Jorge Vásquez del Águila, un niño de 7 años de Lima, presenta síntomas de una infección progresiva que comenzó con fiebre, cefalea y dolor en la pierna izquierda, llevando a la formación de varios abscesos y un diagnóstico de piomiositis tropical, una infección del músculo estriado. A pesar de un deterioro en su estado general y la persistencia de la fiebre, fue tratado con antibióticos y drenaje de los abscesos, mostrando una evolución favorable. La piomiositis tropical es una enfermedad poco común en climas templados, asociada predominantemente con S. aureus y se caracteriza por la ausencia de signos clásicos como eritema y adenopatías.

1. Jorge Vásquez Del Aguila

2. Filiación: Nombre: HPB Edad: 7 años Lugar de Nacimiento: Lima

3. ANTECEDENTES: Patológicos: Niega cirugías, traumatismos, transfusiones. Niega alergias. Epidemiológicos: No contacto con persona enferma. Vive en un asentamiento humano. Hay basurales y ratas. Casa a medio construir, de material noble y madera. Piso de tierra .

4. RELATO CRONOLÓGICO: Tiempo de enfermedad: 15dias. Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo Padre refiere que 15 días antes del ingreso debuta la enfermedad con cefalea, fiebre y dorsalgia izquierda. Progresivamente se agrega dolor e impotencia funcional para la marcha en pierna izquierda, tumefacción en región escapular izquierda, caliente y dolorosa con aumento progresivo de volumen. El día del ingreso se agrega al cuadro, dolor en hipocondrio derecho que aumenta con la respiración. Ante el empeoramiento del estado general y la fiebre a pesar de tratamiento con antinflamatorios, acude a urgencias.

5. Examen físico FC: 140x’ FR: 28x’ Tº: 38,5ºC Peso: 27,7Kg MEG. Quejumbroso. En decúbito lateral obligado por dolor. Piel pálida. No adenopatías. ACV: ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. Ap. Respiratorio: Orofaringe no congestiva. Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Peristaltismo conservado. Dolor a la palpación en HD. No megalias. No signos de irritación peritoneal.

6. Ap. Locomotor: : Tumoración escapular derecha que no compromete línea media, de 4cm x 6 cm, caliente, dolorosa y no eritematosa Dolor a la palpación en región dorsal izquierda y lumbar derecha. Dolor a la palpación de muslo derecho, cara posterior. No signos de flogosis en las zonas descritas .

7. Pantorrilla izquierda dura, empastada, dolorosa y con aumento de temperatura local.

9. Analítica General Leucocitos: 30 900 Hemoglobina: 12,3 Hematocrito: 36,3 VCM: 81,2 HCM: 27,5 CHCM 33,9 PLT 530 Neutrófilos 77% (23 793) Linfocitos: 18% Monocitos: 4% Bandas: 1% Eosinófilos Glucosa: 136 Urea: 13 Creatinina 0,55 PT 7,20 Albúmina 3,66 BT 0.98 BD 0,31 FA 135 TGP 19 TGO 5 DHL 413 PCR 13,0 VSG 3,2mm/H

10. CULTIVOS Hemocultivos: 01/03/06 (+) Bacilo gram (-) no fermentador.

11. Imágenes Rx de tórax: sin alteraciones Rx de MMII: No signos de osteomielitis Ecografía de partes blandas: Imagen sugestiva de absceso en región dorsal de 84 x 80 x 72mm. Vol aproximado: 100cc. Se encuentra a 9 cm de la superficie cutánea. Formación compatible con absceso de 33 x 27 x 26mm de volumen aproximado 8cc en 1/3 medio de la pared posterior de muslo derecho, a nivel del plano muscular, a 30cm de la superficie cutánea. O tro absceso de 38 x 22 x 16 con un volumen de 7cc a nivel del plano muscular de la pierna izquierda, en el 1/3 distal de la cara posterior de la pierna izquierda a 16mm de la superficie cutánea.

12. TAC: Absceso dorsal izquierdo

14. Absceso Lumbar

15. Absceso de muslo (1)

16. Absceso de muslo (2)

17. Absceso de Pantorrilla

18. Otros estudios… 01/03/06 Complemento sérico: C3 182mg/dL (90 – 180); C4 41,4 mg/dL (10 – 40) Dosaje de inmunoglobulinas: IgG 1640 (527 – 1474). IgA 168 (91 – 255) IgM 186 (31 – 208)

19. OTROS ESTUDIOS 01/03/06  Aglutinaciones: Tífico H (+) 1/40 Tífico O (+) 1/40 Paratífico A Paratífico B Brucella (-) 02/03/06  Beta – 2 microglobulina 1,96 (VN: 0 – 2) Electrolitos: Na: 139, K: 4,65; Cl: 98 Sedimiento Urinario: 24/02/06: Densidad: 1030. Reacción ácida: 5,0 Células pavimentosas: escasas. Leucocitos: 4 – 7 por campo. Adicionalmente se descartó foco de endocarditis mediante ecocardiografía.

20. Tratamiento y evolución: Tratamiento antibiótico empirico de amplio espectro con clindamicina y amikacina. Drenaje de las colecciones por ecografía. Cultivo de la secreción: S. Aureus sensible. Evolución posterior favorable, siendo dado de alta a las 4 semanas y continuando tratamiento antibiótico de forma ambulatoria por 2 semanas más .

22. PIOMIOSITIS TROPICAL: DEFINICIÓN: Infección del músculo estriado y que con frecuencia cursa con formación de abscesos. Principalmente en regiones de clima tropical. Infrecuente en climas templados Predomina en hombres. 2,2:1.

23. Etiología S. Aureus: 90% en áreas tropicales y 75% en climas templados. Estreptococo del grupo A: 1 – 5% Otros.

24. Formas clínicas Primaria (Piomiositis tropical). Climas tropical No foco séptico aparente. Secundaria (Piomiositis no tropical) Climas templados Foco séptico adyacente o factor debilitante sistémico subyacente.

25. Clínica: Fase invasiva: edema y dolor del músculo leve. Ausencia de eritema. Inconstante: MG, fiebre e hiporexia. Dura 2 – 3 semanas Fase supurativa: Pus en el tejido muscular. Frecuente: fiebre y dolor local. Los signos clásicos de fluctuación y eritema suelen faltar. No hay adenopatías. Dura semanas – meses. Fase de díagnóstico más común. Fase séptica : signos de toxicidad sistémica. Puede ser evidente el eritema sobre la masa muscular dolorosa.

26. Al examen: Febril. Dolor local Tumor muscular Limitación funcional. Piel suprayacente No eritematosa

27. Grupos musculares más afectados:

28. Factores Predisponentes También se ha descrito después de accidentes de bicicleta y ejercicio vigoroso (20 – 50’%)

29. Patogenia: Los PMN neutrófilos juegan un papel muy importante en la defensa del huésped contra los estafilococos. De esta manera, la neutropenia o factores que predispongan al malfuncionamiento de los neutrófilos en la quimiotaxis, fagocitosis o acividad bactericida pueden predisponer a piomiositis. La opsonización es un paso importante en el control de las infecciones por estafilococos. Una disminución en IgM opsonizantes pueden crear defectos en la fagocitosis. Una respuesta local a la IgE a ciertas infecciones parasitarias puede empeorar la respuesta de los neutrófilos a la infección al darse una polarización de la respuesta inmune hacia Th2, con sus respectivas quimiocinas. El aumento de IgE refleja un imbalance del sistema inmune y provoca mlafuncionamiento de neutrófilos

30. Diagnóstico Gold Standard: aspiración de pus o biopsia muscular + cultivo. Ecografía TAC o RMN. Anemia, leucocitosis, PCR y VSG elevados. Investigar inmunodeficiencias: VIH, DM, desórdenes reumatológicos, NM, Igs.

31. Diagnóstico diferencial: Contusión muscular Artritis sépica Osteomielitis Celulitis Hematoma muscular Trombosis venosa profunda Osteosarcoma muscular. Leptospitosis Polimiositis Piomiositis

32. Complicaciones

33. Tratamiento: El manejo debe ser agresivo. Debridamiento quirúrgico vs. drenaje + penicilina antiestafilocócica resistente a betalactamasa. No se ha demostrado que la adición de drogas sinérgicas sea superior, salvo en inmunodeprimidos. Si hay múltiples focos metastásicos debe ser tratado por 4 a 6 semanas a dosis altas.

34. Pronóstico Historia Natural: Supuración progresiva con: Drenaje espontáneo y resolución gradual del evento ó; Bacteriemia, infección secundaria, muerte. Mortalidad: 0,5 – 2%.

35. Muchas gracias!