18.014 glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Glomerulonefritis Glomerulonefritis aguda. • La GNA se debe a una
inflamación del ovillo glomerular mediada por el
agudas depósito de inmunocomplejos formados tras
infecciones (estreptococo y otros).

y rápidamente • Características anatomopatológicas. Proliferación
endocapilar, inmunofluorescencia con depósitos de
IgG y C3, y en microscopia óptica y electrónica
progresivas depósitos subepiteliales o jorobas. • Manifestacio-
nes clínicas. Síndrome nefrítico aparecido de forma
aguda e insuficiencia renal y oliguria en un niño
A. Carreño Parrilla y F. Rivera Hernández entre 2 y 10 años. Hipocomplementemia transitoria.
Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. • Complicaciones. Pronóstico bueno en niños. En
adultos hay formas atípicas y graves. • Diagnóstico.
Se apoya en la clínica, identificación del agente
infecciosos (estreptococo beta hemolítico del
grupo A) y hallazgo de hipocomplementemia
transitoria. La biopsia se reserva para casos
atípicos o graves. • Tratamiento. Penicilina en
Glomerulonefritis aguda infección activa. Medidas sintomáticas: restricción
de sal y líquidos, diuréticos, antihipertensivos. En
Concepto casos complicados, inmunosupresores. Diálisis
aguda en casos graves.
La glomerulonefritis aguda (GNA) se debe a una inflama-
Glomerulonefritis rápidamente progresiva • Las
ción del ovillo glomerular desarrollada en poco espacio de
GNRP se definen por: insuficiencia renal subaguda
tiempo. La manifestación clínica típica es el síndrome nefrí-
y proliferación extracapilar (semiluna). Pueden ser
tico agudo definido por la aparición casi simultánea de oli-
idiopáticas o asociadas a enfermedades
guria, hematuria, hipertensión arterial, proteinuria, edemas
sistémicas. En ausencia de tratamiento
y disminución de la filtración glomerular. En la mayoría de inmunosupresor progresa hacia la insuficiencia
los casos este síndrome nefrítico suele estar precedido por renal. • Características anatomopatológicas. La
una infección provocada por bacterias, virus, hongos e inclu- inmunofluorescencia y los autoanticuerpos las
so parásitos. A este grupo se las denomina GNA post-infec- clasifican en 4 grupos (tipo I: depósitos lineales con
ciosas. Entre las infecciones citadas destacan las originadas anticuerpos circulantes anti-membrana basal; tipo
por algunos tipos de estreptococo ␤ hemolítico, localizadas II: depósitos granulares con inmunocomplejos
en vías respiratorias altas o en piel. A continuación nos refe- circulantes; tipo III: sin depósitos y presencia de
riremos a la GNA post–estreptocócica como prototipo de ANCA; y tipo IV: mezcla de tipo I y III.
esta enfermedad glomerular. En esta nefritis el diagnóstico • Manifestaciones clínicas. Aparición de
es clínico, no precisa biopsia renal y la evolución es, en ge- insuficiencia renal aguda o subaguda con
neral, favorable1. proteinuria, hematuria y síndrome nefrítico.
La hemorragia pulmonar es más frecuente en el
tipo I. Historia natural. Apenas hay remisión
Características anatomopatológicas espontánea y la supervivencia renal sin tratamiento
a los 6-12 meses es muy baja. • Diagnóstico
El sustrato histológico es una proliferación celular en el ovi- diferencial: con las GNA de evolución atípica,
llo glomerular denominada proliferación endocapilar. La vasculitis necrotizantes, nefritis intersticial inmuno-
biopsia renal muestra proliferación de células mesangiales y alérgica, síndrome hemolítico-urémico, enfermedad
endoteliales que rellena el espacio de Bowman. La afecta- ateroembólica y riñón de mieloma. • Tratamiento.
ción es difusa (todo el ovillo) y generalizada (todos los ovi- En los casos potencialmente reversibles es preciso
llos glomerulares) y exudativa por el componente inflamato- instaurar tratamiento con esteroides y
rio asociado. La membrana basal está indemne. Además hay ciclofosfamida. La plasmaféresis es útil en el tipo I,
infiltración glomerular e intersticial por neutrófilos, eosinó- y el resto en presencia de hemorragia pulmonar.
filos y linfocitos (fig. 1). No suele haber proliferación de cé-
lulas epiteliales ni lesiones de vasculitis. La detección por in-

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

lulas se produce por mecanismos de apoptosis estimulada
por las toxinas del estreptococo. En estudios de biopsias
tardías se puede observar esclerosis focal, expansión mesan-
gial y lesiones de nefroangiosclerosis5.

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico infeccioso que precede a la GN post-es-
treptocócica es banal o puede pasar desapercibido. Suele ser
una faringoamigdalitis o infección de la piel en for-
ma de erisipela o impétigo. Tras esta infección hay un pe-
ríodo de latencia comprendido entre 10 días en el caso de
la amigdalitis y 20 días en las infecciones cutáneas. Este
período de latencia es muy característico en la GNA post-es-
treptocócica y si es más corto hay que pensar en otras glo-
Fig. 1. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomérulo merulonefritis como la nefropatía IgA, donde este
con proliferación endocapilar e infiltración de polimorfonucleares. Hematoxili-
período de latencia es inferior a 5 días. En la localización
na-eosina.
Fuente: Dra. J. Blanco. faríngea, la presencia simultánea de lesiones pultáceas,
fiebre y adenopatías cervicales son típicas de infección
por Streptococcus sp. Es más frecuente en el sexo masculino.
munofluorescencia de depósitos mesangiales y en las pare- La forma clásica de presentación clínica es el síndrome
des capilares de C3 (100%), IgM (76%) e IgG (62%) sugie- nefrítico aparecido de forma aguda: un cuadro de edema fa-
re la participación de inmunocomplejos bien depositados cial, hipertensión arterial, hematuria y oliguria en un niño
desde la circulación o formados in situ2. Se han descrito tres entre 2 y 10 años6. Estos cuatro signos aparecen juntos en un
patrones de inmunofluorescencia: mesangial, en cielo es- 40% de los casos y al menos 2 de ellos en más del 95%5. A
trellado y en guirnalda. Este último se asocia a mayor pro- todo lo anterior se suma palidez, astenia, náuseas, vómitos,
teinuria y mayor riesgo de desarrollo de enfermedad renal dolor abdominal, cefalea, letargia y en casos especiales ob-
crónica3. El depósito de C1q también se ha asociado con nubilación y convulsiones. Raras veces hay fiebre en este pe-
peor pronóstico4. Por último, el estudio ultraestructural ríodo y es poco frecuente que aparezca exantema. En caso de
con microscopio electrónico confirma la proliferación celu- existir artralgias, púrpura u otra sintomatología es obligado
lar comentada, así como la presencia de depósitos subendo- sospechar vasculitis y otras enfermedades generalizadas que
teliales, intramembranosos y subepiteliales. Estos últimos, también comienzan con síndrome nefrítico. El edema de la
denominados jorobas o humps son típicos de la GNA, y GNA se limita a cara y piernas en adolescentes, mientras que
aparecen durante las dos primeras semanas y disminuyen a en los niños es generalizado. La hipertensión arterial apare-
partir de la cuarta; también se pueden visualizar con el mi- ce en el 80% de los pacientes y requiere tratamiento, aunque
croscopio óptico (fig. 2). La desaparición del exceso de cé- no suele haber repercusión en el electrocardiograma o en el
fondo de ojo. Es volumen dependiente como demuestran es-
tudios hemodinámicos, donde el volumen plasmático, el gas-
to cardíaco y las resistencias periféricas están aumentadas.
No es frecuente la aparición de encefalopatía hipertensiva,
por lo que la presencia de síntomas neurológicos debe hacer
descartar lupus sistémico y síndrome hemolítico urémico. Se
puede desarrollar insuficiencia cardíaca por sobrecarga ven-
tricular izquierda. En un tercio de los pacientes la hematuria
es macroscópica y adopta un color rojo vivo o pardo (como
Coca-cola) sin coágulos y con leves molestias miccionales; en
todos los casos la hematuria es microscópica, es decir, la ori-
na es de color normal, pero el sedimento contiene numero-
sos hematíes. En esta hematuria los eritrocitos están defor-
mados y de forma muy típica se añaden cilindros hemáticos.
La microhematuria es un hallazgo universal y su ausencia
prácticamente descarta el diagnóstico de GNA. La mitad de
los pacientes refieren oliguria al ingreso, con diuresis infe-
rior a 400 ml/día.
En la analítica sanguínea hay elevación de urea y creati-
Fig. 2. Glomerulonefritis proliferativo-exudativa (post-infecciosa). Glomérulo
nina, cuya magnitud depende de la intensidad de la lesión
con fuchinófilos sub-epiterales en forma de joroba (humps). Tricrómico de Mas-
son. glomerular. La velocidad de sedimentación globular (VSG)
Fuente: Dr. Antonio Baret. está elevada y las crioglobulinas son positivas y pueden de-

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GLOMERULONEFRITIS AGUDAS Y RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

tectarse complejos inmunes circulantes. El título de ASLO es como Singapur y Venezuela representa más del 70% de los
positivo en un 80% de las infecciones faríngeas y los anticuer- ingresos por glomerulonefritis en la población infantil5. La
pos antiDNAsa B o anti-hialuronidasa aparecen en el 75% de GNA post-esteptocócica está provocada por varias cepas ne-
las infecciones cutáneas. Como veremos más adelante, es típi- fritogénicas del estreptococo ␤-hemolítico. La afectación re-
ca la presencia de hipocomplementemia. Se ha descrito ten- nal durante las infecciones faríngeas ocurre en un 5-10% (se-
dencia a hiperpotasemia desproporcionada a la disminución rotipos nefritógenos 1, 2, 4 y especialmente la cepa 12) y de
de la filtración glomerular por hipoaldosteronismo hiporeni- piel en un 25% (serotipos 25, 45, 47, 55, 57, 60 y especial-
némico5. Puede haber anemia moderada e hipoalbuminemia mente la 49). Sigue siendo una forma común de presentación
atribuidas a hemodilución por retención hidrosalina. En el es- de la enfermedad renal; sin embargo, la epidemiología está
tudio de la orina es típica la baja eliminación de sodio y la pre- cambiando como describen Montseny y sus colaboradores,
sencia de proteinuria casi siempre inferior a 3,5 g cada 24 ho- quienes durante los años 1976-1993 reúnen 76 casos de
ras, es decir en rango no nefrótico; la microhematuria y los GNA, la mayoría asociadas a infecciones por Stafilococcus y
cilindros hemáticos son muy frecuentes, como se ha comenta- gérmenes gramnegativos14.
do. El cultivo faríngeo suele ser positivo tras el episodio de fa- No obstante, el pronóstico a largo plazo no es siempre be-
ringoamigdalitis, pero en los casos de impétigo el cultivo de nigno15. La proteinuria puede estar presente en un 15% de los
muestra cutánea es frecuentemente negativo. En el estudio ra- pacientes a los 3 años después del episodio y todavía en un 2%
diológico puede apreciarse cardiomegalia y signos de hiper- 10 años después16. La posibilidad de desarrollar insuficiencia
tensión venocapilar; los riñones en la radiografía simple y de renal crónica se ha discutido. En algunas series la curación es la
abdomen y en la ecografía son normales o ligeramente au- norma10,16,17, mientras que en otras la evolución hacia la insufi-
mentados de tamaño. ciencia renal irreversible difiere según la edad: menos del 1%
Existen variedades atípicas, más frecuentemente en adul- en niños y hasta un 20% en adultos18,19. Por otro lado, algunos
tos y ancianos que cursan con sintomatología digestiva (náu- pacientes desarrollan hipertensión arterial y proteinuria (con
seas, dolor abdominal y vómitos), neurológica (coma, convul- sedimento normal) al cabo de 10-40 años del episodio inicial.
siones) o cardiaca (edema pulmonar)7. En ocasiones este Estas complicaciones tardías se deben a lesiones de glomerulo-
cuadro se añade a una enfermedad renal previa como nefropa- esclerosis aparecidas por mecanismos no inmunológicos, es de-
tía diabética o nefroangiosclerosis8. A veces hay GNA subclí- cir, por hiperfiltración en los glomérulos menos dañados en el
nicas caracterizadas sólo por microhematuria9. Lo habitual es episodio agudo20. Existen otros indicadores de mala evolución
asistir a una recuperación espontánea o con medidas sintomá- como bajo peso al nacer o la existencia de enfermedad renal
ticas al cabo de pocos días del inicio del síndrome nefrítico. La previa21. En otros procesos de mala evolución se trata de casos
diuresis aumenta a partir de la primera semana y la creatinina con glomerulonefritis membranoproliferativa que se presentan
se normaliza en las siguientes 3-4 semanas en paralelo a la re- de forma similar (síndrome nefrítico e hipocomplementemia) a
solución de las alteraciones histológicas10,11. La hematuria y la GNA post-estreptocócica20. Es muy raro que la GNA reci-
proteinuria desaparecen al cabo de varios meses. dive, por lo que no entra en el diagnóstico diferencial de los
cuadros de hematuria macroscópica recurrente como nefropa-
tía IgA, enfermedad de Alport y glomerulonefritis membrano-
Patogenia proliferativa, entre otras.

No se conoce del todo la patogenia, pero hay datos que apo-
yan la participación de complejos inmunes circulantes. Pero Complicaciones
hay menos evidencia acerca del antígeno y tipos de anticuer-
pos. Se ha especulado que el antígeno implicado es la IgG El pronóstico de la GNA es excelente, en general, particular-
endógena modificada por la neuraminidasa procedente del mente en niños, salvo cuando existe proliferación extracapilar
estreptococo, lo que explica la presencia de crioglobulinas difusa en más del 50% de los glomérulos22,23. En pacientes
circulantes. Otros autores piensan que existen macromolécu- adultos, sobre todo ancianos, la situación es diferente, y los
las de fibrinógeno que se fijan a la proteína M del estrepto- datos publicados indican un peor pronóstico que está relacio-
coco y activan el complemento en la vía alterna. Se han im- nado con la existencia de otras enfermedades asociadas: dia-
plicado asimismo otros antígenos del estreptococo como betes, cirrosis o enfermedades cardiovasculares24,25.
estreptocinasa, exotoxina B pirogénica, endostreptosina, zy-
mogen e histonas. Recientemente se ha descubierto que el
receptor de la plasmina que se une al plasminógeno está im- Criterios de sospecha
plicado en la etiología de la GNA post-estreptocócica12. Por
otro lado, se ha descrito la participación de estreptococos del La aparición repentina en un niño de hematuria (macro o
grupo C (Streptococcus zooepidermicus)13. microscópica con cilindros hemáticos), edemas, hipertensión
arterial y oliguria, precedido en unas semanas de infección
faríngea o cutánea, junto con la demostración de estreptoco-
Epidemiología e historia natural co ␤ hemolítico del grupo A, presencia de anticuerpos an-
tiestreptolisina (ASLO) o antiDNAsa B e hipocomplemente-
La GNA es poco frecuente en los países desarrollados (Eu- mia sugieren GNA. La curación espontánea confirma esa
ropa, Estados Unidos). En otras zonas menos desarrolladas sospecha diagnóstica.

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Diagnóstico ta y reducción de la ingesta de líquidos según balance me-
diante control de peso y diuresis a diario. El uso de diuréticos
de asa beneficia a la mayoría de los pacientes, provocando una
El diagnóstico de la GNA post-estreptocócica se basa en da-
diuresis que disminuye la congestión cardiovascular y ayuda
tos clínicos y analíticos: síndrome nefrítico agudo precedido
al control de la hipertensión arterial. El uso de fármacos an-
de una infección e hipocomplementemia en el 90% de los
tihipertensivos del tipo de las dihidropiridinas (nifedipino) es
pacientes. Esta disminución del complemento es transitoria
eficaz. En caso de encefalopatía hipertensiva puede ser nece-
y se normaliza a las 6 semanas, y en raras ocasiones persiste
sario tratamiento con nitroprusiato, o en caso de edema pul-
más tiempo26. Hay varias nefropatías glomerulares primarias
monar oxígeno, nitroglicerina, diuréticos y morfina. La nece-
o sistémicas que se manifiestan con un síndrome nefrítico,
sidad de tratamiento sustitutivo renal oscila entre un 25-30%,
por lo que el diagnóstico diferencial debe tener en cuenta los
lo que no implica necesariamente un mal pronóstico14. En ca-
datos clínicos y la presencia o no de hipocomplementemia
sos de proliferación extracapilar difusa el uso de esteroides e
(tabla 1). La determinación de los componentes del comple-
inmunosupresores puede ser de utilidad23. La profilaxis anti-
mento también ayuda al diagnóstico diferencial. El descenso
biótica en sujetos sanos cercanos está justificada en poblacio-
acusado de C3 y la normalidad de C4 es propio de la GNA y
nes de riesgo durante brotes epidémicos por cepas nefritogé-
de la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II. A la
nicas asociadas a la GNA post-estreptocócica.
inversa, un C4 descendido con C3 normal se ve típicamente
en la crioglobulinemia. La disminución simultánea de C3 y
C4 aparece en nefritis lúpica y endocarditis bacteriana. La
biopsia renal en los casos típicos no está indicada por el buen
Glomerulonefritis rápidamente
pronóstico. Se debe realizar ante la persistencia de insufi- progresiva
ciencia renal, proteinuria masiva, aparición de anuria y sobre
todo si hay síntomas sistémicos (cutáneos, neurológicos), Concepto
complemento normal o descenso mantenido. En los casos
más graves puede aparecer proliferación extracapilar que jus- Las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) son
tifica tratamientos más agresivos con esteroides o inmunosu- un amplio grupo de enfermedades glomerulares caracterizadas
presores5. Por otro lado, también hay que realizar el diag- por un deterioro de la función renal, que sin tratamiento evo-
nóstico diferencial con las enfermedades glomerulares que se lucionan hacia la insuficiencia renal irreversible en semanas o
preceden de infecciones de vías respiratorias (tabla 2). meses27. El sustrato morfológico está constituido por la proli-
feración de células epiteliales de la cápsula de Bowman y de la
infiltración de monocitos circulantes, todo ello con una morfo-
Tratamiento logía similar a las semilunas (crescents)28. Estas semilunas son
una reacción inespecífica y en los casos de GNRP afecta al me-
El tratamiento incluye el de la infección activa con penicilina
nos al 50% de los ovillos29. Esta proliferación celular también
benzatina vía intramuscular o cualquier penicilina oral. Las
es denominada extracapilar. Pueden aparecer de forma prima-
medidas generales una vez instaurado el síndrome nefrítico
ria (idiopáticas) o asociada a enfermedades sistémicas (secunda-
incluyen reposo, restricción de proteínas y de sodio en la die-
rias). El diagnóstico requiere biopsia renal y en los casos no
evolucionados el tratamiento inmunosupresor puede revertir
TABLA 1 total o parcialmente el deterioro de la función renal.
Principales causas de síndrome nefrítico agudo

Complemento disminuido Complemento normal
Primarias Primarias Características anatomopatológicas
Post-infecciosa Nefropatía IgA
Membranoproliferativa (mesangiocapilar) Glomerulonefritis rápidamente progresiva Los hallazgos en el estudio con microscopia óptica, inmu-
Secundarias Secundarias nofluorescencia y electrónica, permiten la clasificación his-
Lupus Vasculitis tológica.
Crioglobulinemia Goodpasture
Endocarditis
Nefritis de shunt
Microscopia óptica
Síndrome hemolítico-urémico Las semilunas son la expresión morfológica de la prolifera-
Enfermedad ateroembólica ción de células parietales de la cápsula de Bowman, junto a
la infiltración de monocitos circu-
lantes, que han atravesado la pared
TABLA 2 de los capilares glomerulares28. A
Hematuria glomerular tras infección de vías respiratorias altas
esta proliferación se la denomina
Período de latencia Edad extracapilar. Todas las células im-
Causas Hematuria C3 disminuido Curso
(días) (años) plicadas rodean y desplazan el ovi-
Glomerulonefritis aguda 10-21 2-10 Limitada 4-8 semanas Agudo llo capilar del glomérulo, con
Nefropatía IgA 1-3 10-30 Recurrente Normal Crónico compresión de las estructuras glo-
Glomerulonefritis membranoproliferativa <5 Todas Recurrente Siempre Crónico
merulares (fig. 3). Estas semilunas

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go de la cápsula de Bowman y de TABLA 3
Clasificación de las
la membrana basal tubular. Este glomerulonefritis
hallazgo se describe en otras en- proliferativas
extracapilares
fermedades (nefropatía diabética,
glomerulonefritis fibrilar, nefri- Tipo I (por anticuerpos anti-
tis lúpica, riñón de mieloma y en membrana basal glomerular)

injertos), pero sin presencia de Sin hemorragia pulmonar

anticuerpos circulantes anti- Con hemorragia
pulmonar (enfermedad de
membrana basal. En la GNRP Goodpasture)
tipo II, los depósitos son granu- Asociada a nefropatía
membranosa
lares (fig. 5). Contienen inmuno-
De novo en trasplante renal
globulinas y complemento y sue- Tipo II (por depósito de
le asociarse a otras nefropatías inmunocomplejos)
como GNA post-infecciosa, lu- Idiopática
pus (donde hay depósitos de C3 Asociada a procesos
infecciosos (GNA
y C1q), nefropatía IgA y glome- postinfecciosa, endocarditis)
Fig. 3. Glomerulonefritis extracapilar. Semilunas epiteliales circunferenciales
en todos los glomérulos. Tricrómico de Masson. rulonefritis membrano-prolife- Añadida a otras nefritis
primarias:
Fuente: Dra. J. Blanco. rativa. En la GNRP tipo III, o membranoproliferativa, IgA,
pauciinmune no se observan de- fibrilar
pósitos, y suelen tener una vas- Añadida a enfermedades
sistémicas:
son celulares en su inicio y al final acaban siendo fibrosas. culitis renal como enfermedad Nefropatía lúpica
En el intersticio se describen desde un infiltrado agudo de de base. Algunos autores identifi- Púrpura de Schönlein
macrófagos y linfocitos, hasta una lesión crónica con fibro- can la tipo IV que es una mez- Henoch
sis y atrofia tubular. Este daño en el túbulo es isquémico, y cla de la tipo I (depósitos linea- Artritis reumatoide
lo produce la compresión de los capilares glomerulares y de les) y la tipo III (pauciinmune). Vasculitis

la arteriola eferente por la semiluna. El hallazgo predomi- En todas ellas hay depósitos de Crioglobulinemia mixta
(IgG, IgM)
nante de eosinófilos en el intersticio sugiere el diagnóstico fibrina en el espacio de Bow- Tumores sólidos (pulmón,
de vasculitis de Churg-Strauss. En algunos casos hay lesio- man30. vejiga, próstata)
nes de necrosis segmentaria o de vasculitis necrotizante. Linfoma
Microscopia electrónica HTA acelerada
Inmunofluorescencia En la GNRP tipo I se aprecian Déficit de alfa1 antitripsina

auténticos agujeros (5-10 µm de Tipo III (paucinmue, ausencia
Los hallazgos de la inmunofluorescencia son esenciales de depósitos inmunes)
diámetro) en la membrana basal, Idiopática
para la clasificación morfológica y tienen implicaciones
despegamiento de células endote- (sin autoanticuerpos)
acerca de la patogenia y el tratamiento. Nos permite clasi-
liales y presencia de material fibri- Asociadas a ANCA
ficar las GNRP con proliferación extracapilar en 4 grupos: Panarteritis nodosa
noso entre las células de las semi-
I, II, III y IV (tabla 3). La GNRP tipo I muestra depósitos microscópica (p-ANCA)
lunas y en las luces capilares. En la
lineales de IgG a lo largo de la membrana basal de todos los Granulomatosis de Wegener
tipo II, las áreas electrondensas (c-ANCA)
glomérulos (fig. 4); también se observan depósitos a lo lar-
(que representan los inmunocom- Enfermedad de Churg-
Strauss (p-ANCA)
plejos depositados) se distribuyen
Tipo IV (asociadas a
en el área subepitelial o mesan- anticuerpos anti-MBG
y ANCA)
gial. En la GNRP tipo III apenas
GNA: glomerulonefritis aguda;
hay depósitos electrondensos31. HTA: hipertensión arterial; Ig:
Es típica la rotura de la membra- inmunoglobulina; ANCA:
anticuerpos anticitoplasma de
na basal glomerular y la presencia neutrófilos; MBG: membrana
basal glomerunal.
de monocitos con mayor o menor
grado de fibrosis30.

Manifestaciones clínicas
La GNRP tiene una forma de presentación subaguda, aun-
que con variaciones según el tipo analizado. La velocidad de
progresión hacia la insuficiencia renal es variable, desde días
(tipo I) a meses (tipo II). En cuanto al grupo de edad y sexo,
la tipo I es más frecuente en hombres jóvenes y mujeres de
edad avanzada, las tipos II y III aparecen en todas las edades,
Fig. 4. Inmunofluorescencia directa. Fijación lineal del suero anti-IgG en las pa-
redes capilares glomerulares. pero con predominio en varones adultos y ancianos. La tipo
Fuente: Dra. J. Blanco. IV es más frecuente en mujeres de edad avanzada. Las for-

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tipo IgG anti-membrana basal glomerular (antiMBG) detec-
tados por RIA o ELISA, dirigidos contra el primer dominio
globular del colágeno tipo IV. En la de tipo II se pueden de-
tectar complejos inmunes circulantes, complemento dismi-
nuido y crioglobulinas circulantes. En la GNRP tipo III, en-
tre un 75 y un 90% tienen autoanticuerpos que reaccionan
con proteínas del citoplasma de los neutrófilos y monocitos
denominados anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA); se trata por tanto de una vasculitis limitada al riñón
cuando no hay manifestaciones sistémicas. Los riñones son
de tamaño normal o ligeramente aumentados en la radiogra-
fía simple de abdomen y en la ecografía30.

Patogenia
Fig. 5. Inmunofluorecencia directa. Fijación granular en las paredes capila-
res del glomérulo del suero anti-C3.
Las semilunas aparecen cuando hay una rotura de la pared ca-
Fuente: Dra. Julia Blanco. pilar y de la capa parietal de la cápsula de Bowman, que per-
mite la entrada de proteínas plasmáticas, material inflamato-
rio y de fibroblastos en el interior del espacio de Bowman34.
Esta solución de continuidad de la pared de los capilares per-
mas secundarias como por ejemplo el lupus sistémico es típi- mite el paso de ciertos elementos del plasma al espacio de
co de mujeres jóvenes. El comienzo del cuadro clínico pue- Bowman y en concreto fibrinógeno, que es esencial para la
de venir precedido de una infección viral, seguido de sinto- formación de las semilunas35. En estadios iniciales, varias ci-
matología sistémica con artralgias, mialgias y febrícula. tocinas (interleucina [IL-1]) y factores de crecimiento (factor
Algunos síntomas y signos sugestivos de enfermedad renal de necrosis tumoral [TNF]) también atraviesan la membrana
como astenia, pérdida de peso, edemas, proteinuria y hema- basal glomerular estimulando la proliferación celular y la in-
turia macro o microscópica son comunes a todas32. En oca- flamación36. Por otro lado, se han implicado alteraciones de la
siones puede comenzar con un síndrome nefrítico agudo, inmunidad celular. Las semilunas evolucionan hacia la fibro-
como ocurre en la GNA. Los síntomas propios de la uremia sis causando pérdida irreversible de la función renal.
pueden estar presentes en forma de náuseas, vómitos y aste-
nia. La hipertensión arterial es poco frecuente. La hemopti-
sis puede aparecer en todos los tipos, bien por edema secun- Epidemiología
dario a retención hidrosalina, infección pulmonar o por
afectación sistémica pulmón-riñón: enfermedad de Good- En el registro de glomerulonefritis de la Sociedad Española
pasture, Wegener y otras vasculitis33. La hemorragia pulmo- de Nefrología que ha recogido 12.527 biopsias renales entre
nar subclínica se debe sospechar ante la aparición de anemia los años 1994 y 2005 las GNRP constituyen el 11% de todas
e infiltrados radiológicos, y se puede confirmar con la prue- ellas. El tipo III es la mas común (58%), seguida de la tipo II
ba de difusión de CO o bien la demostración en el esputo de (23%) y tipo I (19%). La distribución por edades confirma
macrófagos cargados con hemosiderina. En la GNRP tipo I, que son raras en menores de 15 años, pero en mayores de 65
la hemorragia pulmonar tiene una prevalencia en torno al años alcanzan el 20% de todas las biopsias renales y son la
50% formando parte del síndrome de Goodpasture; en este primera indicación de biopsia renal en este grupo de edad.
caso se ha señalado que la afectación pulmonar está favoreci- Curiosamente, en pacientes de edad superior a 65 años, las
da por el consumo de tabaco u otros factores que pueden da- GNRP, junto a las vasculitis sistémicas, son la primera cau-
ñar la membrana alveolar como inhalación de hidrocarburos, sa, alrededor del 43%, de todos los fracasos renales agudos
infecciones o sobrecarga de volumen. atípicos diagnosticados mediante biopsia renal. En todas las
La función renal está alterada en el momento del diag- edades predomina el sexo masculino37.
nóstico y suele empeorar rápidamente. En el análisis de ori-
na es constante la presencia de hematíes dismórficos, leuco-
citos y cilindros hemáticos, leucocitarios y granulares. Historia natural
Generalmente la proteinuria es moderada y no alcanza ran-
go nefrótico, aunque hay excepciones. Aparecen datos de in- Aunque la información acerca de la historia natural es limita-
flamación aguda como anemia, leucocitosis, aumento de la da, la GNRP con semilunas circunferenciales, difusas y pre-
VSG, fibrinógeno y de proteína C reactiva. El estudio de au- sentes en más del 50% de los glomérulos raramente experi-
toanticuerpos, junto con los datos comentados anteriormen- mentan remisión espontánea. La supervivencia renal más allá
te de la inmunofluorescencia, son esenciales para su clasifi- de los 6-12 meses sin tratamiento es excepcional38. El retraso
cación clínica, así como para comprender su patogenia y en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento aumentan el
deducir pronóstico y tratamiento. En la GNRP tipo I el 95% riesgo de enfermedad renal irreversible39. No obstante, cada
de los pacientes tienen niveles elevados de anticuerpos de tipo puede tener una evolución natural diferente. Así, la

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TABLA 4 teraciones electrolíticas30. A conti-
Pronóstico de las glomerulonefritis rápidamente progresivas según la proporción de glomérulos afectados
nuación, resumimos los tratamien-
Porcentaje de glomérulos con semilunas tos de las formas potencialmente
100% 90-99% 80-89% 70-79% 60-69% reversibles que se han diagnostica-
Mejoría de la función renal a los 6 meses del diagnóstico 15% 32% 50% 56% 55%
do pronto, y donde predominan las
lesiones histológicas de actividad.

GNRP tipo I desarrolla insuficiencia renal irreversible en días GNRP tipo I
o semanas. En la tipo II el deterioro renal es parcialmente re- El tratamiento de la GNRP tipo I se basa en el uso combina-
cuperable y puede mejorar en los casos juveniles y en los aso- do de plasmaféresis, esteroides y ciclofosfamida, con la doble
ciados a infecciones con proliferación endocapilar, datos típicos finalidad de eliminar de la circulación los anticuerpos
de la GNA. En la tipo III el pronóstico es malo40. Los factores nefrotóxicos anti-membrana basal glomerular y frenar su sín-
pronósticos son: tipo de semiluna (celular o fibrosa, circunfe- tesis42. La plasmaféresis se realiza a diario o a días alternos, con
rencial o segmentaria), edad, oligoanuria, creatinina superior a un número total entre 7 y 14 sesiones, según la gravedad y has-
6 mg/dl en el momento del diagnóstico, tamaño de los riñones ta la desaparición de los anticuerpos anti-membrana basal. Los
por ecografía y grado y cronicidad de lesiones tubulointersti- esteroides se utilizan por vía intravenosa en dosis elevadas, 6
ciales30. Finalmente existe una clara relación entre el grado de metil-prednisolona (500-1.000 mg/día) durante 3-5 días con-
extensión de éstas y el pronóstico renal (tabla 4). secutivos, seguido de una pauta oral de prednisona en dosis de
1 mg/kg/día durante 8 semanas para posteriormente ir redu-
ciendo la dosis. La ciclofosfamida se puede administrar en for-
Criterios de sospecha ma de pulsos intravenosos (bolus) en dosis de 0,5-0,75 g/m2 su-
perficie corporal durante al menos 6 meses, o bien oral en
Hay que sospechar una GNRP ante un cuadro de deterio- dosis de 1-2 mg/kg/día según el grado de función renal43. A los
ro progresivo de la función renal, sin causa evidente, junto 6 meses algunos autores recomiendan sustituir la ciclofosfami-
a signos de afectación glomerular como proteinuria, hema- da por azatioprina o micofenolato mofetil44,45. La monitoriza-
turia, leucocituria, cilindruria o síndrome nefrítico agudo. ción de los anticuerpos anti-membrana basal ayuda a conocer
Si a este cuadro se añade hemorragia pulmonar más o me- el grado de control de la enfermedad. Hay que prohibir el ta-
nos evidente con anemia microcítica e infiltrados alveolares baco y prevenir o tratar las infecciones respiratorias. Algunos
las posibilidades de GNRP son muy elevadas. autores recomiendan suspender todo tratamiento 3 meses des-
pués de lograr la remisión por la estabilización de la función
renal y niveles indetectables de anticuerpos.
Diagnóstico
GNRP tipo II
Ante la sospecha de GNRP con proliferación extracapilar es El tratamiento de la GNRP tipo II se basa en el uso de este-
obligada la realización de biopsia renal urgente. Dado que la roides, y en ocasiones de inmunosupresores de forma similar
proliferación extracapilar es inespecífica, es imprescindible el a la descrita en el grupo I, mientras que las indicaciones de la
estudio combinado de inmunofluorescencia y autoanticuerpos plasmaféresis son menos claras, excepto si hay hemorragia
para una correcta clasificación. Hay que evitar el retraso en el pulmonar.
diagnóstico por la trascendencia pronóstica que tiene41. Ante
un cuadro de insuficiencia renal aguda acompañada de signos GNRP tipo III
sugerentes de afectación glomerular hay que hacer el diagnós- El tratamiento de la GNRP tipo III se basa, asimismo, en la
tico diferencial entre las GNRP y las siguientes entidades: asociación de esteroides y ciclofosfamida. Cuando el trata-
GNA, vasculitis necrotizantes, algunas formas de necrosis tu- miento se instaura de forma precoz, hasta un 76% de los pa-
bular aguda, nefritis intersticial inmunoalérgica, síndrome he- cientes pueden mejorar la función renal, incluso si ha sido
molítico-urémico, enfermedad ateroembólica y riñón del mie- necesario diálisis. La monitorización de los títulos de los
loma. Por estos motivos el estudio de la biopsia renal y los ANCA es de gran utilidad, ya que son un marcador de acti-
marcadores inmunológicos aportan mucha información. vidad inmunológica.

GNRP tipo IV
Tratamiento El tratamiento de la GNRP IV es similar al tipo I. Ante el
mismo grado de pérdida de función renal, su evolución pa-
El tratamiento de las GNRP depende del tipo y de ciertos rece ser más benigna que el tipo I aislado.
marcadores pronósticos como función renal en el momento
del diagnóstico y signos histológicos. En los casos de daño Otros tratamientos
renal irreversible (semilunas fibrocelulares o fibrosas) no hay En los casos refractarios o recidivantes se han ensayado con
que insistir en el tratamiento inmunosupresor por los riesgos éxito otros tratamientos: inmunoglobulinas intravenosas en
que conlleva, especialmente infecciones y la ineficacia para altas dosis y rituximab, entre otros. A pesar de una buena res-
recuperar la función renal. La diálisis está indicada cuando puesta inicial puede quedar daño residual manifestado por
existe marcada insuficiencia renal, retención hidrosalina o al- proteinuria aislada e hipertensión arterial. A largo plazo pue-

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