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Microbiota vaginal. Dr. Fernando Losa

El documento explora el papel de la microbiota vaginal y los probióticos en las infecciones vaginales y patologías cervicales, destacando cómo la composición de la microbiota, influenciada por factores como la edad y el embarazo, se asocia con la salud vaginal. Se enfatiza que una microbiota saludable, predominantemente de lactobacilos, puede proteger contra infecciones, mientras que la vaginosis bacteriana y la candidiasis son condiciones comunes que afectan a muchas mujeres. Además, se discuten las evidencias del uso de probióticos para restaurar la microbiota vaginal y reducir la recurrencia de estas infecciones.

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Microbiota vaginal: El papel de los probióticos en las infecciones vaginales y patologías cervicales Dr. Fernando Losa Clínica Sagrada Familia Barcelona Grupo de Interés Salud Vaginal de laAEEM
Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 La mayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 La mayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 La mayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
microbiota: composición Depende de los estrógenos Varía con la edad RN: Lactobacilos (LB) de la madre Premenárquicas: Microbiota transitoria y de origen cutáneo perineal e intestinal Edad fértil: 70% lactobacilo (a pesar de la descarga menstrual y las relaciones sexuales) Embarazo: lactobacilos aumentan al final (gracias al aumento del grosor del epitelio y con él la secreción de nutrientes) Posmenopáusicas:microbiota cutánea e intestinal (ausencia de estrógenos)
Géneros de microorganismos que se encuentran en la vagina de mujeres sanas Cocos y bacilos grampositivos anaerobios aerotolerantes Lactobacillus Streptococcus Cocos y bacilos grampositivos anaerobios facultativos Corynebacterium Gardnerella Staphylococcus (fundamentalmente S. epidermidis Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos Escherichia Klebsiella Proteus Micoplasmas Mycoplasma (sobre todo M. hominis) Ureaplasma Bacilos y cocos grampositivos anaerobios estrictos Atopobium Peptococcus Peptoseptococcus Clostridium Bifidobacterium Propionibacterium Eubacterium Bacilos gramnegativos anaerobios estrictos Bacteroides Prevotella
LACTOBACILOS Estrógenos Glucogeno Acido láctico H2O2 Lactobacilos L. crispatus L. iners L. gasseri L. fermentum L. jensenii Predominantes L. salivarius L.vaginalis L. plantarum Ocasionalmente L.rhamnosus L. casei Menos frecuencia La producción de ácido láctico disminuye pH vaginal crea un ambiente desfavorable para el crecimiento de bacterias patógenas ( O'Hanlon et al, 2013 , Petrova et al, 2015 ).
Funciones: Proteger frente a la colonización y proliferación de microorganismos patógenos. Mecanismos de acción: o Inhibición de la adherencia a la mucosa vaginal. o Competición por los nutrientes. o Producción de sustancias antimicrobianas: • Ácido láctico • Mantenimiento del pH vaginal ácido. • Peróxido de hidrógeno (H2O2). • Péptidos antimicrobianos (Bacteriocinas). o Inmunomodulación Microbiota vaginal La edad, el embarazo, la actividad sexual, el tabaquismo y las hormonas exógenas son algunos de los factores que influyen en la composición de la VMB
Que sabemos a dia de hoy de la microbiota vaginal? VMB Los estudios de Pirosecuenciación han aportado un información del comportamiento bacteriano. METABOLÓMICA. Diversos estudios: el predominio de lactobacilos están asociados con un micro-entorno vaginal sano. la mayoría de las mujeres tienen un microbioma vaginal estable un factor importante implicado en la protección del huésped de diversos patógenos bacterianos, fúngicos y virales. la vaginosis bacteriana (BV) se describe mejor como una disbiosis polibacteriana. Diversidad bacteriana de cérvix uterino es mayor en las mujeres con VB (VAGINOSIS BACTERIANA). en mujeres posmenopáusicas la VMB es por lo general estable y diversa. Cuanto más diversidad bacteriana: estabilidad disminuida. La microbiota cervical es similar a la VMB, excepto que las cargas bacterianas son más bajas. El VMB de la madre juega un papel esencial en la colonización inicial de los recién nacidos, lo cual tiene consecuencias para el sistema inmunológico y el neurodesarrollo ( Dominguez-Bello et al., 2010 ).
Lactobacillus crispatus da mucha estabilidad En HIV la mayoría de estudios encontraron hacia la disminución de lactobacilos (y en particular L. Crispatus ) En VPH también parece estar asociado con una reducción de lactobacilos y el aumento de la diversidad VMB . Con mayor diversidad bacteriana menor aclaramiento del virus y mayor progresión a malignidad. la presencia de la VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual. Witkin, 2015
Embarazo: altos niveles de estradiol se asocia con altos niveles de lactobacilos, especialmente L. Crispatus baja diversidad bacteriana . Una microbiota dominada por L. Iners o L. gasseri en 1er Trimestre más probable que evolucione a BV más adelante durante el embarazo; L. crispatus se asocia con una mayor estabilidad de la comunidad vaginal. Verstraelen H, BMC Microbiol. 2009
En Postmenopáusica: niveles más bajos de la microbiota reducción de L. Crispatus diversidad de Lactobacillus, en comparación con las mujeres en edad reproductiva Rebecca M. Brotman, PhD, MPH,1,2Michelle D. Shardell, PhD,2Pawe Menopause. 2014 May; 21 (5): 450-458. menopausia y microbiota vaginal Maturitas. 2016 Sep; 91: 42- 50. El THS Lactobacilos
la presencia de la VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual. Microbiota saludable • Ausencia de síntomas • Ausencia de infecciones • Buen resultado del embarazo • Dominado principalmente por Lactobacillus, biomarcador útil para evaluar la salud y la enfermedad. Vagina Sana
Prevalencia vaginitis
Vaginosis bacteriana Candidiasis cervical Uso de Probióticos
• Las infecciones vulvovaginales son un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria, Especializada y Urgencias Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las Consultas Ginecológicas. • La VB es la más prevalente en USA y la segunda en Europa. • El impacto de la VB sobre la salud de la mujer es importante. • Las recurrencias son frecuentes. • Uso de probióticos en su tratamiento. Vaginosis bacteriana (VB): Introducción
ALTERACIÓN DEL ECOSISTEMA MICROBIANO VAGINAL La VB es el resultado de la sustitución de lactobacilos por altas concentraciones de anaerobios Lactobacillus Anaerobios gramnegativos Vaginosis (VB): Definición
Agresión Ecosistema Disbiosis (Cambio en el numero total) Relativa Disminución de Lactobacilos Relativo Incremento en Bacterias facultativas y Anaerobicas RESPUESTA del Huesped VAGINOSIS BACTERIANA
MECANISMOS: • Persistencia factores de riesgo • Resistencia a los antibióticos • Reinfección • Persistencia de la disbiósis vaginal RESTABLECER EL ECOSISTEMA VAGINAL 20% al cabo de 1 semana 15% - 30% al cabo de 1-3 meses 70% a los 12 meses50% Asintomáticas
VB: Complicaciones NO EMBARAZADA EMBARAZADA EIP Aborto Riesgo ETS (VIH, VPV) RPM Endometritis Parto pretérmino Infecciones postoperatorias Corioamnionitis Esterilidad de causa tubárica Endometritis postparto
Conclusión: Este metaanalisis muestra la asociación de la vaginosis bacteriana y la infección cervical por HPV Conclusión: A pesar de que la mayoria de estudios fueron transversales y con alta heterogeneidad, este meta-analisis confirman la relación entre BV y CIN
CANDIDIASIS
“Las infecciones del tracto urogenital son un motivo frecuente de consulta en atención primaria y representan entre el 15- 20% de TODAS LAS CONSULTAS GINECOLÓGICAS” 1ª CAUSA DE VAGINITIS en adolescentes y mujeres en edad fértil en Europa, por delante de la vaginosis bacteriana 25-40% mujeres PORTADORAS ASINTOMÁTICAS La microbiota lactobacilar NO se reduce en candidiasis. Cepas diferentes (cepas que no producen H2O2)
75% han tenido un episodio en su vida 40-50% más de 1 episodio 5-15% VVCR (>4 episodios anuales) • Sobrecrecimiento de la cándida (25% mujeres portadoras) • La Microbiota lactobacilar no se reduce en la candidiasis • Lactobacilos presentes en candidiasis pero las cepas son diferentes (cepas que no producen H2O2) BMC Womens Health .2014 Sujit D Rathod and Patricia A Buffler
• Una bacteria probiótica se cataloga en base a: • Género - Especie - Cepa: • Ejemplos: • Lactobacillus salivarius CECT5713 •Bifidobacterium infantis 35264 •Lactobacillus fermentum LF16 • Lactobacillus LA 02 acidophilus •Lactobacillus fermentum LF15 •Lactobacillus Rhamnosus LR06 • Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a otras cepas de la misma especie. • La eficacia de cada una de las cepas depende de: • Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa como UFC – unidades formadoras de colonias) • Posología. • Vía de administración. Probióticos I Consenso de Probióticos de la AEEM2012 Estudios en candidiasis Estudios en vaginosis
Porqué se utilizan Bases de utilización Restablecen la microbiota vaginal Reducen el riesgo de recidivas Dificultan el desarrollo del patógeno Papel de los probióticos y prebióticos
Asociación Española de Estudio de la Menopausia : AEEM Consenso sobre la utilización probiótica de lactobacilos en la prevención/terapia de la infección vaginal (2012) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: SEGO Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales (Protocolo actualizado 2016) Cuándo se deben utilizar Papel de los probióticos y prebióticos Dres. F.Losa/ S. Palacios 2017
Se consideran útiles en la prevención de las recurrencias de las infecciones vaginales, incluyendo la vulvovaginitis candidiásica recurrente. Cuándo se deben utilizar Papel de los probióticos y prebióticos
Seguridad Los lactobacilos tienen un poder patogénico escaso. GRAS: Generally Regarded As Safe FDA: Food and Drug Administration GRAS QPS FDA EFSA QPS: Qualified Presumption of Safety EFSA: European Food Safety Authority Papel de los probióticos y prebióticos
Hábitat cuerpo Predominando Phyla Boca Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus ) > Proteobacteria (por ejemplo, Haemophilus ), Bacteroidetes (por ejemplo, Prevotella ) Intestino Bacteroidetes (por ejemplo, Bacteroides ), Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus ) Piel Actinobacteria (por ejemplo, Propionibacterium ) > Firmicutes (por ejemplo, Staphylococcus ) Vagina Firmicutes (por ejemplo, Lactobacillus ) La Micobiota urogenital aporta el 9% de todo el microbioma humano comparado con el tracto gastrointestinal, que representa el 29% del total ( Peterson et al., 2009 ).
Cómo se administran ambos Vía vaginal presenta algunas ventajas Papel de los probióticos y prebióticos - Administración en el lugar directo donde se busca la acción. - No afectación de la absorción ( se evita el paso gástrico) por problemas gastrointestinales. - Permisividad de la administración de dosis más bajas. - Liberación de cargas de probióticos más elevadas. - Menor frecuencia de tomas. - Se garantiza una dispersión correcta y uniforme del probiótico.
• Empieza a haber confusión con los Probióticos existentes en la industria. • Escasos trabajos investigación en todos los productos del mercado. • Precisamos Pautas en el tratamiento de infecciones Agudas y en las Recurrencias. • Nos interesan más trabajos de investigación en las infecciones más frecuentes y sobre todo en las Recidivas
Probioticos en vaginosis Eficacia para el tratamiento y la prevención de la leucorrea provocada por vaginosis bacteriana. En Primoinfección y Recidivas. 1) Probióticos: Lactobacillus fermentum LF16 y Lactobacillus rhamnosus LR06 2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano. L. Fermentum LF15: 88’5% de inhibición de Gardnerella vaginalis en 48h
LadyFLOR: COMPONENTES FUNCIONALES Y PROPIEDADES Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días consecutivos, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días, durante 3 semanas más. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana, durante el siguiente mes. 91,67% de curación al mes de tratamiento (Nuget score < 7) Estudio en mujeres con Vaginosis Bacteriana
Candida:Probióticos 1) Probióticos: Lactobacillus fermentum LF16 y Lactobacillus LA 02 acidophilus 2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano Estudio en mujeres con Vulvovaginitis Candidiásica (VVC)2 Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días durante 3 semanas. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes.
1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivos Seguido de 1-2 capsulas/semanal durante 4 semanas. Tratamiento Lactobacilus Plantarum P 17630(1) Lactobacillus plantarum I 1001(2) Lactobacillus fermentum LF16 (3,4) y Lactobacillus LA 02 acidophilus TRATAMIENTO CON PROBIOTICOS en VVCR (recurrente) Estudios en candidiasis Recurrente 1.Vicariotto F, et al. Effectiveness of the Association of 2 Probiotic Strains Formulated in a slow Release Vaginal product, in Women Affected by Vulvovaginal Candidiasis. J. Clin Gastreenterol. Vol 46, supp. 1 , Oct 20123. 2.S. Palacios , J. Espadaler , J. M. Fernández-Moya , C. Prieto , y N. Salas ¿Es posible prevenir la vulvovaginitis recurrente? El papel deLactobacillus plantarum I1001 (CECT7504). Eur J Clin Microbiol Infect Dis . de 2016; 35 (10): 1701-1708. 3.Murina A, et al. Can Lactobacillus fermentum LF10 and Lactobacillus acidophilus LA02 in a slow-release vaginal product be useful for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis?: A clinical study. J Clin Gastroenterol. 2014;48(suppl 1):S102 4.Reid G, Dols J, Miller W. Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov;12(6):583-7... 5.Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):266-72. 1-2 capsulas por semana durante 6 meses Mantenimiento (1-5)
Tratamiento adyuvante • Tras completar pautas de tratamiento según protocolos contrastados con fungicidas. Uso preventivo Situaciones de susceptibilidad con historia de episodios clínicos confirmados: • Pre-menstrual (4 a 5 dias antes de la regla) • Otras: gestación, anticoncepción hormonal, etc. Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días durante 3 semanas. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes. Dres. F.Losa/ S. Palacios VVCRecurrente: Mantener 1-2 com vaginales a la semana durante 6 meses.
Dres. F.Losa/ S. Palacios Tratamiento inicial en primoinfección y recurrencias • Adminstrar via vaginal minimo 6-7 días. • Administrar tras el tratamiento farmacológico específico. (coadyuvancia) • Pauta de administración: • Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días utilizando la vía vaginal. • En el caso de la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado. Prevención de recurrencias • Uso post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado. 1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivos Seguido de 1 capsula/semanal durante 4 semanas Se puede mantener 1 capsula/semanal durante 20 semanas ( se completan 6 meses) • Dosificación • Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día.
Infección por VPH y Microbiota vaginal Gao et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:271 Audirac-Chalifour A. PLOS one 2016.
Infeccion HPV Consideraciones en la prevención Intentar conseguir: • Buena epitelización del epitelio cervical evitando el mayor área limite de la zona de transformación susceptible de la integración del HPV. • Re balance/normalización de la microbiota con el aumento de la presencia de lactobacilos y disminución de la diversidad microbiana produciendo un aumento del aclaramiento y progresión del HVP. • Mejorar el estado inmunitario local, en el área de acción del VPH, puede contrarrestar el ambiente antiinflamatorio creado y con ello facilitar el aclaramiento del VPH.
Estudio Epicervix Estudio Epicervix: Estudio Piloto para evaluar el efecto de un gel vaginal formulado a base de Coriolus Versicolor y un prebiótico sobre la epitelización del cérvix y la microbiota vaginal en mujeres con VPH positivo sin lesión colposcópica. (21 pacientes). Diseño:Estudio observacional de tipo exploratorio, unicéntrico, prospectivo no controlado. Tratamiento y duración: -Se administra el gel una vez al día antes de acostarse durante 21 días consecutivos. Deberán iniciar el tratamiento con posterioridad a la finalización del actual o siguiente periodo menstrual. -Visita inicial y final. Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel among positive-HPV women with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7
40% of patients improved epithelization degree 80% reached normality (score of 5). - Grado de Epitelización Estudio Epicervix Resultados en la Epitelización del cervix n=21 p<0.006 El 40% de los pacientes mejoran el grado de epitelización El 80% alcanzaron la normalidad (puntuación de 5). Poster Cortesía Dr. Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel among positive-HPV women with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7
Cortesía Dr.Prof. G. Miniello
Cortesía Dr.Prof. G. Miniello
Microbiota: conjunto de comunidades microbianas que coloniza un determinado nicho ecológico , sin causar patología microbiota autóctona o residente caracterizada por aquellos microorganismos que colonizan la vagina durante un tiempo prolongado y pueden participar en las funciones fisiológicas del órgano. microbiota transitoria que presenta fluctuaciones continuas en su población relacionadas con la propia fisiología. identificadas unas 250 especies de bacterias en la vagina
Cortesía Dr.Prof. G. Miniello
Cortesía Dr.Prof. G. Miniello
Cortesía Dr.Prof. G. Miniello Epitelización tras la aplicación de 21 días de gel a base de coriolus y prebióticos Día 0 Día 45
Julio Gálvez PhD. Alba Rodríguez-Nogales PhD. Department of Pharmacology University of Granada Granada (Spain). BASAL FINAL 0 500 1000 1500 2000 CHAO INDEX BASAL FINAL 0 1 2 3 4 5 SHANNNON INDEX BASAL FINAL 0.0 0.2 0.4 0.6 PIELOU INDEX Estudio Epicervix CHARACTERIZATION OF EPICERVIX MICROBIOTA IN HUMAN SAMPLES”
RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL Microbiota evaluated by 16S rRNA gene pyrosequencing* BASAL FINAL 0 1 2 3 4 5 SHANNNON INDEX Phylogenetic diversity of the gut microbiota using Shannon diversity index. *CIBER-EHD, Department of Pharmacology, ibs.GRANADA, Center for Biomedical Research (CIBM), University of Granada, Granada, Spain
Actinobacteria Bacteroidetes Cyanobacteria Firmicutes Fusobacteria Proteobacteria Tenericutes Others BASAL FINAL Pacientes con HPV + sin lesión
Lactobacillus genus increase total population Basal Final p<0.005 (T-test) LACTOBACILLACEAE RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL
p<0.005 (T-test) Individual changes of Lactobacillus crispatus and iners at two time points RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Percentage L. gasseri Basal Final 0 20 40 60 80 Percentage L. iners Basal Final 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 Percentage L. crispatus Basal Final 0 2 4 6 8 10 Percentage L. acidophilus Basal Final 0.000 0.002 0.004 0.006 0.008 0.010 Percentage Clostridium perfringens Basal Final 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Percentage " Clostridium sp. enrichment culture clone 7-14" Basal Final 0 1 2 3 Percentage L. vaginalis Basal Final 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 Percentage L.lactis Basal Final 2.- Phylum Firmicutes: Lactobacillus
microbiota: composición Depende de los estrógenos Varía con la edad RN: Lactobacilos (LB) de la madre Premenárquicas: Microbiota transitoria y de origen cutáneo perineal e intestinal Edad fértil: 70% lactobacilo (a pesar de la descarga menstrual y las relaciones sexuales) Embarazo: lactobacilos aumentan al final (gracias al aumento del grosor del epitelio y con él la secreción de nutrientes) Posmenopáusicas:microbiota cutánea e intestinal (ausencia de estrógenos)
Conclusiones ESTUDIO EPICERVIX El tratamiento hace posible la modificación de la microbiota. Reduciendo la diversidad microbiana. Hallazgo claro de Disbiosis vaginal en mujeres portadoras de HPV. El incremento de los Lactobacilos (iners y cripatus) sugiere un regreso de la microbiota a la normalidad según este estudio. El tratamiento ha demostrado un aumento en la epitelización del cervix uterino en mujeres HPV-positivas sin lesiones cervicales.
Conclusiones (1) • La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan en vagina en condiciones fisiológicas y que con la excepción del colon, constituyen la concentración más alta de bacterias del cuerpo de la mujer. • El mantenimiento del equilibrio dinámico en las microbiotas intestinal y vaginal preserva de múltiples patologías sistémicas y locales. La síntesis de antimicrobianos por los lactobacilos resulta crucial para el mantenimiento de la homeostasis de la microbiota vaginal y mejora de la inmunidad local. • De importancia en la infección por HPV donde suele presentar una diversidad bacteriana aumentada con disminución de los lactobacilus en su progresión hacia la malignidad. • Los probióticos se están incorporando como una estrategia efectiva más en el tratamiento de patologías inflamatorias intestinales y patologías ginecológicas: vaginitis micótica y vaginosis. Mastitis. Infecciones urinarias…etc..
Conclusiones (2) • Los probióticos suponen una alternativa eficaz, como coadyuvantes y como tratamiento incial de infecciones vaginales (micosis y vaginosis) y sus recurrencias. • La SEGO ha incluido la recomendación de los probióticos en la prevención de las recidivas. Siendo esta recomendación más favorable en la población de mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos son una buena alternativa coste-beneficio más segura y sin efectos secundarios , consiguiendo el mantenimiento de una buena Salud Vaginal.
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Microbiota vaginal. Dr. Fernando Losa

  • 1.
    Microbiota vaginal: El papelde los probióticos en las infecciones vaginales y patologías cervicales Dr. Fernando Losa Clínica Sagrada Familia Barcelona Grupo de Interés Salud Vaginal de laAEEM
  • 2.
    Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 Lamayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
  • 3.
    Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 Lamayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
  • 4.
    Celulas Eucariotas 1013 Celulas Bacterianas 1014 Lamayoría de las comunidades bacterianas coexisten en relaciones mutualistas con el huésped humano, y se sabe que nuestra microbiota evolucionó junto con nuestro genoma ( Moran y Sloan, 2015 ). metagenoma
  • 5.
    microbiota: composición Depende delos estrógenos Varía con la edad RN: Lactobacilos (LB) de la madre Premenárquicas: Microbiota transitoria y de origen cutáneo perineal e intestinal Edad fértil: 70% lactobacilo (a pesar de la descarga menstrual y las relaciones sexuales) Embarazo: lactobacilos aumentan al final (gracias al aumento del grosor del epitelio y con él la secreción de nutrientes) Posmenopáusicas:microbiota cutánea e intestinal (ausencia de estrógenos)
  • 6.
    Géneros de microorganismosque se encuentran en la vagina de mujeres sanas Cocos y bacilos grampositivos anaerobios aerotolerantes Lactobacillus Streptococcus Cocos y bacilos grampositivos anaerobios facultativos Corynebacterium Gardnerella Staphylococcus (fundamentalmente S. epidermidis Bacilos gramnegativos anaerobios facultativos Escherichia Klebsiella Proteus Micoplasmas Mycoplasma (sobre todo M. hominis) Ureaplasma Bacilos y cocos grampositivos anaerobios estrictos Atopobium Peptococcus Peptoseptococcus Clostridium Bifidobacterium Propionibacterium Eubacterium Bacilos gramnegativos anaerobios estrictos Bacteroides Prevotella
  • 7.
    LACTOBACILOS Estrógenos Glucogeno Acido láctico H2O2 Lactobacilos L. crispatus L.iners L. gasseri L. fermentum L. jensenii Predominantes L. salivarius L.vaginalis L. plantarum Ocasionalmente L.rhamnosus L. casei Menos frecuencia La producción de ácido láctico disminuye pH vaginal crea un ambiente desfavorable para el crecimiento de bacterias patógenas ( O'Hanlon et al, 2013 , Petrova et al, 2015 ).
  • 8.
    Funciones: Proteger frente ala colonización y proliferación de microorganismos patógenos. Mecanismos de acción: o Inhibición de la adherencia a la mucosa vaginal. o Competición por los nutrientes. o Producción de sustancias antimicrobianas: • Ácido láctico • Mantenimiento del pH vaginal ácido. • Peróxido de hidrógeno (H2O2). • Péptidos antimicrobianos (Bacteriocinas). o Inmunomodulación Microbiota vaginal La edad, el embarazo, la actividad sexual, el tabaquismo y las hormonas exógenas son algunos de los factores que influyen en la composición de la VMB
  • 9.
    Que sabemos adia de hoy de la microbiota vaginal? VMB Los estudios de Pirosecuenciación han aportado un información del comportamiento bacteriano. METABOLÓMICA. Diversos estudios: el predominio de lactobacilos están asociados con un micro-entorno vaginal sano. la mayoría de las mujeres tienen un microbioma vaginal estable un factor importante implicado en la protección del huésped de diversos patógenos bacterianos, fúngicos y virales. la vaginosis bacteriana (BV) se describe mejor como una disbiosis polibacteriana. Diversidad bacteriana de cérvix uterino es mayor en las mujeres con VB (VAGINOSIS BACTERIANA). en mujeres posmenopáusicas la VMB es por lo general estable y diversa. Cuanto más diversidad bacteriana: estabilidad disminuida. La microbiota cervical es similar a la VMB, excepto que las cargas bacterianas son más bajas. El VMB de la madre juega un papel esencial en la colonización inicial de los recién nacidos, lo cual tiene consecuencias para el sistema inmunológico y el neurodesarrollo ( Dominguez-Bello et al., 2010 ).
  • 10.
    Lactobacillus crispatus da muchaestabilidad En HIV la mayoría de estudios encontraron hacia la disminución de lactobacilos (y en particular L. Crispatus ) En VPH también parece estar asociado con una reducción de lactobacilos y el aumento de la diversidad VMB . Con mayor diversidad bacteriana menor aclaramiento del virus y mayor progresión a malignidad. la presencia de la VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual. Witkin, 2015
  • 11.
    Embarazo: altos niveles deestradiol se asocia con altos niveles de lactobacilos, especialmente L. Crispatus baja diversidad bacteriana . Una microbiota dominada por L. Iners o L. gasseri en 1er Trimestre más probable que evolucione a BV más adelante durante el embarazo; L. crispatus se asocia con una mayor estabilidad de la comunidad vaginal. Verstraelen H, BMC Microbiol. 2009
  • 12.
    En Postmenopáusica: niveles másbajos de la microbiota reducción de L. Crispatus diversidad de Lactobacillus, en comparación con las mujeres en edad reproductiva Rebecca M. Brotman, PhD, MPH,1,2Michelle D. Shardell, PhD,2Pawe Menopause. 2014 May; 21 (5): 450-458. menopausia y microbiota vaginal Maturitas. 2016 Sep; 91: 42- 50. El THS Lactobacilos
  • 13.
    la presencia dela VB aumenta el riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual. Microbiota saludable • Ausencia de síntomas • Ausencia de infecciones • Buen resultado del embarazo • Dominado principalmente por Lactobacillus, biomarcador útil para evaluar la salud y la enfermedad. Vagina Sana
  • 14.
  • 15.
    Vaginosis bacteriana Candidiasiscervical Uso de Probióticos
  • 16.
    • Las infeccionesvulvovaginales son un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria, Especializada y Urgencias Hospitalarias, llegando a representar el 20% de las Consultas Ginecológicas. • La VB es la más prevalente en USA y la segunda en Europa. • El impacto de la VB sobre la salud de la mujer es importante. • Las recurrencias son frecuentes. • Uso de probióticos en su tratamiento. Vaginosis bacteriana (VB): Introducción
  • 17.
    ALTERACIÓN DEL ECOSISTEMAMICROBIANO VAGINAL La VB es el resultado de la sustitución de lactobacilos por altas concentraciones de anaerobios Lactobacillus Anaerobios gramnegativos Vaginosis (VB): Definición
  • 18.
    Agresión Ecosistema Disbiosis (Cambio en el numerototal) Relativa Disminución de Lactobacilos Relativo Incremento en Bacterias facultativas y Anaerobicas RESPUESTA del Huesped VAGINOSIS BACTERIANA
  • 19.
    MECANISMOS: • Persistencia factoresde riesgo • Resistencia a los antibióticos • Reinfección • Persistencia de la disbiósis vaginal RESTABLECER EL ECOSISTEMA VAGINAL 20% al cabo de 1 semana 15% - 30% al cabo de 1-3 meses 70% a los 12 meses50% Asintomáticas
  • 20.
    VB: Complicaciones NO EMBARAZADAEMBARAZADA EIP Aborto Riesgo ETS (VIH, VPV) RPM Endometritis Parto pretérmino Infecciones postoperatorias Corioamnionitis Esterilidad de causa tubárica Endometritis postparto
  • 21.
    Conclusión: Este metaanalisismuestra la asociación de la vaginosis bacteriana y la infección cervical por HPV Conclusión: A pesar de que la mayoria de estudios fueron transversales y con alta heterogeneidad, este meta-analisis confirman la relación entre BV y CIN
  • 22.
  • 23.
    “Las infecciones deltracto urogenital son un motivo frecuente de consulta en atención primaria y representan entre el 15- 20% de TODAS LAS CONSULTAS GINECOLÓGICAS” 1ª CAUSA DE VAGINITIS en adolescentes y mujeres en edad fértil en Europa, por delante de la vaginosis bacteriana 25-40% mujeres PORTADORAS ASINTOMÁTICAS La microbiota lactobacilar NO se reduce en candidiasis. Cepas diferentes (cepas que no producen H2O2)
  • 24.
    75% han tenidoun episodio en su vida 40-50% más de 1 episodio 5-15% VVCR (>4 episodios anuales) • Sobrecrecimiento de la cándida (25% mujeres portadoras) • La Microbiota lactobacilar no se reduce en la candidiasis • Lactobacilos presentes en candidiasis pero las cepas son diferentes (cepas que no producen H2O2) BMC Womens Health .2014 Sujit D Rathod and Patricia A Buffler
  • 26.
    • Una bacteriaprobiótica se cataloga en base a: • Género - Especie - Cepa: • Ejemplos: • Lactobacillus salivarius CECT5713 •Bifidobacterium infantis 35264 •Lactobacillus fermentum LF16 • Lactobacillus LA 02 acidophilus •Lactobacillus fermentum LF15 •Lactobacillus Rhamnosus LR06 • Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a otras cepas de la misma especie. • La eficacia de cada una de las cepas depende de: • Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa como UFC – unidades formadoras de colonias) • Posología. • Vía de administración. Probióticos I Consenso de Probióticos de la AEEM2012 Estudios en candidiasis Estudios en vaginosis
  • 27.
    Porqué se utilizan Basesde utilización Restablecen la microbiota vaginal Reducen el riesgo de recidivas Dificultan el desarrollo del patógeno Papel de los probióticos y prebióticos
  • 28.
    Asociación Española deEstudio de la Menopausia : AEEM Consenso sobre la utilización probiótica de lactobacilos en la prevención/terapia de la infección vaginal (2012) Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: SEGO Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales (Protocolo actualizado 2016) Cuándo se deben utilizar Papel de los probióticos y prebióticos Dres. F.Losa/ S. Palacios 2017
  • 29.
    Se consideran útilesen la prevención de las recurrencias de las infecciones vaginales, incluyendo la vulvovaginitis candidiásica recurrente. Cuándo se deben utilizar Papel de los probióticos y prebióticos
  • 30.
    Seguridad Los lactobacilos tienenun poder patogénico escaso. GRAS: Generally Regarded As Safe FDA: Food and Drug Administration GRAS QPS FDA EFSA QPS: Qualified Presumption of Safety EFSA: European Food Safety Authority Papel de los probióticos y prebióticos
  • 31.
    Hábitat cuerpo Predominando Phyla Boca Firmicutes(por ejemplo, Streptococcus ) > Proteobacteria (por ejemplo, Haemophilus ), Bacteroidetes (por ejemplo, Prevotella ) Intestino Bacteroidetes (por ejemplo, Bacteroides ), Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus ) Piel Actinobacteria (por ejemplo, Propionibacterium ) > Firmicutes (por ejemplo, Staphylococcus ) Vagina Firmicutes (por ejemplo, Lactobacillus ) La Micobiota urogenital aporta el 9% de todo el microbioma humano comparado con el tracto gastrointestinal, que representa el 29% del total ( Peterson et al., 2009 ).
  • 32.
    Cómo se administranambos Vía vaginal presenta algunas ventajas Papel de los probióticos y prebióticos - Administración en el lugar directo donde se busca la acción. - No afectación de la absorción ( se evita el paso gástrico) por problemas gastrointestinales. - Permisividad de la administración de dosis más bajas. - Liberación de cargas de probióticos más elevadas. - Menor frecuencia de tomas. - Se garantiza una dispersión correcta y uniforme del probiótico.
  • 33.
    • Empieza ahaber confusión con los Probióticos existentes en la industria. • Escasos trabajos investigación en todos los productos del mercado. • Precisamos Pautas en el tratamiento de infecciones Agudas y en las Recurrencias. • Nos interesan más trabajos de investigación en las infecciones más frecuentes y sobre todo en las Recidivas
  • 34.
    Probioticos en vaginosis Eficaciapara el tratamiento y la prevención de la leucorrea provocada por vaginosis bacteriana. En Primoinfección y Recidivas. 1) Probióticos: Lactobacillus fermentum LF16 y Lactobacillus rhamnosus LR06 2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano. L. Fermentum LF15: 88’5% de inhibición de Gardnerella vaginalis en 48h
  • 35.
    LadyFLOR: COMPONENTES FUNCIONALESY PROPIEDADES Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días consecutivos, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días, durante 3 semanas más. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana, durante el siguiente mes. 91,67% de curación al mes de tratamiento (Nuget score < 7) Estudio en mujeres con Vaginosis Bacteriana
  • 36.
    Candida:Probióticos 1) Probióticos: Lactobacillusfermentum LF16 y Lactobacillus LA 02 acidophilus 2) Prebióticos: Fructooligosacáridos y arabinogalactano Estudio en mujeres con Vulvovaginitis Candidiásica (VVC)2 Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días durante 3 semanas. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes.
  • 37.
    1 capsula/diaria durante6-7 dias consecutivos Seguido de 1-2 capsulas/semanal durante 4 semanas. Tratamiento Lactobacilus Plantarum P 17630(1) Lactobacillus plantarum I 1001(2) Lactobacillus fermentum LF16 (3,4) y Lactobacillus LA 02 acidophilus TRATAMIENTO CON PROBIOTICOS en VVCR (recurrente) Estudios en candidiasis Recurrente 1.Vicariotto F, et al. Effectiveness of the Association of 2 Probiotic Strains Formulated in a slow Release Vaginal product, in Women Affected by Vulvovaginal Candidiasis. J. Clin Gastreenterol. Vol 46, supp. 1 , Oct 20123. 2.S. Palacios , J. Espadaler , J. M. Fernández-Moya , C. Prieto , y N. Salas ¿Es posible prevenir la vulvovaginitis recurrente? El papel deLactobacillus plantarum I1001 (CECT7504). Eur J Clin Microbiol Infect Dis . de 2016; 35 (10): 1701-1708. 3.Murina A, et al. Can Lactobacillus fermentum LF10 and Lactobacillus acidophilus LA02 in a slow-release vaginal product be useful for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis?: A clinical study. J Clin Gastroenterol. 2014;48(suppl 1):S102 4.Reid G, Dols J, Miller W. Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Nov;12(6):583-7... 5.Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):266-72. 1-2 capsulas por semana durante 6 meses Mantenimiento (1-5)
  • 38.
    Tratamiento adyuvante • Trascompletar pautas de tratamiento según protocolos contrastados con fungicidas. Uso preventivo Situaciones de susceptibilidad con historia de episodios clínicos confirmados: • Pre-menstrual (4 a 5 dias antes de la regla) • Otras: gestación, anticoncepción hormonal, etc. Fase aguda: 1 comprimido vaginal durante 7 días, seguidos por 1 comprimido vaginal cada 3 días durante 3 semanas. Fase de prevención: 1 comprimido vaginal a la semana durante 1 mes. Dres. F.Losa/ S. Palacios VVCRecurrente: Mantener 1-2 com vaginales a la semana durante 6 meses.
  • 39.
    Dres. F.Losa/ S.Palacios Tratamiento inicial en primoinfección y recurrencias • Adminstrar via vaginal minimo 6-7 días. • Administrar tras el tratamiento farmacológico específico. (coadyuvancia) • Pauta de administración: • Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días utilizando la vía vaginal. • En el caso de la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado. Prevención de recurrencias • Uso post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado. 1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivos Seguido de 1 capsula/semanal durante 4 semanas Se puede mantener 1 capsula/semanal durante 20 semanas ( se completan 6 meses) • Dosificación • Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día.
  • 40.
    Infección por VPHy Microbiota vaginal Gao et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:271 Audirac-Chalifour A. PLOS one 2016.
  • 41.
    Infeccion HPV Consideraciones enla prevención Intentar conseguir: • Buena epitelización del epitelio cervical evitando el mayor área limite de la zona de transformación susceptible de la integración del HPV. • Re balance/normalización de la microbiota con el aumento de la presencia de lactobacilos y disminución de la diversidad microbiana produciendo un aumento del aclaramiento y progresión del HVP. • Mejorar el estado inmunitario local, en el área de acción del VPH, puede contrarrestar el ambiente antiinflamatorio creado y con ello facilitar el aclaramiento del VPH.
  • 42.
    Estudio Epicervix Estudio Epicervix: EstudioPiloto para evaluar el efecto de un gel vaginal formulado a base de Coriolus Versicolor y un prebiótico sobre la epitelización del cérvix y la microbiota vaginal en mujeres con VPH positivo sin lesión colposcópica. (21 pacientes). Diseño:Estudio observacional de tipo exploratorio, unicéntrico, prospectivo no controlado. Tratamiento y duración: -Se administra el gel una vez al día antes de acostarse durante 21 días consecutivos. Deberán iniciar el tratamiento con posterioridad a la finalización del actual o siguiente periodo menstrual. -Visita inicial y final. Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel among positive-HPV women with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7
  • 43.
    40% of patientsimproved epithelization degree 80% reached normality (score of 5). - Grado de Epitelización Estudio Epicervix Resultados en la Epitelización del cervix n=21 p<0.006 El 40% de los pacientes mejoran el grado de epitelización El 80% alcanzaron la normalidad (puntuación de 5). Poster Cortesía Dr. Serrano Luis and González Silvia. Effect of a non-hormonal Coriolus versicolor vaginal gel among positive-HPV women with no colposcopy cervical lesions. A pilot study. Poster in Eurogin 201 7
  • 44.
  • 45.
  • 46.
    Microbiota: conjunto de comunidadesmicrobianas que coloniza un determinado nicho ecológico , sin causar patología microbiota autóctona o residente caracterizada por aquellos microorganismos que colonizan la vagina durante un tiempo prolongado y pueden participar en las funciones fisiológicas del órgano. microbiota transitoria que presenta fluctuaciones continuas en su población relacionadas con la propia fisiología. identificadas unas 250 especies de bacterias en la vagina
  • 47.
  • 48.
  • 49.
    Cortesía Dr.Prof. G.Miniello Epitelización tras la aplicación de 21 días de gel a base de coriolus y prebióticos Día 0 Día 45
  • 50.
    Julio Gálvez PhD. AlbaRodríguez-Nogales PhD. Department of Pharmacology University of Granada Granada (Spain). BASAL FINAL 0 500 1000 1500 2000 CHAO INDEX BASAL FINAL 0 1 2 3 4 5 SHANNNON INDEX BASAL FINAL 0.0 0.2 0.4 0.6 PIELOU INDEX Estudio Epicervix CHARACTERIZATION OF EPICERVIX MICROBIOTA IN HUMAN SAMPLES”
  • 51.
    RESULTADOS EN LAMICROBIOTA VAGINAL Microbiota evaluated by 16S rRNA gene pyrosequencing* BASAL FINAL 0 1 2 3 4 5 SHANNNON INDEX Phylogenetic diversity of the gut microbiota using Shannon diversity index. *CIBER-EHD, Department of Pharmacology, ibs.GRANADA, Center for Biomedical Research (CIBM), University of Granada, Granada, Spain
  • 52.
  • 53.
    Lactobacillus genus increasetotal population Basal Final p<0.005 (T-test) LACTOBACILLACEAE RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL
  • 54.
    p<0.005 (T-test) Individual changesof Lactobacillus crispatus and iners at two time points RESULTADOS EN LA MICROBIOTA VAGINAL
  • 55.
    0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Percentage L. gasseri Basal Final 0 20 40 60 80 Percentage L.iners Basal Final 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 Percentage L. crispatus Basal Final 0 2 4 6 8 10 Percentage L. acidophilus Basal Final 0.000 0.002 0.004 0.006 0.008 0.010 Percentage Clostridium perfringens Basal Final 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Percentage " Clostridium sp. enrichment culture clone 7-14" Basal Final 0 1 2 3 Percentage L. vaginalis Basal Final 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 Percentage L.lactis Basal Final 2.- Phylum Firmicutes: Lactobacillus
  • 56.
    microbiota: composición Depende delos estrógenos Varía con la edad RN: Lactobacilos (LB) de la madre Premenárquicas: Microbiota transitoria y de origen cutáneo perineal e intestinal Edad fértil: 70% lactobacilo (a pesar de la descarga menstrual y las relaciones sexuales) Embarazo: lactobacilos aumentan al final (gracias al aumento del grosor del epitelio y con él la secreción de nutrientes) Posmenopáusicas:microbiota cutánea e intestinal (ausencia de estrógenos)
  • 57.
    Conclusiones ESTUDIO EPICERVIX El tratamientohace posible la modificación de la microbiota. Reduciendo la diversidad microbiana. Hallazgo claro de Disbiosis vaginal en mujeres portadoras de HPV. El incremento de los Lactobacilos (iners y cripatus) sugiere un regreso de la microbiota a la normalidad según este estudio. El tratamiento ha demostrado un aumento en la epitelización del cervix uterino en mujeres HPV-positivas sin lesiones cervicales.
  • 58.
    Conclusiones (1) • Lamicrobiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan en vagina en condiciones fisiológicas y que con la excepción del colon, constituyen la concentración más alta de bacterias del cuerpo de la mujer. • El mantenimiento del equilibrio dinámico en las microbiotas intestinal y vaginal preserva de múltiples patologías sistémicas y locales. La síntesis de antimicrobianos por los lactobacilos resulta crucial para el mantenimiento de la homeostasis de la microbiota vaginal y mejora de la inmunidad local. • De importancia en la infección por HPV donde suele presentar una diversidad bacteriana aumentada con disminución de los lactobacilus en su progresión hacia la malignidad. • Los probióticos se están incorporando como una estrategia efectiva más en el tratamiento de patologías inflamatorias intestinales y patologías ginecológicas: vaginitis micótica y vaginosis. Mastitis. Infecciones urinarias…etc..
  • 59.
    Conclusiones (2) • Losprobióticos suponen una alternativa eficaz, como coadyuvantes y como tratamiento incial de infecciones vaginales (micosis y vaginosis) y sus recurrencias. • La SEGO ha incluido la recomendación de los probióticos en la prevención de las recidivas. Siendo esta recomendación más favorable en la población de mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos son una buena alternativa coste-beneficio más segura y sin efectos secundarios , consiguiendo el mantenimiento de una buena Salud Vaginal.
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