Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 34 años con cefalea intensa de 6 días de evolución. Tras realizar pruebas complementarias como TC y RM, se diagnostica una trombosis venosa cerebral. El documento proporciona detalles sobre la anatomía, factores de riesgo, síntomas, pruebas de imagen y tratamiento de esta afección.

1. CASO CLINICO
Alberto Tenorio Gallardo
MIR DE RADIODIAGOSTICO

2. HISTORIA CLINICA
Antecedentes Personales:
Migraña con Aura, Obesidad, SOP
IQ (x): Cesárea
Tto: ACO
No refiere hábitos tóxicos
Anamnesis:
Paciente de 34 a. que refiere cefalea de 6 días de evolución,
hemicraneal derecha, que no respeta el sueño y no cede con
analgesia; es un dolor intenso que no recuerda a episodios de
cefalea previos.

3. HISTORIA CLINICA
Examen Físico:
TA: 130/80 Tº: 37.3. Obesidad.
Neurológico sin alteraciones.
Pruebas Complemantarias:
Trigliceridos 202mg/dl, VSG: 30mm, resto de la analítica normal (
Bq , Hg, Coagulación, B12, fólico, Hns tiroideas, Mc tumorales,
ANA y ANCA). Anticoagulante lúpico +.
ECG: Rs a 85lpm .

4. TCSC

5. TCSC

6. TCCC

7. TCCC

8. TCCC

9. ANGIO RM PC

10. ANGIO RM 2D TOF COR

11. ANGIO RM 2D TOF CONTROL 3m

12. ANGIO RM 2D TOF CONTROL 7m

14. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
• La trombosis venosa cerebral (TVC) es una forma poco
frecuente de ictus, que afecta sobre todo a gente joven.
• Es vital un diagnóstico precoz ya que tanto la trombosis como
las alteraciones parenquimatosas derivadas de ella son
potencialmente reversibles.
• Necesario sospecharlo ante hipodensidades o hemorragias
subcorticales que no sigan una distribución arterial.

15. FACTORES DE RIESGO
• Procesos locales: traumatismos, infecciones locales,
neoplasias.
• Procesos sistémicos: hormonales (anticonceptivos orales) ,
trastornos de la coagulación (factor V de leiden y deficiciencia
de antitrombina III, proteina C y S), conectivopatías, infección
sistémica, deshidratación.
• Idiopáticas (25%).

16. CLÍNICA
• Aumento de presión intracraneal por la dificultad de drenaje
venoso: cefalea (90%) , alteración de conciencia, naúseas y
vómitos.
• Secundario a daño cerebral focal por infarto venoso o
hemorragia: focalidad neurológica (40%).

17. ANATOMIA DEL SVC
• SENOS DURALES:
– Discurren entre las capas interna y externa de la
duramadre.
– Es la mayor vía de drenaje venoso cerebral.
– Recogen la sangre cerebral hasta las venas yugulares
internas.
– Formados por dos grupos:
• superior: Seno Sagital Superior, Seno Sagital Inferior,
Seno Recto, Senos Transversos y Senos Sigmoides.
• inferior: Senos Cavernosos y otros interconectados con
ellos como los Senos Intercavernosos, Seno
Esfenoparietal, Plexo Pterigoideo y del Clivus y Senos
Petrosos.

18. SISTEMA VENOSO CEREBRAL (SENOS DURALES)

19. ANATOMIA DEL SVC
• SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (Venas Superficiales o Corticales):
– Discurren por la superficie cortical, drenando la sangre venosa
del córtex cerebral y de la sustancia blanca subcortical a los
senos durales. Se dividen en:
• VENAS SUPERIORES (Ascendentes): denominadas según el
área del córtex que drenan.
• VENAS INFERIORES (Descendentes): Vena de Labbé, Vena
Silviana, Vena anastomótica de Trolard.
• SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Venas centrípetas de drenaje de la
sustancia blanca profunda, del cuerpo calloso, ganglios de la base y
tálamo. Formado por Venas cerebrales internas, Venas Basales de
Rosenthal y Vena de Galeno

20. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

21. SISTEMA VENOSO PROFUNDO

22. TERRITORIOS VENOSOS CEREBRALES

23. LOCALIZACION MAS FRECUENTE DE TVC

24. EVOLUCIÓN
El objetivo del tratamiento será revertir parcial o
totalmente el proceso antes del desarrollo de infarto
venoso y/o hemorragia cerebral
EVOLUCIÓN
TVC
INFARTO
VENOSO
TRANSFORMACI
ÓN
HEMORRÁGICA
sin tto, 50% de ellos, 50%

25. SOSPECHA DE TVC
En Tc o RM:
• Signos directos de trombosis.
• Si existe edema cortical.
• Infarto en un territorio no arterial, sobre todo si es bilateral y
hemorrágico.
• Hemorragias lobares corticales o periféricas.

26. TC
• TC SIN CONTRASTE IV
Para descartar patologías con síntomas similares (infartos
arteriales, tumores o procesos infecciosos), aunque en un
25% de las TVC podemos no encontrar hallazgos
significativos.
SIGNOS DIRECTOS
Hiperdensidad homogénea durante las 2 primeras semanas:
- Signo de la cuerda densa: por trombosis aguda de venas
corticales.
- Seno lateral denso
- Vena yugular densa
- Triángulo denso (SSS)

27. SENO HIPERDENSO Y SIGNO DEL TRIANGULO DENSO

28. TC
SIGNOS INDIRECTOS
- Infartos no hemorrágicos: Frecuentes. (subcortical, sin
distribución arterial típica, proximal al seno afectado).
- Infartos hemorrágicos: 10-50% de los casos, pueden ser
profundos, superficiales o multifocales.
- Edema cerebral difuso.
- Colapso ventricular.

29. TC
• TC CON CONTRASTE IV
SIGNOS DIRECTOS
- Signo del delta vacío: es el signo directo más frecuente, se
observa hasta en un 30% de los casos.
- Ectasia venosa.
SIGNOS INDIRECTOS
- Realce tentorial.
- Realce giral.
- Realce parenquimatoso.

30. VENOGRAFIA TC
• Se realiza desde el vértex craneal hasta el C1.
• Se inyectan 100 ml de contraste yodado a 3-4 ml/seg con 45
segundos de retraso.
• El trombo intravascular se identifica como una ausencia de
flujo contraste en la vena o seno dural.
• Es una técnica rápida y sensible, equivalente en seguridad de
detección de la TVC al RM-TOF.
• Tiene una sensibilidad del 95-100% en la visualización de la
anatomía cerebral.

31. TC CON CONTRASTE Y VENOGRAFIA TC

32. RM
Se debe realizar un estudio de RM para establecer el diagnóstico
en las situaciones siguientes:
• En pacientes alérgicos al contraste yodado.
• Cuando los hallazgos de la TC no sean concluyentes.
• Como estudio complementario a un estudio de venografía-TC
que haya demostrado la TVC, para caracterizar mejor las
lesiones isquémicas o hemorrágicas asociadas.
• En el seguimiento de los pacientes para valorar la
recanalización del seno o vena trombosada antes de retirar el
tratamiento anticoagulante.

33. RM
• SECUENCIAS CONVENCIONALES:
SIGNOS DIRECTOS
- En la TVC subaguda se observa la señal hiperintensa en el
interior del seno afectado en secuencias potenciadas en T1.
- Confirmar con secuencias en diferentes planos o realizar un
estudio postcontraste que demuestre el signo delta.
- El trombo venoso presenta cambios de señal a lo largo del
tiempo.
SIGNOS INDIRECTOS
- Secundarios a las lesiones parenquimatosas, se presentan en
un 40-70% de los casos.

34. SECUENCIA POTENCIADAS EN T1 EN 2 PLANOS

35. SECUENCIAS T1 TRAS CIV. : SIGNO DEL DELTA VACIO

36. RM
• VENOGRAFIA-RM
El protocolo recomendable ante la sospecha de una TVC es
realizar además de las secuencias potenciadas en T1 y T2 en
al menos dos planos, secuencias de venografía-RM para
descartar la ausencia de flujo en los senos venosos
principales. Si persiste la duda diagnóstica se puede
administrar contraste para demostrar el signo del delta vacío.

37. VENOGRAFIA-RM

38. RM
La técnica (PC-RM) podemos detectar el movimiento, la velocidad y
sentido del mismo.
•Tiene una elevada sensibilidad para detectar flujos lentos al poder
definir la velocidad del flujo a estudiar.
•Distingue flujos venosos lentos de trombosis.

39. RM
La técnica (TOF-RM) es la más usada, es rápida y habitualmente
disponible
•Se utilizan más las técnicas 2D (cortes secuenciales en un plano) que
3D (adquisición en bloque), porque tienen menos susceptibilidad a la
pérdida de señal por efectos de saturación.
• Estas secuencias son muy sensibles al flujo que se encuentra en un
plano perpendicular al de adquisición, pudiendo producirse una falsa
ausencia de señal en flujos paralelos al plano de adquisición, debido a
los fenómenos de saturación producidos por el flujo turbulento.

40. RM
La RM Venografía con gadolinio
•Se trata de un estudio SE/T1 con contraste y cortes finos
(volumétrico)
•Ofrece una mejor resolución de las estructuras venosas que la
secuencia TOF 2D, especialmente de los pequeños vasos y los senos
durales de la base del cráneo

41. INDUCCIONES A ERROR
TC SIN C: POLICITEMIA, DESHIDRATACION, RECIEN NACIDOS
Varón 36
años Hb 20
mg/dl.
Sospecha
de
trombosis
seno
transverso
izquierdo
y SSS
No se
confirma
en el
estudio
con
contraste
+ Csin C

42. INDUCCIONES A ERROR
TC SIN C: HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
Un Hematoma subdural agudo del
tentorio puede simular el signo del seno
recto hiperdenso en TC sin C
Trombosis del seno recto

43. INDUCCIONES A ERROR
TC CON C: PSEUDOSIGNO DEL DELTA
Se debe a una bifurcación alta de la tórcula de Herófilo, por lo que los senos
transversos en su origen adoptan una dirección más vertical, pudiendo producir una
falsa imagen de delta en los cortes axiales

44. INDUCCIONES A ERROR
TC CON C: HIPOPLASIA DE UN SENO TRANSVERSO
- En el 85% de la población los senos transversos son asimétricos. El 60% presenta dominancia dcha
- En el 20% de la población existe una ausencia parcial o completa del seno transverso izquierdo
Seno transverso
izdo hipoplásico
Seno transverso
izdo hipoplásico

45. INDUCCIONES A ERROR
TC CON C: GRANULACIONES ARACNOIDEAS DE PACCIONI
- Son extensiones vellosas de la aracnoides hacia la luz de los senos y es el lugar de reabsorción
del LCR. Aumentan de tamaño con la edad
- Aunque son más frecuentes a nivel parasagital superior, las de mayor tamaño y que con >
frecuencia causan defectos de repleción están en senos transverso y sigmoide
- Producen un defecto de repleción lobulado o esférico bien delimitado de densidad LCR

46. TRATAMIENTO
• La anticoagulación es la principal terapia, y su objetivo es
prevenir la propagación del trombo.
• El tratamiento endovascular (mediante trombolisis directa
con catéter o trombectomía mecánica) debe considerarse en
paciente con contraindicaciones absolutas para la
anticoagulación o fallo inicial de la anticoagulación a dosis
terapeúticas.
• La craniectomía descompresiva se recomienda si existe
aumento de la presión intracraneal secundaria a extenso
infarto venoso.

47. CONCLUSIONES
• La TVC es una entidad infrecuente pero grave, cuyo
diagnóstico suele realizarse mediante técnicas de imagen.
• Es vital un diagnóstico precoz ya que tanto la trombosis como
las alteraciones parenquimatosas derivadas de ella son
potencialmente reversibles.
• Las técnicas más útiles para la confirmación diagnóstica son el
angioTC en fase venosa, la RM estrutural y la venoRM.
• Necesario sospecharlo ante hipodensidades o hemorragias
subcorticales que no sigan una distribución arterial.

48. MUCHAS GRACIAS