni con la klosidol, tanto setodo el tiempo le duele, no le calma ni con la klosidol, tanto se
ha inyectado que tiene excoriaciones en ambas piernas"ha inyectado que tiene excoriaciones en ambas piernas"

23. ANTECEDENTESANTECEDENTES
• Personales: tiene 21 años con dolor somáticoPersonales: tiene 21 años con dolor somático
tipo epigastralgia, hace 5 años que es mástipo epigastralgia, hace 5 años que es más
fuerte y se inyecta con mayor frecuenciafuerte y se inyecta con mayor frecuencia
analgésicos; 2 cicatrices de operación deanalgésicos; 2 cicatrices de operación de
vesícula, laparotomía exploratoria yvesícula, laparotomía exploratoria y
apendicetomía, sin ningún resultado.apendicetomía, sin ningún resultado.
• Familiares: padre fallecido de Tuberculosis;Familiares: padre fallecido de Tuberculosis;
madre con artritis; hermanos sanos; hijo sano.madre con artritis; hermanos sanos; hijo sano.

24. EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.
• 2008/03/13 10:082008/03/13 10:08 paciente con 3 meses enpaciente con 3 meses en
tratamiento, gran mejoría, ya no siente deseostratamiento, gran mejoría, ya no siente deseos
de inyectarse klosidol, no siente dolor parade inyectarse klosidol, no siente dolor para
nada, de buen ánimo, sigue delgado ynada, de buen ánimo, sigue delgado y
demacrado. Hace 3 días edema en E I I se lodemacrado. Hace 3 días edema en E I I se lo
manda a angiología en el HLV.manda a angiología en el HLV.
• DULOXETINA 60 MG HS TIORIDAZINADULOXETINA 60 MG HS TIORIDAZINA
100 MG 1/2 HS CLONIDINA HS100 MG 1/2 HS CLONIDINA HS
• No acudió a su cita del 14/mayo/08No acudió a su cita del 14/mayo/08

25. CASO CLINICO # 2CASO CLINICO # 2
2008/02/21 10:472008/02/21 10:47
• Paciente ♀ de 29 años, soltera, Lic. en enfermería, trabaja enPaciente ♀ de 29 años, soltera, Lic. en enfermería, trabaja en
policlínico viene con su cuñada por "tuve unos inconvenientes,policlínico viene con su cuñada por "tuve unos inconvenientes,
me daban cólicos, me inyecte klosidol para el dolor, y poco ame daban cólicos, me inyecte klosidol para el dolor, y poco a
poco me fui haciendo adicta al klosidol, es que me dan cólicospoco me fui haciendo adicta al klosidol, es que me dan cólicos
menstruales, me pongo depresiva antes de la menstruación,menstruales, me pongo depresiva antes de la menstruación,
mal genio,mal genio,
• Paso deprimida 3 días en la semana, he sido hija de unPaso deprimida 3 días en la semana, he sido hija de un
alcohólico, creo que me deprimo desde niña,alcohólico, creo que me deprimo desde niña,
• Luego a los 23 años me pasó algo que me hizo deprimir más,Luego a los 23 años me pasó algo que me hizo deprimir más,
hace un año siento estos dolores a la espalda, dolor dehace un año siento estos dolores a la espalda, dolor de
estómago, la cabeza también me duele un poco, también meestómago, la cabeza también me duele un poco, también me
daba resequedad en la boca, sed, tomaba bastante líquido y sedaba resequedad en la boca, sed, tomaba bastante líquido y se
me quito un poco el apetito, (tiene gran palidez)me quito un poco el apetito, (tiene gran palidez)
• Creo que son efectos secundarios del medicamento que meCreo que son efectos secundarios del medicamento que me
inyecto, ya no hace una semana".inyecto, ya no hace una semana".

26. ANTECEDENTESANTECEDENTES
• Personales: depresión crónica desde laPersonales: depresión crónica desde la
infancia; quiste de ovario operado haceinfancia; quiste de ovario operado hace
8 años; pero los sigue teniendo de8 años; pero los sigue teniendo de
acuerdo a eco; várices desde los 18acuerdo a eco; várices desde los 18
años.años.
• Familiares: padre alcohólico; madreFamiliares: padre alcohólico; madre
con HTA y várices; hermanoscon HTA y várices; hermanos
alcohólicos;alcohólicos;

27. EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.
• 2008/06/19 09:33 Paciente refiere que sigue2008/06/19 09:33 Paciente refiere que sigue
sintiendo mucho sueño con cymbalta, no sesintiendo mucho sueño con cymbalta, no se
ha inyectado desde la ultima consulta, estaha inyectado desde la ultima consulta, esta
tomando la catapresan entera, no se ha vueltotomando la catapresan entera, no se ha vuelto
a bajar la presión, no esta comiendo mucho,a bajar la presión, no esta comiendo mucho,
esta delgada y ojerosa.esta delgada y ojerosa.
• CLONIDINA HS, VENLAFAXINA 75 MGCLONIDINA HS, VENLAFAXINA 75 MG
HS, ENSURE POLVO.HS, ENSURE POLVO.

28. CASO CLINICO # 3CASO CLINICO # 3
2008/02/29 08:572008/02/29 08:57
• PacientePaciente ♂♂ de 42 años, UL., no trabaja, quiende 42 años, UL., no trabaja, quien
presenta dolor psicógeno desde hace 3 años, ademáspresenta dolor psicógeno desde hace 3 años, además
presenta colon irritable y gastritis,presenta colon irritable y gastritis,
• Siente dolores muy fuertes en el estómago, hoySiente dolores muy fuertes en el estómago, hoy
también en el pecho, la espalda y el brazo izquierdo,también en el pecho, la espalda y el brazo izquierdo,
siente mucha angustia y tristezasiente mucha angustia y tristeza
• Cuando le da el dolor siente gran desesperación yCuando le da el dolor siente gran desesperación y
corre a la botica a comprar tramal, se puede ponercorre a la botica a comprar tramal, se puede poner
hasta 12 ampollas en el día, siempre tiene problemashasta 12 ampollas en el día, siempre tiene problemas
para dormir, piensa mucho, es temático, es obsesivo,para dormir, piensa mucho, es temático, es obsesivo,
siempre tiene la razón.siempre tiene la razón.
• Si duerme sufre mucho de pesadillas, ha perdidoSi duerme sufre mucho de pesadillas, ha perdido
mucho peso, aunque esta comiendo, está muy pálidomucho peso, aunque esta comiendo, está muy pálido
• Está en tratamiento con clinico y gastroenterólogo;Está en tratamiento con clinico y gastroenterólogo;
• Varias veces he tenido ideas de suicidioVarias veces he tenido ideas de suicidio

29. ANTECEDENTESANTECEDENTES
• Personales: fue operado de vesícula pero sinPersonales: fue operado de vesícula pero sin
tenerla enferma hace mas de dos años, refieretenerla enferma hace mas de dos años, refiere
que esto no le quitó el dolor; estreñimientoque esto no le quitó el dolor; estreñimiento
habitual.habitual.
• Hábitos: actualmente esporádico consumo deHábitos: actualmente esporádico consumo de
alcohol y tabaco.alcohol y tabaco.
• Actualmente no esta trabajando, pues solo loActualmente no esta trabajando, pues solo lo
hace por temporadas; ha tenido 3hace por temporadas; ha tenido 3
compromisos.compromisos.
• Familiares: madre con enfermedad depresivaFamiliares: madre con enfermedad depresiva
(estuvo en tratamiento)(estuvo en tratamiento)

30. EVOLUCION Y TTO.EVOLUCION Y TTO.
• 2008/06/24 08:382008/06/24 08:38 bastante mejor, solo se
inyecta una sola vez al día, a las 4 AM
empieza el dolor y tiene que inyectarse
tramal, es incapaz de relajarse, se preocupa
demasiado, no puede dejar de pensar, es muy
obsesivo, esta obsesionado con su esposa y
con sus hijos, no quiere ser un mal padre
como su padre, no entiende que la situación
no es igual, se le explica y queda mas
tranquilo, no entiende que es demasiado
responsable. Cambio de medicina por precio
• MIRTAZAPINA 30 MG 1/4 HSMIRTAZAPINA 30 MG 1/4 HS
LEVOMEPROMAZINA 100 MG 1/2 HSLEVOMEPROMAZINA 100 MG 1/2 HS
CLONIDINA HSCLONIDINA HS

31. CASO CLINICO # 4# 4
• 2007/11/29 Paciente ♂♂ de 42 años, UL, 3°
secundaria, comerciante, viene con su hermana por
"yo casi no tomo, el otro día me junto con mis
hermanos, me tome unos tragos,
• A los 7 días me vino un ardor al cuerpo, sentía como
que las manos se me hinchaban, no podía dormir, me
hice exámenes, estaba asustado y pensé que tenia
algo grave, como si me fuera a dar parálisis, me
preocupe mucho, sigo preocupado, me va y viene,
• Esto me viene a raíz de un resentimiento familiar, yo
era bien llevado con mi primo, y luego llegue a su
casa en NY pero me trataba mal, me di cuenta que
que era malo conmigo, eso me hizo sentir muy mal,
hasta tuve que renunciar al trabajo para alejarme,
esto me hizo deprimir mucho en esa época ya hace 6
años, pero nunca hice tratamiento para la depresión".

32. ANTECEDENTESANTECEDENTES
• Personales: depresión crónica desde
hace 6 años; apendicetomía hace 4 años;
herniorrafia inguinal derecha hace 6
años;
• Familiares: padre con HTA; madre
diabética; hermano con depresión;

33. EVOLUCIÓN Y TTO.
• 2008/03/17 09:01 Paciente estable pero refiere que le vino
un dolor muy fuerte en el testículo y en la tarde se le
presento el dolor en la próstata, esto le ha dado como por 3
ocasiones, refiere que en EEUU también le dio, le hicieron
todos los exámenes hasta le metieron un endoscopio por
el pene y le tomaron fotos y le dijeron que no tenia nada,
es dolor por somatización, ha estado muy preocupado se
cambia de mirtazapina a duloxetina.
• 2008/06/18 09:42 Paciente con mejoría, mas tranquilo,
presenta gastritis, pero se esta haciendo tratar de medico
clínico. suspendió la medicación unos días mientras le
trataban el estomago, sin embargo no ha recaído, se siente
bastante mejor, ya no ha presentado dolores y ansiedad, ni
tristeza.
• DULOXETINA 60 MG M

34. CLÍNICA DEL DOLORCLÍNICA DEL DOLOR
CRÓNICOCRÓNICO
• AnestesiólogoAnestesiólogo
• InternistaInternista
• NeurólogoNeurólogo
• NeurocirujanoNeurocirujano
• PsiquiatraPsiquiatra
• PsicólogoPsicólogo
• Terapeuta físico y ocupacionalTerapeuta físico y ocupacional
• Trabajadora socialTrabajadora social

35. 7 PREMISAS DE SCHWAB
1. Modelo biomédico
2. Mecanismos de defensa (negación,
aislamiento)
3. Contra transferencia
4. Distancia social
5. Historia del paciente
6. Examen del estado mental
7. Complejidad diagnóstica

37. MARTIRIO DE SANMARTIRIO DE SAN
SEBASTIÁNSEBASTIÁN

38. JÓVENES MONJES BUDISTASJÓVENES MONJES BUDISTAS

39. GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN
• Duele la punzante pérdida,Duele la punzante pérdida,
saber que nunca jamás ha desaber que nunca jamás ha de
compartir ese sentir quecompartir ese sentir que
lleva consigo. Sufre sulleva consigo. Sufre su
entraña por las raíces queentraña por las raíces que
hurgan y se alimentan dehurgan y se alimentan de
recuerdos floridosrecuerdos floridos
sembrados uno a uno porsembrados uno a uno por
besos de furia.besos de furia.
• Hinca el dolor afilado,Hinca el dolor afilado,
intenso, profundo, que nointenso, profundo, que no
aquieta la lira de Orfeo.aquieta la lira de Orfeo.
• Duele lo que el tiempoDuele lo que el tiempo
intentará mitigar.intentará mitigar.
• Es conocerse…, es ¿estarEs conocerse…, es ¿estar
vivo?vivo?
Francisco Pereira http://telardepalabras.blogspot.com/