Este documento presenta el caso de una paciente de 45 años con neumonía que no resolvió tras tratamiento antibiótico adecuado. Se discuten las posibles causas de neumonía que no resuelve, incluyendo factores del huésped, causas infecciosas como Streptococcus pneumoniae, y no infecciosas. La broncoscopia fue útil para diagnosticar la causa, y se recomienda rotar los antibióticos empíricamente y considerar tratamiento quirúrgico si no hay respuesta.

1. DISCUSIÓN DE UN CASO CLÍNICO
Daniele, Julieta - Montenegro, María Belén
HEEP
2013

2. NEUMONÍA
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
STREPTOCOCCO
PENUMONIAE
PERSISTENTE FEBRIL
HALLAZGOS
TOMOGRÁFICOS
COMPATIBLES CON
NEUMONÍA
NECROTIZANTE
RESPUESTA PARCIAL
TRAS
ANTIBIOTICOTERAPIA
(AMS)
45 AÑOS
SIN FACTORES DE RIESGO

3. NEUMONÍA DE LENTA
RESOLUCIÓN
-Deterioro clínico las primeras 24hs.
- Incremento en las imágenes
radiográficas en un 50%.
- Ausencia de estabilidad clínica a las
72hs. Sin coexistir factores conocidos.
- Sintomatología persistente luego de
10 días de tratamiento ATB adecuado
o la persistencia de infiltrados
radiológicos, que permanecen
constantes después de 6° semana de la
evaluación inicial. (2008).
NEUMONÍA QUE NO
RESUELVE

4. NEUMONÍA QUE NO RESUELVE O DE
LENTA RESOLUCIÓN.
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15% de las neumonías de los pacientes internados.
8% broncoscopías.
La mayoría se produce por una causa infecciosa.
16% no se identifica.
Mortalidad 3 veces superior.

5. Anormalidad
Duración (días)
Fiebre
2a4
Tos
4a9
Rales
3a6
Leucocitosis
3a4
PCR
1a3

8. FACTORES DEL HUÉSPED

9. CAUSAS NO INFECCIOSAS

10. CAUSAS INFECCIOSAS
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COMPLICACIONES
Empiema.
Absceso pulmonar.

11. Absceso pulmonar/Neumonía necrotizante
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Destrucción del parénquima pulmonar hasta producir una o más
cavidades > 2 cm. La formación de múltiples abscesos de menor tamaño,
constituyen la neumonía necrotizante..
> 1 mes: crónico.
La mayoría se produce por aspiración de la flora bucal.
Factores de riesgo.
Pueden producirse abscesos metastásicos (endocarditis derecha,
tromboflebitis pelviana,propagación desde abscesos subdiafragmáticos).
1% Neumococo.
En 3-4 días desciende fiebre (7-10 días).
Causas de resolución lenta o falta de respuesta: Obstrucción por cuerpo
extraño o neoplasia, error en el diagnóstico microbiológico, cavidad >
6cm, asociado a empiema, causa no infecciosa, Cl. Difficile.

12. Tratamiento
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Médico: exitoso en el 90% de los casos. La cirugía rara
vez es necesaria.
Aminopenicilina asociada a inhibidor de beta lactamsa
o clindamicina + cefalosporina (sin deferencia).
Duración depende de la clínica. (5-6 semanas).
Procedimientos quirúrgicos: drenaje percutáneo o
lobectomía.

13. Candidatos a cirugía
No responden a antibioticoterapia luego de 10- 14
días de tratamiento.
- Clínicamente inestables o sépticos.
- Estenosis bronquial (carcinoma broncogénico).
- Alteración del mecanismo de la tos.
- Abscesos >4 cm de diámetro y
con cavidad homogénea,
sin nivel hidroaéreo.
-

14. EVALUACIÓN DE NLR
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Reevaluación completa de anamnesis y examen físico.
Estudio microbiológico: iniciar con muestras no invasivas
(esputo), detección antígenos en orina, hemocultivos y
serologías.
Estudio por imágenes: Rx de tórax: cavidades, derrame
pleural o progresión infiltrado. TAC tórax es más
específica para diferenciar entre causa infecciosa- no
infecciosa (90% de los casos) (no la identifica de forma
específica).

16. BRONCOFIBROSCOPÍA
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Permite obtener muestras y examinar la permeabilidad de
las vías respiratorias en el lugar de la neumonía.
Útil en pacientes no fumadores, con compromiso multilobar,
enfermedad prolongada. Eficaz en la identificación de
micobacterias y hongos.
Se recomienda realizar lavado broncoalveolar y cepillado.
Proporciona información en el 79% de los casos.
Ha permitido identificar la persistencia de microorganismos
resistentes o su aparición, generalmente Pseudomona.
Prueba útil para identificar la etiología. NO modifica
mortalidad.

18. 
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35 pacientes con NLR.
Se excluyeron cáncer de pulmón conocido y el SIDA .
Fué diagnóstica en el 86%.
Ningún paciente con cáncer endobronquial .
2 con granulomatosis de Wegener y bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada (BONO) .
21 sin diagnóstico finales.
Conclusión: FOB es extremadamente útil en la búsqueda de
un diagnóstico específico.
Más útil en los pacientes jóvenes, no fumadores con
infiltrados multilobares de larga duración.

19. Cambios terapéuticos empíricos
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La causa infecciosa (65% fracaso terapéutico) es la más
frecuente en la NLR.
Ajustar el tratamiento a los hallazgos microbiológicos.
Si los resultados son poco informativos rotar ATB.
Ampliar el espectro bacteriológico, incluyendo
organismos resistentes o poco usuales.
Terapia combinada cubriendo anaerobios.
Betalactámicos antispeudomona, fluoroquinolonas,
valorar un macrólido.

20. 
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Los fracasos del tto fueron principalmente de origen
infeccioso.
2° causa resultó ser la resistencia antibiótica.
El patógeno más frecuente fue Pseudomona A.
2 pacientes con rescate de Pneumococco sensible a ATB
experimentaron una evolución clínica prolongada (respuesta
inflamatoria en curso).
Alta frecuencia en neumonía nosocomial.
Recomienda evaluación exhaustiva para identificación de
otro microorganismos para tratamiento antimicrobiano
secundario específico.
FBC fue útil para identificar causas no infecciosas.

22. STREPTOCOCCO PNEUMONIAE
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Causa más frecuente de neumonía que no resuelve (por la
frecuencia del patógeno).
6% continúa con fiebre por 20 días.
15 casos cada 100000 infecciones cursan con bacteriemia.
66% de las neumonías con bacteriemia son producidas por el
neumococo.
21-25% es resistente.
40% rescate en el esputo.
Factores de riesgo: presentación severa, multilobar, organismo
resistente, bacteriemia, score alto, infección por influenza,
comorbilidades.
Mejoría de la Rx en 3-5 meses. Residuos radiográficos: 25% 35%.

23. 
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Neumonía lobar: 1, 2, 3, 5 y 7. Bronconeumonía: 3, 7, 8, 10, 18 y
20.
14, 4, 6 y 3 más prevalentes en Argentina.
Serotipo 3: Neumonía necrotizante.
Mortalidad: 25% con sepsis.
Complicaciones: bacteriemia con infección metastásica, derrame
paraneumónico, empiema (5%), neumonía necrotizante y absceso
pulmonar.
Antígeno urinario: sensibilidad 70-90%. Especificidad 80-100%.
El tratamiento debe durar de 10-14 días en caso de bacteriemia.
Si no responde al tratamiento antibiótico: buscar causa
inmunológica o anatómica, coinfección o complicación
infecciosa.

24. 
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Infecciones por neumococo de 2000-2010.
351 casos.
6% Neumonía necrotizante.
Necrosis en Rx Tórax (2.3%). TC (11%).
Índice de bacteriemia y los scores fueron similares para
ambos grupos.
Neumococo tipo 3 fue el más frecuentemente hallado
en los cambios necróticos.
No hubo diferencias con respecto a edad o raza.
43% había recibido la polio- 23.

25. CONCLUSIÓN
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Reveer las imágenes para evaluar compromiso
pleural (empiema)/ Repetir imagen.
Fibrobroncoscopía.
Rotar antibiótico empíricamente.
Conducta interdisciplinar con servicio de
neumonología y cirugía torácica para posibilidad
de tratamiento quirúrgico.

26. BIBLIOGRAFÍA
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British Thoracic Society. Guidelines for the management
of community-acquired pneumonia in adults. Thórax
2001; 56 (Suppl): 1-64.2.
Sansores R, Acuña M, Castañeda R, et. Al. Consenso
Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía
Adquirida en la comunidad. Neumología yCirugía de
Tórax. Vol 63 (2); 2004 67-78.3.
Torres A, Menéndez R. Neumonía que no responde y
neumonía progresiva.Arch Bronconeumol 2004; 40
(Supl 3): 36-42.
Up to Date 19.1.
Demás citadas en cada diapositiva.

27. GRACIAS