Nuestro compañero nos habla de otras patologias frecuentes en la mujer postmenopáusica. Ultima sesion de nuestro curos de atencion a la #mujer.

1. VÍCTOR – ÁNGEL PABLOS GONZÁLEZ
DICIEMBRE 2014
Patología benigna de
la mujer

2. PATOLOGÍA MAMARIA
• A.N.D.I (Anomalías del Normal
Desarrollo e Involución de la
mama)
• Procesos Pseudotumorales
• Tumores benignos

3. PATOLOGÍA MAMARIA

4. A.N.D.I
Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama
• Definición: Transformaciones que sufre la
mama en relación con su desarrollo, sus
cambios cíclicos y su involución, que pueden
dar lugar a cuadros histológicos y clínicos con
un espectro contínuo de alteraciones.
Desarrollo Cambios cíclicos Involución
-Hipertrofia mamaria de la
adolescencia
- Fibroadenoma
-Mastalgia
- Nodularidad
-Formación de quistes
- Adenosis esclerosante

5. A.N.D.I
Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama
• Espectro continuo de alteraciones:
– Normal: Lo más frecuente con pocas o nulas
molestias.
– Desorden o alteraciones benignas: menos
frecuente con síntomas moderados-severos.
– Enfermedad benigna: Lo infrecuente y/o severo

6. A.N.D.I
Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama

7. A.N.D.I
• Clasificación:
– Desarrollo
• Hipertrofia mamaria de la adolescencia
• Fibroadenoma
– Cambios cíclicos
• Mastalgia
• Nodularidad
– Involución
• Formación de quistes
• Adenosis esclerosante

8. A.N.D.I: Desarrollo
• Hipertrofia mamaria de la adolescencia
– Gran hipertrofia del estroma (base hormonal)
• Fibroadenoma
– Tumoración benigna más frecuente en
premenopausia tras los quistes.
– Entre los 15 y 25 años
– Solitarios (10-17% múltiples); unilaterales (3-5%
bilaterales)
– Normal <3cm; desorden 3-5 cm; enfermedad >5cm.

9. A.N.D.I: Desarrollo
– Dx:
• EF: Nódulo duro, bien delimitado, desplazable
(benigno)
• ECO: Nódulo sólido hipoecogénicos, bien delimitado
• Mamografía: Nódulo benigno, macrocalcificaciones
arciformes
• PAAF y citología
– Tto:
• Observación
• Exéresis

10. FIBROADENOMA

11. A.N.D.I
• Clasificación:
– Desarrollo
• Hipertrofia mamaria de la adolescencia
• Fibroadenoma
–Cambios cíclicos
•Mastalgia
•Nodularidad
– Involución
• Formación de quistes
• Adenosis esclerosante

12. A.N.D.I: Cambios cíclicos
Mastalgia y Nodularidad
– Hasta 65-70% de la población
– Anamnesis
• Sensibilidad, pesadez
• Periodicidad
• Duración
• Intensidad
• Localización e irradiación
• Factores agravantes o
atenuantes
• Alteración del estilo de vida

13. A.N.D.I: Cambios cíclicos
Mastalgia cíclica
• Más frecuente
• Premenstrual
• Asocia nodularidad
• Bilateral
• Irradia a axila y brazo (sup).
• Dx  Clínico
Dolor mamario no cíclico
• 2º más frecuente
• Pre y postmenopausia
• Nodularidad infrecuente
• Unilateral
• Retroareolar y CCII
• Transitorio y episódico
• Asocia fibrosis y retracción
ductales.

14. A.N.D.I: Cambios cíclicos
• Síndrome de Tietze
• Traumatismo
• Adenosis esclerosante
• Cáncer
• Medicamentos (estrogenoterapia)
• Otras:
– Dolor músculo-esquelético
– Angor
– Colelitiasis

15. A.N.D.I: Cambios cíclicos
• Etiopatogenia
– Factores endocrinos
• Aumento de estrógenos
• Disminución de progesterona
• Incremento de prolactina
• Hipotiroidismo
– Otros factores
• Metilxantinas: café, té, chocolate
• Déficit de ácidos grasos esenciales

16. A.N.D.I: Cambios cíclicos
• Tto médico (3m/6m)
– Medidas higiénicas (Sujetador sin elementos traumáticos,
eliminar metilxantinas)
– Progestágenos (Pga tópica 1-10%)
– Bromocriptina 2,5mg/24h (antiprolactínico)
– Danazol 100mg/24h (antigonadotrófico)
– Tamoxifeno 10-20mg/24h (antiestrógeno)
– Aceite de onagra o prímula (6 cápsulas/día)
– AINES
• Tto quirúrgico
– Trigger spot: punto de presión que reproduce cuadro de
dolor

17. Grados de evidencia

19. A.N.D.I
Anomalías del Normal Desarrollo e Involución de la mama
• Clasificación:
– Desarrollo
• Hipertrofia mamaria de la adolescencia
• Fibroadenoma
– Cambios cíclicos
• Mastalgia
• Nodularidad
–Involución
• Formación de quistes
• Adenosis esclerosante

20. A.N.D.I: Involución
• Quistes
– Definición: involución no armónica del estroma y
epitelio mamarios  Microquistes  Macroquistes
– Los T. más frecuentes
– Perimenopausia (40-50a), raro >55 a.
– Dx:
• Palpación y mamografía (benignidad)
• ECO  contenido líquido
• Punción-aspiración y citología
• Biopsia si: hemático, recidiva, lesiones papilares
intraquísticas, citología/mamografía sospechosas

21. A.N.D.I: Involución

22. A.N.D.I: Involución
• Adenosis esclerosante
– Alteraciones proliferativas y degenerativas
abigarradas con fibrosis, microquistes y
distorsión estructural. A veces, patrón
microcálcico difuso  malignidad.
– Actitud:
• Tto sintomático
• Despistaje de malignidad

23. Procesos pseudotumorales
• Ectasia ductal
• Galactocele
• Hiperplasias epiteliales

24. Ectasia ductal

25. Procesos pseudotumorales:
Ectasia ductal
• Def: Dilatación de ductos principales o
secundarios >3mm.
• Epid: Mujeres perimenopáusicas 40-60 a.
• Características:
– Acúmulo secreciones  infecc. + inflam.
(comedomastitis)Telorrea verdosa o purulenta
+dolor
– Fibrosis Puede simular tumor maligno retroareolar
• Dx: Clínica + citología + galactografía
• Tto: Exéresis

26. Galactocele

27. Procesos pseudotumorales:
Galactocele
• Definición: Quiste de leche.
• Epid: Puérperas (interrupción lactancia)
• Dx:
–Nódulo liso, móvil, fluctuante
• Tto: Punción-evacuación
–Evitar desbridamiento  fístulas de
leche

28. Procesos pseudotumorales:
Hiperplasias epiteliales
• Definición: Hiperplasias epiteliales intraductales o
lobulares.
• Epid: Premenopausia, regresan tras menopausia
• Caract: Si asocian atipia, se consideran patología
benigna con tendencia a malignización

29. Procesos pseudotumorales:
Hiperplasias epiteliales
• Clasif. de la OMS:
•
• DIN: Ductal Intraepithelial neoplasia

30. Procesos pseudotumorales:
Hiperplasias epiteliales

31. Riesgo Proliferación Entidad histológica
Insignificante Mínima
-Cambios fibroquísticos
-Fibroadenoma simple
- Tumores benignos
- Lesiones traumáticas
- Infecciones
- Sarcoidosis
- Metaplasia escamosa y
apocrina
- Mastopatía diabética
Pequeño incremento
(RR: 1,5-2,0)
Proliferación sin atipias -Hiperplasia ductal habitual
- Fibroadenoma complejo
- Papilomatosis
- Cicatriz radial
- Adenosis de conducto de
ciego
Incremento moderado
(RR: >2,0)
Proliferación con atipias -Hiperplasia ductal atípica
- Hiperplasia lobulillar atípica
Incremento elevado
(RR: 8-10)
Proliferación con atipias no
infiltrante
-Carcinoma lobulillar in situ
- Carcinoma ductal in situ, no
comedo

32. Tumores benignos de la mama
• Tumores epiteliales
– Adenoma papilar de pezón (Papilomatosis florida del
pezón)
– Adenoma de mama
– Adenomiotelioma
– Papiloma intracanalicular (Adenoma papilar)
• Tumores fibroepiteliales
– Lipoma
– Hamartoma
– Cistosarcoma phyllodes
• Tto: Exéresis del tumor

33. T. epiteliales
Adenoma papilar de pezón
• (papilomatosis florida del
pezón)
• 40-45 años
• Induración subareolar
• Dco.dif con enfermedad de
Paget
Papiloma intracanalicular
• Telorragias repetidas

34. T. fibroepiteliales
• Tumor filoides o
mixoma
intracanalicular
– 5% comportamiento
maligno (mtx hemática)
– Tto: cirugía
(mastectomía,
tumorectomía)

35. CONCLUSIONES
Reporte de atipia Biopsia excisionalPAAF/BAG

36. CONCLUSIONES
• Punción – aspiración con aguja fina (PAAF)
– Lesiones quísticas
• Sensibilidad del 88%
• Especificidad del 98%
• Biopsia con aguja gruesa (BAG)
– Fibrosis
– Proliferación epitelial
– Adenosis
– Hipeplasia intraductal o lobulillar típica o atípica
Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía Fibroquística. Aspectos Controvertidos. Cl In. Invest. Gin Obst 2013

37. CONCLUSIONES
• Condición fibroquística (CFQ) no tiene riesgo de
malignización
• ECO 1ª elección
– Permite diferenciar los quistes simples de los quistes
complicados
– Método de seguimiento
– Guía para realizar la aspiración del quiste
• Ante BIRADS 3 ó sugerente BIRADS 4 y 5  PAAF y/o BAG
• La CFQ asintomática no requiere seguimiento
• La CFQ sintomática se seguirá con ECO y mamografía

38. PATOLOGÍA DEL ÚTERO
1. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
2. INFECCIONES (ENDOMETRITIS)
3. ENDOMETRIOSIS
4. ADENOMIOSIS
5. PÓLIPOS ENDOMETRIALES
6. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
7. LEIOMIOMAS

39. Endometriosis
• Def: Presencia de tejido endometrial fuera del útero.
• Caract: invade, recidiva, metatastiza, ¡no maligniza!
• Localización (de > a < frec)
– Ovarios (52%)
– Ligamentos uterinos
– Fondo de saco de Douglas (26%)
– Peritoneo pélvico
– Intestino delgado, grueso y apéndice (12%)
– Mucosa del cérvix, vagina y trompas de Falopio
– Cicatrices de laparotomía
– Otros: vejiga, pulmón, hígado, timo, ojo, etc

40. Endometriosis
• Epid:
– 1% de mujeres
– 25-70% mujeres con esterilidad
– Asiáticas > Blancas > Negras
– AF: herencia poligénica multifactorial
• Teorías
– Metastásica.- menstruación retrógrada
– Metaplásica.- epit. celómico
– Diseminación por vía sanguínea o linfática
• Tipos
– E. interna: ADENOMIOSIS
– E. externa: ENDOMETRIOSIS

41. Endometriosis
• Clínica
– Dismenorrea intensa
– Dolor pélvico ( irradiación sacrocoxis y muslos)
– Dispareunia
– Alt. menstruales y hemorrágicas (menometrorragias,
spotting)
– Esterilidad e infertilidad (30%)
– Tenesmo, menuria (sangrado menstrual x tracto urinario)
– Tenesmo rectal, rectorragias.
– Diarrea/estreñimiento
– Hemoptisis, neumotórax, dolor torácico.

42. Endometriosis
• Diagnóstico (Dx):
– Sospecha clínica
– ECO
– RMN (muy sensible y específica)
– Laparoscopia-laparotomía
• Dx definitivo:
– anatomía patológica
• Pco.:
– No maligniza
– Esfera reproductiva afectada: esterilidad , embarazos
ectópicos
– Recidivante

43. Endometriosis
• Tratamiento (Tto):
¡¡ INDIVIDUALIZADO !!
– edad
– severidad síntomas
– deseos de embarazo futuros
–Tto. Médico:
• ACHOs (estro-progestágenos)
• Gestágenos (AMP)
• Agonistas Gn-RH (DEPOT: Goserelina, leuprorelina,
triptorelina x 3-6 meses.)
–Cirugía

44. Adenomiosis
• Definición: Endometrio dentro de la pared uterina
(miometrio).
• Ocurre en un 20%.
• Clínica
– Menometrorragia
– Dismenorrea
– Dispareunia y dolor pélvico
• Dx: la clínica
• Tto: AINES, ACO,
supresión menstrual
e histerectomía

45. Pólipos endometriales
• Def.- Proliferaciones sesiles de endometrio,
glándulas y estroma
• Epid: Alrededor de 50 años
• Clínica:
– Asintomático
– Sangrado intermenstrual o post-menopáusico
• Dco .
– Sospecha x ECO
– Certeza x A.P.

46. Pólipos endometriales
Actitud
• RESECCIÓN
– Síntomas
– Fact. Riesgo hiperplasia o
cáncer
– Múltiples
– Único
• Pre-menopausia >2cm
• Post-menopausia >1cm
– Infertilidad

47. Hiperplasia endometrial
• Definición: Proliferación aumentada de las glándulas
endometriales en relación con el estroma.
• Sensible a estimulación estrogénica.
• Potencial maligno.

48. Hiperplasia endometrial
• Categorías
– Hiperplasia simple:
• En 15 años, 1% maligniza
– Hiperplasia compleja:
• En 13 años, 3% maligniza
– Hiperplasia con atipia:
• En 11 años, 23-29% maligniza

49. Hiperplasia endometrial
Causa
• Hiperestrogenismo sin
oposición de progesterona:
– Anovulación crónica
– THS
– SOP
– T. granulosa y teca
– Cirrosis hepática
Diagnóstico
• De sospecha
– Clínica: Sangrado uterino
anómalo (SAU)
– Histeroscopia
– ECO
– Citología endometrial y
cervical
• De certeza
– Anatomopatológico

50. -Inducir ovulación
-Gestágenos: AMP (3-6m)
- DIU con levonorgestrel
- ACHOs
- Danazol
- Análogos GnRH (4-6
ciclos)
- Histerectomía
-Interrumpir THS
- Descartar T.
ováricos o
adrenales
- Histerectomía

51. Leiomiomas o Miomas
• Definición: tumores sólidos y benignos estrógeno-dependientes de
fibras musculares de pared uterina.
• Frec:
• Afecta hasta en un 30% de mujeres entre 30 y 45 años.
• Los más frecuentes
• Factores predisponentes:
– Edad: 4ª década
– Factores hormonales: Menarquia <10 años ↑ riesgo, menarquia >
16 años ↓riesgo
– AF 1er grado: riesgo X 2,5
– Raza: afroamericanas
– Peso: Sobrepeso

52. Leiomiomas o
Miomas
• Localizaciones
–Intramurales
–Submucosos
–Subserosos

53. Leiomiomas o Miomas
• Síntomas:
– Asintomáticos: 30-50%
– Sangrado menstrual de mayor duración
(Menorragia)/submucosos
– Sangrado uterino contínuo (Metrorragia)
– Dolor pélvico crónico
– Compresión de órganos vecinos : Polaquiuria,
tenesmo.
– Esterilidad e infertilidad

54. Leiomiomas o Miomas
• Diagnóstico:
– Anamnesis
– Examen físico
• Útero agrandado, irreg.
– Pruebas de imagen:
• ECO (Nódulo
hipoecogénico,
homogéneo, bien
delimitado)
• Histeroscopia
• RMN.

55. Leiomiomas o Miomas
• Tto:
– Observación (+/- Eco periódicas)
–Tto. Médico
• AINEs
• Antifibrinolíticos (ác. tranexámico), hierro
• ACHOs combinados (C) , DIU-progestágeno
• Hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)
depot. (B)
–Quirúrgico: Miomectomía/ histerectomía

56. Criterios de derivación
• Pacientes con dudas diagnósticas con dificultad para exploración u
obesidad que dificulte la ecografía.
• Paciente que se encuentre embarazada o desee quedarse embarazada.
• Hemorragia incoercible y no controlada médicamente.
• Síntomas de compresión de órgano vecinos: retención urinaria,
hidronefrosis, etc.
• Esterilidad secundaria, dispareunia.
• Ecografía con sospecha de masas ováricas.
• Pacientes postmenopáusicas con masa ováricas de reciente diagnóstico y
crecimiento rápido.
• Pacientes que no se encuentran bien controladas con tratamiento médico
y soliciten cirugía.

58. PATOLOGÍA DEL OVARIO

59. Quistes ováricos
•Frecuencia
– Máxima incidencia: 20-44 años
– En menores de 30 años, descartar tumores de estirpe
germinal
– Comportamiento benigno 75-85% de casos
– Los procesos neoplásicos son más frecuentes en
jóvenes premenárquicas y mujeres postmenopáusicas
– Cáncer de ovario es muy raro en menores de 40 años

60. Quistes ováricos
• Clínica
– Asintomático
– Dolor y/o disconfort abdominal
– Aumento perímetro abdominal
– Abdomen agudo: torsión
– Síntomas compresivos: renales, intestinales,
vasculares
– Manifestaciones hormonales

61. Quistes ováricos
• Dx
– Anamnesis
– Exp. Física
– Pruebas de imagen
– Marcadores tumorales
– Anatomía patológica

62. Quistes ováricos: Dx
• Dx
– Anamnesis
• Edad
• Estado menopáusico, o no.
• AF: Ca ovario y relacionados (mama y colón)
– Exploración
• Palpación abdominal: masa, ascitis
• Tacto bimanual: lesión móvil, uniforme, unilateral,
ocupación fondo de saco de Douglas

63. Quistes ováricos: Dx
• Dx
– Marcadores tumorales
• Ca 125
• α- fetoproteína: T. seno endodérmico, Ca embrionario
de ovario (mujeres jóvenes)
• HCG: coriocarcinoma de ovario, tumores células
germinales y neoplasias trofoblásticas (mujeres
jóvenes)
• Ca 19.9: T. ovario mucinosos
– Anatomía Patológica: Laparoscopia y laparotomía

64. Quistes ováricos: Dx
• Pruebas de imagen
– ECO
• Abdominal: >10 cm ó por encima de techo vesical
• Transvaginal: < 10 cm ó en fondo de saco de Douglas
– Probable BENIGNIDAD:
» < 5CM
» Pared lisa, delgada, regular
» Ausencia de tabiques
» Bien delimitada
» Homogénea
» Contenido anecoico
» Sin ascitis
– RMN

65. Quistes ováricos: Actitud
Actitud
• Depende del tipo de lesión:
–Lesión simple o probablemente
benigna
–Compleja o sospechosa de malignidad
– Probablemente maligna
•(Laparoscopia+ BIO + laparotomía)

75. REFERENCIAS