1. El documento describe diferentes tratamientos para la vaginosis bacteriana, incluyendo antibióticos como el metronidazol y la clindamicina, así como tratamientos no antibióticos como el ácido láctico y los probióticos. 2. Los objetivos del tratamiento son eliminar los agentes causales, resolver la sintomatología, reducir el riesgo de complicaciones y recuperar la microbiota vaginal normal. 3. Las recurrencias son un problema clínico importante que puede afectar la calidad de vida de la mujer, por lo que se recom

1. Tratamiento vaginosis bacteriana
Documento Expertos Vaginosis
Dres: MJ Cancelo
C. Centeno
AR. Jurado
F. Losa
E. Suarez
Dr. Fernando Losa
Clínica Sagrada Familia de Barcelona
@Dr.fernadolosa

2. RESTABLECER EL
ECOSISTEMA
VAGINAL
VB: Tratamiento

3. Objetivos del tratamiento:
• Eliminar el agente/s causal/es
• Resolver, aliviar sintomatología
• Reducir riesgo de complicaciones
• Recuperar la microbiota vaginal
VB: Tratamiento
El problema desde el punto de vista clínico son las recidivas que
pueden afectar de manera importante la calidad de vida de la mujer
Tratamiento Antibiotico
Tratamiento NO ANTIBIOTICO

4. 1. Tratamiento antibiótico.
2. Tratamiento no antibiótico:
1. Cloruro de decualinio y otros antisépticos.
2. Ácido láctico.
3. Probióticos.
3. Tratamiento durante el embarazo.
4. Tratamiento de las recurrencias.
VB: Tipos de Tratamiento

6. Antibióticos recomendados:
• Metronidazol oral (500 mg) dos veces al día durante 7 días
• Gel de metronidazol (0.75%) una vez al día durante 5 días
• Crema de clindamicina (2%) durante 7 días, junto con la
abstinencia de relaciones sexuales o el uso de preservativo★
★ Farage M, Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(4):195–202. [PubMed]
VB: Tratamiento Antibiotico

7. Metronidazol y Clindamicina (oral, vaginal)
Tasa de curación: Eficacia similar (80%)
Efectos secundarios adversos
Candidiasis postratamiento (20%)
Recurrencias
VB: Tratamiento Antibiótico
✪Nagaraja P. Antibiotic resistance of Gardnerella vaginalis in recurrent bacterial vaginosis. Indian J Med Microbiol.2008 Apr-Jun;26(2):155-7.
Crema de clindamicina (2%)
durante 7 días, junto con la abstinencia de relaciones sexuales
o el uso de preservativo.
Gel de metronidazol (0,75%)
una vez al día durante 5 días
Metronidazol oral (500 mg)
dos veces al día durante 7 días
clindamicina tiene una mejor eficacia clínica que el metronidazol en los
casos de vaginosis bacteriana recurrente✪.

8.  Se prefiere la crema de clindamicina intravaginal alergia o intolerancia al
metronidazol o tinidazol.
 El gel de metronidazol intravaginal en mujeres no alérgicas al metronidazol
pero con mala tolerancia a la vía oral.
 La crema vaginal de clindamicina puede alterar el látex de los preservativos,
no deben utilizarse durante el tratamiento.
 Evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con nitroimidazoles.
 Para reducir la posibilidad de una reacción parecida al disulfiram, la
abstinencia del consumo de alcohol debe continuar durante 24 horas
después de la finalización del metronidazol o 72 horas después de la
finalización del tinidazol.
VB: Tratamiento Antibiótico. Consideraciones

9. Antibióticoterapia
Efectos secundarios
Resistencia a antibióticos
Alteraciones de la microbiota
Debemos tratar con rigor el uso de antibióticos; la resistencia
microbiana adquirida, el aumento de microorganismos resistentes, así
como la formación de biofilms, deben considerarse para un tratamiento
eficaz de las infecciones vaginales, especialmente en la Vaginosis.
Recomendación de la OMS del empleo racional de antibióticos para
disminuir la resistencia a los mismos
VB: Tratamiento Antibiótico. Consideraciones

10. 2. Tratamiento No antibiótico:VB
Cloruro de decualinio y otros antisépticos
• Agente antiséptico antimicrobiano con una amplia actividad bactericida (bacterias
grampositivas y gramnegativas) y fungicida.
• Escasos efectos sistémicos.
• Buena tolerabilidad y un bajo número de eventos adversos (5,8%).
• Tratamiento recomendado de DQC vaginal es de 10 mg durante 6 días
• Eficacia clínica equiparable a la clindamicina.
• Uso Seguro en Embarazo.
Mendling W, Weissenbacher ER Gerber S, Prasauskas V, Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal
infections: a review. Arch Gynecol Obstet.2016 Mar;293(3):469-84. doi: 10.1007/s00404- 015-3914-8. Epub 2015 Oct 27.

11. 2. Tratamiento No antibiótico:VB
Otros Antisépticos
Clorhexidina
Polihexametilenbiguanida (PHMB).
Povidona yodada.
Octenidina.
Bencidamina.
Ampliamente utilizados, aunque la evidencia
disponible sobre su efecto en la VB es limitada.
NO inducen resistencias a los antibióticos.
En un estudio con eficacia similar para la
clorhexidina y el metronidazol, e inferior,
comparando con este antibiótico, para el
peróxido de hidrógeno★
★
Verstraelen H, Verhelst R, Roelens K, Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial
vaginosis: a systematic review BMC Infect Dis. 2012;12:148.
Clorhexidina
• Molécula de amplio espectro, mayor efectividad sobre gérmenes Gram +
que sobre Gram - .
• Su actividad depende del pH, siendo óptima entre valores de 5,5 y 7, lo
que la hace ideal para el tratamiento de la VB.
• En forma de óvulos vaginales se puede emplear durante el embarazo y la
lactancia.

12. Ácido láctico
3. Tratamiento No antibiótico:VB
o Eficaz en el tratamiento de los síntomas de la vaginosis bacteriana a través de la
regulación del pH vaginal.
o La disminución del pH ayuda a restablecer la colonización por los lactobacilos, a
la vez que disminuye la invasión por bacterias patógenas.
o El ácido láctico , junto con el glucógeno, actúa como prebiótico de los
lactobacilos.
o Mejora la tolerancia y efectividad de los antibióticos.
o Eficacia similar al metronidazol y superior en tratamiento coadyudante.
o Neutraliza las aminas responsables del mal olor, provocando su desaparición en
pocos días (48h).
o Uso seguro en el embarazo (Host et al, 1990).
La utilización de ácido láctico, como mínimo durante una semana,
garantiza la recuperación del ecosistema vaginal normal
(Haya et al. 2014)

13. Ácido lactico
• Inhibición crecimiento bacteriano
• Inhibición crecimiento HIV
• Potenciación producción citoquinas
proinflamatorias por las células epiteliales frente
a DNA viral
• Promueve la activación de T-Helper tipo 17 de
los linfocitos T helper
• Estimulan la maduración de las dendritas
celulares
• Inducen la producción de interferón
• Forma D-isómero y L-isómero
SALUD VAGINAL
(pH < 4,5)
DISBIOSIS
(pH > 4,5)
Witkin SS.The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015 Jan;122(2):213-
8. doi: 10.1111/1471-0528.13115.
D-láctico
¡Actuación sobre inmunidad innata y adquirida!
Tachedjian G, O'Hanlon DE, Ravel J. The implausible "in vivo" role of hydrogen peroxide as an antimicrobial factor produced by vaginal microbiota. Microbiome. 2018;6(1):29.
Published 2018 Feb 6. doi:10.1186/s40168-018-0418-3

14. Metronidazol con Acido Láctico en VB
Acido Láctico
Eficacia clínica demostrada
Acido Lactico como
adyuvante:
▪ Aumenta significativamente
el recuento de lactobacilos
vs. Metronidazol solo
(p<0,01)
▪ Disminuye significativamente
las pacientes diagnosticadas
de VB con la prueba de KOH+
vs metronidazol solo (día 3:
p=0,0162; día 8: p=0,0212;
día 14: p=0,041)
▪ Conclusión: El ácido láctico
como adyuvante de
metronidazol reduce el
número de VB recurrentes y
mejora el efecto a largo plazo
sobre la VB
D. Decena, 2006
Porcentajedepacientescon
testWhiffpositivo

15. Acido Láctico
Eficacia clínica demostrada
▪ Ausencia de síntomas: 88% vs 10% placebo
▪ La microbiota vaginal de lactobacilos se
restableció en el 83% vs 16% placebo
▪ Sin efectos secundarios
▪ Conclusión:
En la VB recurrente, la aplicación local
intermitente de Acido Láctico es preferible al
tratamiento repetido con antibióticos
Andersch B, et al. Bacterial vaginosis and the effect of intermittent
prophylactic treatment with an acid lactate gel. Gynecol Obstet
Invest 1990; 30:114-119.
Nº de mujeres que presentan condiciones normales clínicas
y microbiológicas, después de 3 y 6 meses de tratamiento
profiláctico (posmenstrual)
p<0.001

16. I Consenso de Probióticos de la AEEM
4. Tratamiento No antibiótico:VB
PROBIOTICOS
• Una bacteria probiótica se cataloga en base a:
• Género - Especie - Cepa:
• Ejemplos:
• Lactobacillus salivarius CECT5713
•Bifidobacterium infantis 35264
•Lactobacillus plantarum P 17630
• Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a otras
cepas de la misma especie.
• La eficacia de cada una de las cepas depende de:
• Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa
como UFC – unidades formadoras de colonias)
• Posología.
• Vía de administración.

17. No todos los Lactobacilos son iguales
Características necesarias:
Llegar a la vagina vivos y viables
La concentración mínima será de :
• 10 8 UFC de probiotico vaginal
• 10 9 -10 10 de probiotico oral
Adherirse fuertemente al epitelio vaginal
Acidificar el medio
Sobrevivir a diferentes condiciones fisiológicas
(temperatura, pH, …)
Producir bacteriocinas
Estas características son cepa dependientes,
y deben disponer de datos que lo demuestren

18. Probioticos en vaginosis. Pautas a seguir
Tratamiento inicial en
primo- infección
Administrar de forma única vía vaginal,
recomendación 5-10 días. Vía oral 15 a 30 días. Puede
prolongarse según recurrencia.
Coadyuvantes Tras completar pautas de tratamiento según protocolos
contrastados (antibacterianos) se administra
simultáneamente (distanciando la toma con el
antibiótico si es vía oral).
Preventivos En situaciones de susceptibilidad con historia de
episodios clínicos confirmados (Pos menstrual o
menstrual, gestación, etc.).
Recurrencias Uso post menstrual, cuando la mucosa puede estar más
despoblada de lactobacilos y el pH vaginal
transitoriamente elevado. 1 cápsula/diaria durante 6-7
días consecutivos
Mantenimiento Seguido de 1 cápsula/semanal durante 4 semanas. Se
puede mantener 1 cápsula/semanal durante 20 semanas
(se completan 6 meses).

19. Tratamiento inicial en primoinfección
• Administrar vía vaginal mínimo 7 días. Tras el tratamiento farmacológico
específico.
• Pauta de administración:
Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días utilizando
la vía vaginal.
En la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado.
Prevención de recurrencias
Post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada de lactobacilos y el
pH vaginal transitoriamente elevado.
• Sin evidencia científica suficiente para recomendar una posología
• Se puede recomendar 1 capsula/diaria durante 6-7 dias consecutivos. Seguido
de 1 capsula/semanal durante 4 semanas.
Se puede mantener 1-2 capsula/semana durante 20 semanas ( se completan 6
meses).
• Se necesitan nuevos estudios para determinar las pautas y dosis más adecuadas
en la prevención de estas patologías.
• Dosificación
• Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día.
Posicionamiento Ginep probioticos en ginecologia 2017.
PAUTAS de USO de PROBIOTICOS en VB

20. Tratamiento No antibiótico:VB
PROBIOTICOS

21. Modificado de Guía Práctica de Asistencia SEGO.
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones
vulvovaginales. SEGO; 2018
[a] Al menos 3 de los 4 criterios de Amsel positivos; [b]
Riesgo de rotura de preservativo hasta 7 días
postratamiento; [c] No consumir alcohol en las
siguientes 24 horas tras la última dosis; [d] No se debe
prescribir durante el primer trimestre del embarazo y se
recomienda prescribirlos con precaución en los
trimestres II y III.

22. VB: Recurrencias
MECANISMOS:
• Persistencia factores de riesgo
• Reinfección
• Resistencia a los antibióticos
• Persistencia de Biofilm (Gardnerella)
• Persistencia de la disbiosis vaginal
REESTABLECER EL ECOSISTEMA
VAGINAL

23. • Metronidazol gel al 0,75% dos veces a la semana durante 4-6 meses;
reduce las recurrencias, aunque este beneficio puede no persistir
cuando se interrumpe el tratamiento preventivo.
VB: Tratamiento de la Recurrencia
• Nitroimidazol oral (metronidazol o tinidazol 500 mg dos veces al día durante 7
días) y luego gel de metronidazol al 0,75% dos veces a la semana durante 4-6
meses.
• Metronidazol oral 2 g mensual administrado con fluconazol oral 150 mg; reduce
la incidencia de recurrencia de la VB y restaura la microbiota vaginal normal.
• Metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante siete días y coadyuvancia con
Lactobacillus rhamnosus una vez a la semana tras finalizar el antibiótico durante
dos meses.
• No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales por los datos aportados
por los ensayos clínicos (EC), que indican que la respuesta de una mujer a la
terapia y la probabilidad de recaída o recurrencia no se ven afectadas por el
tratamiento de su(s) pareja(s) sexual(es)
Mehta SD. Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in
women. Sex Transm Dis. 2012;39:822–30.
Pautas de uso con antibióticos ante las recurrencias

24. El tratamiento con antimicrobianos
favorece las recidivas
RECURRENCIAS
Tratamiento
antimicrobiano
Alteración
microbiota
Vaginitis
Vaginosis
Antimicrobianos

25. Tratamiento Recurrencias VB
Mantener o reequilibrar el ecosistema vaginal y reducir el
impacto de los factores de riesgo de la vaginosis recurrente.
Es muy probable que la recurrencia sea debida al fracaso en la erradicación
de los patógenos y el restablecimiento de un ecosistema sano; un abordaje
combinado podría ser más eficaz.
Tras del tratamiento antibiótico
Recuperar la colonización de lactobacilos mediante acidificación vaginal

26. ▪ Probióticos
▪ Ácido láctico para reducir el pH vaginal
Ya W, Reifer C, Miller LE. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent
bacterial vaginosis: a double blind, randomized, placebo-con- trolled study.
Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 120.e1–120.e6
No están aconsejadas las duchas vaginales : pueden desprender la
biopelícula que forman los lactobacilos sobre la mucosa, dejándola
desprotegida frente a la adherencia por parte de otros microorganismos
patógenos.
Tratamiento Biofilm
Han demostrado eficacia en la tasa de
recurrencia de VB hasta en un 50%

27. Medidas preventivas en Vaginosis
Uso de preservativos
Aunque algunos autores
plantean limitar
el número de compañeros sexuales
para la prevención de recurrencias,
no se dispone de evidencia de
que esta intervención
Evitar duchas vaginales
Complementar el tratamiento aunque hayan desaparecido los síntomas

28. • Informar del problema de transmisión y la reducción de los riesgos ( se
incrementa con el numero de compañeros sexuales).
• Riesgos de las complicaciones:
– Aumento de las ETS (enfermedades de transmisión sexual): VIH,VPH y
su progresión.
– Aborto, parto prematuro, corioamnionitis…
• Informar de los síntomas y signos de su presencia (aumento del flujo,
mal olor tras relaciones o post regla).
• Completar el tratamiento aunque hayan desparecido los síntomas.
• Uso correcto de preservativo
• Evitar las duchas vaginales
• Limitar el numero de parejas sexuales.
Consejos a la mujer

29. • La VB son frecuentes en nuestra consulta diaria.
• La VB suelen presentar recurrencias.
• El tratamiento es con Antibióticos y Sin Antibióticos: Acido Láctico, Cloruro
de Decualinio, Probióticos.
• Tras el tratamiento, el objetivo es restablecer el equilibrio en el ecosistema
vaginal.
• El empleo de Acido Láctico y Cloruro de Decualinio es Seguro en Embarazo y
sin efectos secundarios.
• La SEGO ha incluido la recomendación de No antibióticos en la prevención de
las recidivas, siendo esta recomendación más favorable en la población de
mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos podrían ser una
alternativa coste-beneficio más segura. Consiguiendo el mantenimiento de
una buena Salud Vaginal.
Conclusiones