Lupus Eritematoso Sistemico (1).pdf

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Juan-Manuel Anaya C.
William Rojas M.
Lupus eritematoso sistémico
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apítulo
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C
Ca
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42-I GENERALIDADES
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el pro-
totipo de enfermedad autoinmune sistémica. Se
caracteriza por un proceso inflamatorio crónico
con daño en diferentes órganos y sistemas debido
a producción de auto-Acs, depósito de complejos
inmunes y activación del sistema del complemen-
to en diferentes órganos. El curso clínico del LES
está caracterizado por períodos de exacerbaciones
y remisiones. La inmunopatología de la enferme-
dad resulta de la interacción de factores genéticos,
inmunológicos, endocrinos y ambientales.
42-II EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del LES varía según el área geográ-
fica y fluctúa entre 20 a 150 por 100 habitantes,
siendo más alta en Latino Americanos, Africanos
y Asiáticos.
42-III ETIOLOGÍA
En la figura 42-1 y tablas 42-1 y 42-2 se describen
los principales factores que participan en el desa-
rrollo del LES y que veremos a continuación.
42-III-A GENÉTICA
Los estudios ampliados del genoma en un gran
número de pacientes y su comparación con el de
controles sanos, está permitiendo identificar poli-
morfismos de un solo nucleótido y mutaciones en
genes que explican la susceptibilidad de algunos
individuos a sufrir la enfermedad. Así mismo, está
abriendo puertas para el desarrollo de nuevos bio-
fármacos para su tratamiento.
En el LES se presenta una importante agrega-
ción familiar, con una frecuencia más alta en per-
sonas en primer grado de consanguinidad. Ade-
más, familiares de un paciente con LES, pueden
sufrir otras EAIs, como anemia hemolítica, tiroi-
ditis autoinmune y artritis reumatoide.
La concordancia de LES en gemelos monoci-
gotos es muy superior a la observada en gemelos
dicigotos; sin embargo, la mayoría de los casos de
LES son esporádicos.
La mayor parte de los casos de LES tienen
origen poligénico. Como en todas las EAIs, en el
LES hay fuertes asociaciones con el sistema HLA.
La asociación más consistente es con el HLA-DR3
(DRB1*03:01).
Figura 42-1. Inmunopatología del LES. A. Factores
desencadenantes. B. Componentes inmunes que gene-
ran daño tisular. C. Órganos afectados.
‡ Genética
‡ Epigenética
‡ Factores
externos
‡ Factores
hormonales
‡ Inmunoregulación
‡ Anticuerpos
‡ Complejos
inmunes
‡ Citoquinas
‡ LsT
A B
C

Lupus
eritematoso
sistémico
486
Inmunología de Rojas
42
Hasta la fecha se han confirmado más de 100
asociaciones genéticas con el LES. En casi to-
dos los cromosomas se han detectado genes con
anormalidades relacionadas con LES. En la gran
mayoría se trata de polimorfismos comunes. Sin
embargo, polimorfismo raros (aquellos cuya fre-
cuencia del alelo menor es inferior al 5% en la po-
blación general) pueden también influir el riesgo
de desarrollar LES. Los polimorfismos asociados
al LES se relacionan con genes que regulan seis
clases diferentes de actividades inmunoregulado-
ras: 1) genes de los cromosomas 5, 6, 7, 11 y 12
regulan la función de las DCs y la señalización
mediada por IFNs; 2) de los 1, 6, 12, 16 y 19
controlan la inmunidad innata y el procesamiento
de los complejos inmunes; 3) de los 1, 2, 6, 15 y
X, se encargan de controlar el funcionamiento de
los LsT; 4) de los 1, 2, 5, 6, y 22 regulan el ciclo
y el metabolismo celular así como la apoptosis;
5) del 4 y 8 están a cargo del control del funcio-
namiento de los LsB; y 6) de los 6, 7, 11 y X son
responsables de la regulación de la transcripción.
En unos pocos casos la afección tiene origen
monogénico por deficiencia de uno de los genes
del sistema del complemento que genera el C1q o
el C4, defectos que alteran el manejo de desechos
tisulares y el control de LsB autoreactivos.
En la tabla 42-1 se muestran los genes del
MHC relacionados con la susceptibilidad a su-
frir la enfermedad y su relación con los diferentes
Auto-Acs.
42-III-B EPIGENÉTICA
Fármacos como hidralazina y procainamida pueden
inducir el desarrollo de LES porque inhiben la meti-
lación del DNA o modifican las histonas. Los cam-
bios epigenéticos se pueden encontrar en cerca de la
mitad de los gemelos homocigotos. Ver capítulo 17.
42-III-C FACTORES AMBIENTALES
Factores físico-químicos. La exposición a la luz
solar es el factor ambiental más importante, tanto
en la inducción como en la exacerbación del lupus
cutáneo y del LES. La luz ultravioleta, especial-
mente la B (UVB), altera las características quími-
cas del ADN, haciéndolo inmunogénico. Además
induce apoptosis de queratinocitos. Los rayos ul-
travioleta alteran o destruyen queratinocitos, y al
hacerlo liberan fragmentos de ADN y ARN que
forman complejos inmunes, que al unirse al de
péptido antimicrobiano LL37, producen el daño
celular. Estos complejos son reconocidos por el
TLR-9 y generan una mayor producción de IFNơ
Genes HLA Asociación con
DRB1*15,
DRB1*16
Susceptibilidad
DR2, 3, 7 DQB1
y B8
Anticuerpos anti-Ro
DR3, 8 y 12 Anticuerpos anti-La
DR2, DR3, DR7,
DQB1
Anticuerpos anti-DNA
DR2, 4, DQ5, DQ8,
DQA1, DQB1
Anticuerpos anti-U1
DR2, DR4, DR7,
DQ6
Anticuerpos anti-Sm
DR4, DR7, DQ6,
DQ7, DQ8
Anticuerpos
anticardiolipina.
Anticoagulante lúpico
Tabla 42-1. Principales asociaciones entre genes
HLA y susceptibilidad al LES.
Tabla 42-2. Factores que pueden participar
en la patogénesis del LES.
Ambientales
t Tabaquismo
t Luz ultravioleta
Fármacos
t Procainamida
t Hidralazina
t Cloropromazina
tIsoniazida
t Fenitoína
tPenicilamina
Agentes infecciosos
tVarios virus
tDNA bacteriano
Hormonas
tEstrógenos
tAnticonceptivos

Lupus
eritematoso
sistémico
487
42
Agentes infecciosos. Se sospecha de varios virus,
especialmente el Epstein-Barr, como factores dis-
paradores, o exacerbadores, debido a su capacidad
de activar los LsB, y a la liberación de autoantíge-
nos luego del daño tisular que causan.
Medicamentos. Varios medicamentos inducen,
en las personas susceptibles, un cuadro de LES por
mecanismos epigenéticos (tabla 42-2).
42-III-D FACTORES HORMONALES
El LES es una enfermedad que afecta preferen-
temente a las mujeres (relación mujer:hombre
10:1). La predilección femenina es menor en los
extremos de la vida. El comienzo de la enferme-
dad antes de la pubertad y luego de la menopau-
sia es poco común. El uso de terapia de remplazo
hormonal y de las píldoras anticonceptivas (con
altas dosis hormonales) se asocian con un incre-
mento en el riesgo de desarrollar LES.
Una excesiva actividad estrogénica y una inade-
cuada actividad hormonal androgénica, tanto en los
hombres como en las mujeres, provoca una altera-
ción de la respuesta inmune. Altas concentraciones
de estrógenos, inhiben la respuesta de LsT así como
su proliferación y la producción de IL-2. Las exacer-
baciones de la enfermedad pueden presentarse en
períodos de rápidos cambios hormonales, como el
embarazo y el puerperio. Además, la actividad del
LES tiende a disminuir durante la menopausia.
El efecto de los andrógenos ha sido menos es-
tudiado. La testosterona reduce la producción de
Igs en pacientes con LES. La dehidroepiandroste-
rona aumenta de la respuesta inmune Th1 y dismi-
nuye la respuesta Th2. Los hombres con síndrome
de Klinefelter, una condición asociada con hipoan-
drogenismo, son más propensos a padecer LES.
42-IV INMUNOPATOLOGÍA
En el LES compromete todos los mecanismos de
la respuesta inmune.
Inmunidad innata
Desde hace varios años se conoce que los siguientes
mecanismos básicos están alterados: i) Producción
anormal de IFNơ por las DCs que son estimula-
das por activación de los TLRs 7 y 9. Las DCs
plamocitoides, responsables de la producción del
IFNơ, se encuentran disminuidas en el torrente
circulatorio pero notoriamente aumentadas en ri-
ñón y epidermis. ii) Disminución de fagocitosis de
cuerpos apoptóticos, cuya permanencia los hace
actuar como inmunógenos que inducen el desa-
rrollo de Ls autoreactivos generadores de auto-Acs
y por ende de complejos inmunes. iii) Alteración
en el control de los LsB por parte de los LsTreg
y de las NKs. iv) Defectos cualitativos y cuanti-
tativos de proteínas del complemento. Personas
con deficiencias homocigóticas de C2, C4 o C1q
padecen un lupus severo, que suele manifestarse
en una edad temprana. En la práctica clínica, los
niveles bajos del complemento son indicativos de
actividad de la enfermedad, en particular si hay
compromiso renal.
Recientemente se ha descubierto que los
PMNs, las células más abundantes en los daños
tisulares generados en el LES, y cuyo mecanis-
mo de participación se ignoraba hasta hace poco,
constituyen actores de primera línea en la pato-
génesis de enfermedad y parecen ser los respon-
sables de iniciar los mecanismos autoinmunes.
La producción de IFNơ por las DCs activa genes
específicos de los PMNs que inducen en ellos la
muerte por un mecanismo conocido como NE-
TOSIS (formación de redes extracelulares). Esta se
inicia con la translocación a la membrana de dos
moléculas, una antimicrobiana, la LL-37, y otra
conocida como HNP (human neutrophil peptide)
que inducen la formación de autoanticuerpos.
Simultáneamente fragmentos de ADN se unen a
las redes extracelulares para cumplir dos funcio-
nes, que se desencadenan al ser reconocidas por
las DCs por medio de TLR9 y por el BCR de
los LsB. En la primera, las DCs incrementan la
producción de IFNs tipo I, y en la segunda, los
LsB producen auto-Acs contra la molécula LL37
y contra el ADN (figura 42-2).
Inmunidad adquirida
Trastornos de los linfocitos T. En estos Ls hay
un incremento en la expresión de la molécula de
adhesión CD44 y del receptor para la CXCR4 que
facilita el paso de los LsT a los sitios de inflama-

Lupus
eritematoso
sistémico
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42
ción. Además se han detectado las siguientes anor-
malidades en estos Ls:
1. Disminución en sangre periférica de su núme-
ro total, debido a la presencia y acción de Acs
antilinfocíticos.
2. Alteración del TCR por un reemplazo de la
cadena CD3Ʀ por la ƣ cambios en el FcR con
lo cual se altera la señalización que conduce a
deficiente producción de IL-2, lo que induce
a una mayor susceptibilidad a infecciones por
disminución en la generación de LsTctx.
3. Una mayor producción de LsTh-17, células
que se ubican preferencialmente en el riñón
y que generan una respuesta inflamatoria local
que es nociva para ese órgano.
4. Presentación de auto-Ags por las DCs y LsB
a los LsT para estimularlos a secretar las cito-
quinas IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 y TNFơ que
inducen en los LsB la producción de auto-Acs
de diferentes tipos. Con lo anterior hay la for-
mación de complejos inmunes que se precipi-
tan en piel, riñones y otros órganos y activan el
complemento, produciendo daño tisular.
TLR-7
TLR-9
IFNơ
PMNs
Netosis
Luz ultravioleta
Daño de tejidos
Auto-Acs
Complejos inmunes
Fagocitosis de cuerpos
apoptóticos
IL-37
HNP
Infecciones Medicamentos
Piel
L
L
L
Riñón
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
Ri
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Riñó
ñó
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ñó
ñó
ñó
ñón
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Cerebro
NK LsCD4
LsB
LTreg
Mø
Figura 42-2. Mecanismos anormales de las respuestas inmunes
innata y adquirida en lupus eritematoso sistémico. Ver texto.

Lupus
eritematoso
sistémico
489
42
Trastornos de los LsB. Una de las características
del LES es el incremento de células plasmáticas
productoras de auto-Acs derivadas tanto de los
LsB-1 como de los B-2. Paradójicamente la pro-
ducción de Acs contra Ags patógenos está dismi-
nuida y es responsable de las frecuentes y severas
afecciones infecciosas. La síntesis de auto-Acs
puede preceder a la aparición de las manifesta-
ciones clínicas (Acs predictores). Hay alteraciónes
en los mecanismos reguladores de apoptosis, que
prolonga la supervivencia de los LsB y su capaci-
dad de producir Acs. Hay producción de auto-Acs
dirigidos contra una variedad de moléculas encon-
tradas en el núcleo, citoplasma o en la membrana
de diferentes células y factores de la coagulación.
Se han reportado más de 100 auto-Acs distintos en
los pacientes con LES. Sin embargo, la detección y
cuantificación de unos pocos es suficientes para el
diagnóstico y manejo de los pacientes.
Los principales auto-Acs son:
Anti-ADN de doble cadena. Se encuentran en el
70% al 80% de los pacientes. Son los más especí-
ficos y patogénicos en la piel y el riñón. Cuando
reaccionan cruzadamente con el receptor NM-
DAR, (N-methyl-D-Aspartase receptor) que se
encuentran en el cerebro, especialmente en el hi-
pocampo y en las amígdalas, produce alteraciones
funcionales del SNC.
Antinucleosoma. Los nucleosomas son conjun-
tos de residuos nucleares ricos en histonas. Los Acs
contra ellos se encuentran entre el 60% a 90% de
los pacientes y en el 100% de los casos de LES
inducido por medicamentos.
Ac-anti-Ro. Ro son complejos ribonucleoprotéi-
cos. Estos Acs se presentan en el 40% de los casos,
pasan la placenta y son responsables de trastornos
de la conducción cardíaca en el feto y el neonato.
Anti-Sm. Sm es un grupo de moléculas de ARN
ricas en uridina. Estos auto-Acs generan daño re-
nal. Son los más específicos de LES, a pesar de ob-
servarse en sólo el 30% de los pacientes.
Anti C1q. Activan el complemento en los com-
plejos inmunes que se precipitan en el riñón.
Anti actinina-ơ. Esta actina es una proteína ne-
cesaria para el adecuado funcionamiento de los
podocitos de los glomérulos renales.
Antifosfolipídicos. En algunos pacientes se
presentan Acs contra fosfolípidos y Ƣ-2 gluco-
proteina 1, los cuales son responsables del de-
sarrollo de fenómenos trombóticos al interferir
con el funcionamiento de la proteína C. En el
endotelio incrementan la expresión de moléculas
de adherencia y la liberación de factores tisulares
que activan la cascada de la coagulación. Lo an-
terior unido a un incremento en la adhesividad
plaquetaria, propician el desarrollo de trombo-
sis. Ver 44-II.
Acs-contra el citoplasma del neutrófilo (ANCA),
se pueden observar en el 15% de los pacientes con
LES, y se asocian con algunas manifestaciones clí-
nicas vasculitis y serositis.
Acs-antileucocitarios responsables de activar el
complemento, destruir diferentes subpoblaciones
de leucocitos y generar leucopenias.
Acs anti-LsT- CD3 suprimen la producción de
IL-2.
Complejos inmunes
Son responsables del daño tisular. Se precipitan
en los vasos de muchos órganos y tejidos, pero
su efecto nocivo es predominante en riñón, piel y
sistema nervioso. En el riñón se acumulan en las
áreas subendoteliales y mesangiales y tardíamente
en la membrana basal y áreas subepiteliales. Estos
complejos son ricos en Acs anti-DNA.
Citoquinas
Hay una disminución en la producción de IL-2,
lo que acarrea una deficiente generación de LsTc-
tx y una mayor predisposición a las infecciones.
El IFNơ juega un papel preponderante al indu-
cir la NETOSIS de los PMNs. Actúa por medio
de los TLR-7 y TLR-9 e induce la conversión de
LsTCD4, y LsTCD8 en células autoreactivas. Las
DCs, al ser activadas, producen IL-6, citoquina
que incrementa la producción de auto-Acs. Hay

Lupus
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sistémico
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42
Figura 42-4. Lesiones características del LES.
Compromiso neurológico
Eritema malar (57%)
Úlceras orales
Artritis no erosiva (90%)
Nefritis (53%)
‡ Anticuerpos antinucleares
‡ Anticuerpos anti-DNA
‡ Anticuerpos anti-Sm
‡ Anticuerpos antifosfolipídicos
Lupus discoide
Fotosensibilidad (50%)
Serositis (56%)
(pleuritis o pericarditis)
‡ Compromiso hematológico
ɸ Anemia hemolítica
ɸ Leucopenia ( 4.000/µL)
ɸ Linfopenia ( 1.500/µL)
ɸ Trombocitopenia ( 100.000/µL)
también un aumento en la producción de las IL-
17, IL-21 e IL-23, que participan en los procesos
inflamatorios y en la regulación de sobrevivencia y
activación de LsT y LsB (figura 42-3).
La producción de biofármacos que bloqueen
estas citoquinas o sus receptores, está abriendo
nuevas puertas en el manejo de la afección.
42-V DAÑOS EN LOS TEJIDOS Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El LES es una enfermedad multisistémica, caracte-
rizada por un amplio espectro de manifestaciones
clínicas, que varían en orden de aparición y grave-
dad. Puede iniciarse con trastornos leves de la piel
o las articulaciones y pasar luego a los más graves
como compromiso neurológico y nefritis que po-
nen en riesgo la vida del paciente. Las afectaciones
más comunes son la cutánea y la articular, que se
dan en el 83% de los pacientes, seguidos por el he-
matológico, que ocurre en el 75% de los pacientes.
Los síntomas generales se registran en el 42%, en
tanto que el compromiso renal puede variar entre
35% y 60% de los casos (figura 42-4).
El estudio de las manifestaciones clínicas uni-
do al de algunos parámetros de laboratorio consti-
tuye la base para el diagnóstico.
Los principales hallazgos en el LES son los re-
lacionados con inflamación y anormalidades de los
Figura 42-3. Citoquinas en LES.
Netosis
PMN
+
+
-
IL-17
IL-21
IL-23
IFNơ
IL-2
IL-6 Auto-Acs
LT4
LT8
,QÀDPDFLyQ
LsB
LsTctx
Redes
de ADN

Lupus
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42
vasos sanguíneos por vasculopatía oclusiva, vascu-
litis y depósito de complejos inmunes.
Compromiso cutáneo. Ocurre en un 70% de los
pacientes y es muy heterogéneo en su presentación
clínica. Estas lesiones se pueden dividir en específi-
cas (eritema malar, lupus discoide) y no específicas
de la enfermedad (vasculitis, alopecia).
Musculoesqueléticas. Cerca del 80% de los pa-
cientes padece algún compromiso en este sistema.
La artritis lúpica puede simular una artritis reu-
matoide en su fase inicial pero no causa erosiones
óseas. En raros casos puede causar deformaciones
no erosivas, conocidas como artropatía de Jac-
coud. El factor reumatoide puede observarse en
estos pacientes. Cuando existen anticuerpos anti-
péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) se debe
sospechar la coexistencia de una artritis reumatoi-
de (rhupus).
Cardiopulmonares. En un tercio de los pacientes
se pueden presentar pericarditis, miocarditis, en-
docarditis, enfermedad valvular, arritmias y lesio-
nes ateromatosas, todas ellas causantes de impor-
tante morbimortalidad. La lesión más característi-
ca es endocarditis verrugosa atípica o de Libman-
Sacks, la cual se observa en mayor proporción
en las válvulas mitral y aórtica. La manifestación
pulmonar más frecuente es la pleuritis que pue-
de acompañarse de derrame pleural y ocurre en el
40% de los pacientes.
Riñón. Uno de los órganos más afectados es el
riñón, en el cual se observa inflamación, proli-
feración celular, anormalidades en la membrana
basal y depósitos de complejos inmunes, tanto en
el mesangio como en superficies subepiteliales y
subendoteliales. En población latinoamericana la
nefritis lúpica se observa aproximadamente en la
mitad de los pacientes con LES, a diferencia de las
poblaciones europeas, en las cuales la frecuencia
de este compromiso es menor (30%), indican-
do un efecto de la ancestría amerindia sobre esta
condición. La nefritis tiende a presentarse prin-
cipalmente durante los primeros dos años de la
enfermedad. En un 5% de los casos es la primera
manifestación del LES.
Neuropsiquiátricas. Son variadas desde una leve
alteración cognitiva o del estado de ánimo, hasta
cuadros graves de psicosis, convulsiones, ence-
falopatía, meningitis aséptica, asociada al uso de
medicamentos como azatioprina o algunos AINE,
corea, cefalea, etc.
Alteraciones hematológicas. Más del 50% de los
pacientes sufren de anemia. En 5% de estos casos
es de tipo hemolítico y puede asociarse a trom-
bocitopenia autoinmune (síndrome de Evans). Es
frecuente la presencia de linfopenia ( 1.000 /ƬL)
y de neutropenia ( 1.500/uL), asociadas a la ac-
tividad de la enfermedad. Además de los defectos
cuantitativos de los leucocitos, hay alteraciones
funcionales de los neutrófilos que acrecientan la
reacción autoinmune y producen susceptibilidad a
infecciones. Entre el 25% y 50% de los pacientes
sufre trombocitopenia, que en menos del 10% de
los casos es grave ( 50.000/ƬL).
Otro hallazgo importante es la presencia, en
cerca de la mitad de los pacientes, de Acs contra
componentes del sistema de la coagulación. De
ellos, el anticoagulante lúpico se presenta hasta en
un 30% de los pacientes, pero solo en pocos de
ellos se asocia con manifestaciones trombóticas.
Hay Acs anticardiolipina entre el 30% y 40% de
los pacientes (Ver 44-II).
La velocidad de sedimentación globular se halla
acelerada en los periodos de actividad, a diferencia
de los niveles de proteína C reactiva (PCR), cuya
respuesta como reactante de fase aguda es defectuo-
sa en los pacientes con enfermedad activa. Su ele-
vación, así como la de la procalcitonina, es útil en
la diferenciación entre actividad lúpica e infección.
Gastrointestinales. El tracto gastrointestinal se
puede afectar desde la boca hasta el colon. El 50%
de los pacientes tienen alguna manifestación gas-
trointestinal durante el curso de su enfermedad.
Las más comunes son las úlceras orales, náuseas,
vómito y dolor abdominal.
42-VI LUPUS NEONATAL
El lupus neonatal es una enfermedad autoinmune
desencadenada por el paso transplacentario de Acs
a la circulación fetal, lo que generalmente ocurre

Lupus
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sistémico
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42
entre las semanas 18 y 24 de gestación. Estos son
anti-Ro y anti-La y son responsables de bloqueo
cardíaco congénito, debido al daño causado en el
sistema de conducción cardíaca. Un 60% de estos
niños requieren como tratamiento un marcapasos
y cerca de la tercera parte mueren. Otras manifes-
taciones asociadas con el lupus neonatal son las
cutáneas, colestasis y citopenias. Estas manifesta-
ciones no cardíacas son transitorias y se resuelven
aproximadamente a los seis meses de vida, coinci-
diendo con el tiempo de desaparición de los auto-
Acs maternos de la circulación del neonato.
42-VII LUPUS INDUCIDO POR
MEDICAMENTOS
Es una ejemplo de un agente ambiental como
disparador de una EAI. Aproximadamente 100
fármacos diferentes se han asociado con el desa-
rrollo de lupus. Algunas de las nuevas terapias
utilizadas en el tratamiento de la artritis reuma-
toide, como los bloqueadores del TNF, parecen
estar asociadas con una mayor presentación de
este tipo de lupus. Para el diagnóstico de esta
entidad es importante cerciorarse de que las ma-
nifestaciones y el perfil de auto-Acs se presenten
luego de la exposición al medicamento y que se
resuelvan una vez lo suspende.
42-VIII EMBARAZO Y LES
El incremento en la producción de estrógenos y
prolactina ocasiona una exacerbación en los sín-
tomas de LES. También se incrementa la morbili-
dad fetal como nacimientos a pretérmino, mayor
incidencia de pre-eclampsia, y ruptura prematura
de membranas. Estas pacientes deben ser vigilados
continuamente durante su embarazo, con el fin
de determinar la presencia de Acs anti-Ro o anti-
La que aumentan el riesgo del desarrollo de lupus
neonatal. Los Acs antifosfolipídicos están asociados
con un riesgo importante de morbimortalidad fetal.
42-IX DIAGNÓSTICO
La combinación de los hallazgos clínicos y de la-
boratorio permite el diagnóstico de LES. Uno de
los criterios más importantes para el diagnóstico es
la evaluación de los auto-Acs contra diversos com-
ponentes nucleares. Si bien los Acs antinucleares
(ANA) tienen una alta sensibilidad, su especifici-
dad es baja debido a que se pueden encontrar en
otras EAI e incluso en población sana. Por el con-
trario, los Acs dirigidos contra el ADN de doble
cadena o ADN nativo y contra el antígeno Smith
(Sm) son muy específicos de la enfermedad.
42-X TRATAMIENTO
La supervivencia de los pacientes con LES ha
mejorado en forma extraordinaria en los últimos
años gracias a mejores tratamientos tanto no far-
macológicos como farmacológicos. Las principales
medidas no farmacológicas consisten en i) evitar la
exposición a la luz solar y el uso de protectores so-
lares, ii) evitar o suspender el cigarrillo, y iii) evitar
el sobrepeso y la obesidad.
En el tratamiento farmacológico de los pa-
cientes con LES se emplean cuatro grupos de
medicamentos: antinflamatorios no esteroides
(AINE), esteroides, antimaláricos y agentes cito-
tóxicos. Otras terapias usadas en grupos seleccio-
nados de pacientes son la plasmaféresis para re-
mover los auto-Acs, gammaglobulinas intraveno-
sas, micofenolato mofetil, depleción linfocitaria
B con anticuerpos monoclonales (ej. rituximab),
Acs anti-BLƣS (B-lymphocyte stimulator. Citoquina
incrementa la supervivencia de los LsB), como el
Belimumab, y trasplante de células madre hema-
topoyéticas.
Los avances en inmunoterapia han llevado a
la evaluación de nuevas alternativas para el ma-
nejo del LES. Mencionaremos las que en evalua-
ciones clínicas preliminares muestran resultados
alentadores.
Inhibidores de la ciclooxigenasa-2. Parece que
promueve la muerte de LsT autorreactivos.
Tocilizumab, AcMc contra IL-6. Esta citoquina
es una de las activadoras de los LsB autoreactivos.
Eculizumab, AcMc contra el factor CD5 del
complemento. Actúa como antiinflamatorio.

Lupus
eritematoso
sistémico
493
42
Abatatacept. Molécula que parece puede interfe-
rir la interacción entre LsT y LsB autorreactivos.
Inhibidores de NFAT. La generación de este fac-
tor de activación nuclear puede ser inhibida con
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