Este documento describe el manejo fonaudiológico en pacientes hospitalizados. Se puede alterar la voz, motricidad oral, lenguaje y audición en adultos y niños con diversas condiciones médicas. La evaluación clínica incluye exámenes de la deglución y el habla. El tratamiento se enfoca en rehabilitar estas funciones a través de ejercicios y terapia.

1. MANEJO FONOAUDIOLÓGICO EN HOSPITALIZADOSMg (e) Sharon Toyama NakamatsuAPTL – CTMP - ALDE

2. ADULTOSNeurología NeurocirugíaOncologíaOtorrinolaringologíaHematologíaCardiologíaCabeza y cuelloMedicina Interna.GeriatríaPsiquiatríaNeumología

3. NIÑOS Y BEBESPediatríaNeuropediatríaNeurocirugía pediátrica.Cabeza y cuelloCirugía PlásticaOncología Pediátrica.Salud MentalNeonatologíaNeumología pediátricaOtorrinolaringología.

4. ¿Qué se puede alterar?VOZMOTRICIDAD ORALLENGUAJEAUDICIÓN

5. VOZLas disfonías las encontramos asociadas a alteraciones en el habla de tipo disárticaEncontramos alteraciones en las cualidades de la voz.Tono TimbreIntensidadDuraciónDISFONÍA

8. ALTERACIONES EN LA MOTRICIDAD ORALLAS DISFAGIAS NEUROGÉNICASDISARTRIASDISPRAXIAS

9. Disfagia NeurogénicaDesórdenes en el proceso de deglución y /o alimentación causadas por una alteración neurológica.

10. SíntomasDesorden en la masticación.Dificultad en el inicio de la deglución.Regurgitación nasal.Dificultad en el control salival.Tos o atoro durante la alimentación.

11. Deshidratación.Desnutrición.Pneumonía aspirativa.

12. Comentarios más Frecuentes

13. CAUSASDVC25 a 50%.50% a los 2 días27% a los siete días.8% después de seis meses.Más frecuente en hemorrágicos que en isquémicos.Accidentede tronco cerebral generalmente comprometida.

14. Les. HD Fase FaríngeaLes. HI Fase Oral.Después de un DVC es frecuente observar disfonías, dificultades en la deglución de saliva y alimentos en estado de alerta.

15. TECPresentan características similares al DVC.El pronóstico es relativamente mejor.

16. PCLos reflejos de mordida, succión – deglución.La ausencia de lateralización de la lengua, puede estar presente.

17. Neoplasias y otros desórdenes estructuralesSu localización en el cerebro determina en compromiso orofaríngeo o no.Los tumores unilaterales frecuentemente causan disfagias orofaríngeas .En tronco cerebral y en base de cráneo la posibilidad aumenta.

18. Esclerosis MúltipleDesmielinización del Sistema Nervioso por ataque autoinmune.Cuando las conexiones u otros tractos corticobulbares alrededor del tronco son comprometidos surge la disfagia.

19. InfeccionesPueden afectar el control central o periférico.Meningitis crónica, sífilis, Enfermedad de Lyme, difteria, botulismo y encefalitis viral.

20. Miastenia GravisSe produce por la interferencia de la transmisión neuromuscular.Presentan mayor dificultad durante la cena.Se observa disminución de la fuerza laríngea, disfonía y disfagia. Debilidad facial y lingual.

21. MIOPATÍALas miopatías no inflamatorias incluyen distrofias musculares hereditarias, como distrofia miotónica y distrofia muscular oculofaríngea, que causan disfagia orofaríngea.Disturbios endocrinos ligados al hipertiroidismo, hipotiroidismo y síndrome de Cushings.

22. Disfagia Orofaríngea IatrogénicaPor medicamentos o cirugía.Disminución del estado de alerta.Reducción de la función faríngea por miopatía medicamentosa.Disminución en la transmisión neuromuscular.Desórdenes del movimiento.Aumento o disminución de la saliva.

23. EVALUACIÓN CLÍNICA

24. EVALUACIÓNAnamnesisInvestigación de la etiología.Cuadro Clínico general.Dieta ActualTipo de vía utilizada para la alimentación.Enteral OralEnteral y oral.

25. Investigaciones sobre los mecanismos de protección de las vías aéreas inferiores.Presencia o ausencia de alteración vocal después de la deglución.Presencia o ausencia de tos.Presencia o ausencia de alteración respiratoria despues de la deglución.Expectativas del paciente y familiares en cuanto a la rehabilitación.

26. EXAMENMateriales:Guantes Baja lenguasLinterna oral.Estetoscopio.Alimentos: pudin, líquido con espesante, sólido y bebida.Envase medidor: (1ml. 3 ml. 5 ml. 10 ml.)

27. Esfínter labialCierre labial incompleto.Cierre labial completo.

28. LENGUAIncoordinación y lentitud de movimientos de motricidad solicitados.Restos de alimentos en la cavidad después de la deglución.Tiempo aumentado de tránsito oral.Tos antes de la deglución.

29. REFLEJO DE DEGLUCIÓNDisminución de la sensibilidad o ausencia del reflejo de deglución.Presencia de tos antes o durante la deglución.Movimiento asincrónico o ausencia de elevación de la laringe.

30. ESFÍNTER VELOFARÍNGEOAsimetría, incoordinación, parálisis o paresia.Presencia o ausencia de regurgitación nasal.Hipernasalidad.

31. MOVIMIENTOS FARÍNGEOSDeglución incompleta.Referencia del apaciente a alimentos colocados en esta región.Deglución múltiple.Tos después de la deglución.Dificultades con alimentos pastosos.

32. MECANISMO LARÍNGEOReducción de la elevación de la laringe durante la deglución.Alteración de la cualidad vocal.Alteración del comportamiento vocal después de la deglución.Presencia o ausencia de ausculta cervical alterada.

33. CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE DISFAGIADOSS (DYSPHAGIA OUTCOME SEVERITY SCALE) 2002NIVELES DE DISFAGIANivel 7: Deglución normalNivel 6: Deglución funcionalNivel 5: Disfagia LeveNivel 4: Disfagia Leve / moderadaNivel 3: Disfagia ModeradaNivel 2: Disfagia Moderada / graveNivel 1: Disfagia Grave

34. TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICOEN DISFAGIAS

35. PREPARACIÓNAnormalidades estructurales.Estado clínico del paciente.Conducta.Comunicación.Ambiente.Utensilios e Instrumentos.Dentición: higiene oral, mordida y función.

36. TRATAMIENTOSensibilidad:Sensibilidad y relajación.Sensibilidad y estimulación digital.Sensibilidad e higiene oral.Sensibilidad y reflejos orales.

37. Olfato, visión y gusto:Motivación y apetito.Volumen, consistencia y temperatura.Utensilios.

38. Tratamiento Indirecto (Logemann 1983).Tratamiento Directo (Logemann 1997)Sensorio – motor.Terapia de deglución.Frecuencia de las sesiones.Sondas de Alimentación.Posicionamiento.

39. MANEJO FONOAUFIOLOGICO DEL PACIENTE DISFAGICO POST QUIRURGICO DE CABEZA Y CUELLO

40. Disfagia a consecuencia de cáncer de cabeza o cuello.Disfagia mecánica

41. TRATAMIENTO DE CANCER DE CABEZA Y CUELLO

42. Tipos de cirugía de Cabeza y CuelloCirugías de cavidad oral y orofaringe:De labiosGlosectomíasResección del suelo de la cavidad oral.Retromolares.MandibulectomíasPalatotomías y maxilectomías.De raíz de la lengua.

43. Cirugías de laringe:Laringectomías parciales.Horizontales supraglóticasVerticalesLaringectomías totales.

44. CONSIDERACIONESTipo de célula y grado.Lugar y extensión del tumor primario.Presencia de metástasis y linfedemas.Características macroscópicas del tumor.Posibilidad de preservación del habla, salivación y de los mecanismos deglutoriosCondiciones físicas, sociales y ocupacionales del pacienteCooperación y expectativa del paciente y su familia

45. ETAPAS DEL TRATAMIENTOOrientación pre operatoria.Post operatorio inmediato

46. ORIENTACION PRE OPERATORIAInformar sobre las alteraciones del habla y alimentación que se pueden producir.El proceso de rehabilitación.Importancia del manejo en equipo.

47. POST OPERATORIO INMEDIATOSe recolecta información sobre:Estadio clínico del tumorExtensión de la cirugíaTipo de reconstrucciónComplicacionesSituación clínica y psicológica del paciente

48. Tratamiento fonoaudiológicoRehabilitación fonoaudiológica se inicia a partir de la segunda semana si es que no se han presentado complicaciones.

49. Evaluación FonoaudiológicaAnamnesis Completa:Datos básicos asociados a informaciones sobre el tipo de tratamiento realizado.Dificultades en la alimentaciónTipo de alimentación actualAlteraciones de las funciones del sistema estomatognático durante la alimentaciónAlteraciones del olfato y gustoFuma o toma alcohol.Situación familiar

50. Evaluación completa de las estructuras y funciones del sistema estomatognático.Evaluación clínica de la deglución frente a las diferentes cantidades y consistencias de alimentos.Mecanismos de defensa.Ausculta cervical.Evaluación vocalEvaluación del habla.

51. TerapiaObjetivo:Rehabilitar la deglución, asociado al trabajo fonoarticulatorio y vocal cuando sea necesario.

52. Ejercicios para mejorar el control motor oral del bolo y las fases voluntarias de la deglución, del cierre glótico y movimiento vertical de la laringe, estimulación del reflejo deglutorio e incremento de la actividad sensorial oral.

53. Instrucciones especificas en relación a la masticación, posicionamiento cefálico, cambios posturales y otros.Entrenamiento de las maniobras voluntarias de la deglución.Selección apropiada de la consistencia, presentación y tipo de alimento.

54. PronosticoExtensión de la lesión.Radioterapia.Reflejos faríngeos y del esfínter laríngeo.Aspecto psicosociales.

55. LAS DISARTRIASDefinición: Es el trastorno de la expresión verbal, producidos por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla, debido a una lesión en el sistema nervioso central, las cuales provocan trastornos del tono y del movimiento de los músculos fonoarticulatorios, quedando así afectada la articulación, la prosodia, la entonación, la acentuación , etc.

56. LENGUAJEAGNOSIASANOMIASDISLEXIASDISGRAFÍASDISCALCULIASAMUSIADISPRAXIASAFASIAS

57. TRATAMIENTO EN LAS AFASIAS

58. Tratamiento de la afasia:El tratamiento específico será determinado por el terapeuta de lenguaje basándose en lo siguiente: Los resultados de la evaluaciónLa edad del paciente, su estado general de salud y su historia médica. La gravedad del desorden.

59. Las expectativas para la trayectoria del desorden. La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. La opinión o preferencia del paciente.

60. Otros factores determinantes incluyen los siguientes: La motivación. La destreza. El grado de instrucciòn.

61. El objetivo del tratamiento es mejorar la habilidad del paciente para comunicarse por medio de métodos que pueden incluir lo siguiente: Terapia del habla-lenguaje. Terapias de comunicación alternativa y aumentativa. Terapia de grupo para los pacientes y sus familias.

62. En la actualidad el manejo y el conocimiento de las funciones cognitivas ha permitido enfocar el tratamiento basado en el análisis del lenguaje paso a paso, lo cual permite identificar la etapa precisa en el cual el proceso ha sido interrumpido y buscar otras vías alternativas que permitan compensar el déficit.

63. FACILITACIÓNUtilización de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc) que permitan al paciente recuperar la información que tiene almacenado pero no consigue activar.

64. REAPRENDIZAJEConsiste en volver a enseñar las habilidades perdidas.

65. REORGANIZATIVOSe aplica cuando se ha perdido la información, pero, debido a la gravedad de la lesión, el paciente no es capaz de aprender esa información por los medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimientos diferentes haciendo uso de los procedimientos intactos.

66. ADAPTATIVOCuando el paciente está tan incapacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizadores, sólo nos queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse.

67. CONCLUSIÓNAnte los problemas menores se debe intentar la facilitación. Si esta no funciona, se pasaría a la de reaprendizaje, reorganizativo o de adaptación.

68. Tratar siempre de establecer una jerarquía de los objetivos a conseguir para irde lo más fácil a lo más difícil.Tratar de facilitar al paciente todo tipo de ayudas externasPRINCIPIOSTratar de consolidar lo aprendido, noimporta cuantas sesiones sean necesarias.Centrar los programas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso en grupo de estímulos.