La neumonía nosocomial es una de las infecciones más difíciles de diagnosticar y tratar, con una alta tasa de mortalidad. Existen varios factores de riesgo como la colonización por microorganismos, la aspiración, y los procedimientos invasivos como la ventilación mecánica. Se han propuesto numerosas medidas de prevención, pero muchas no han demostrado el impacto esperado y todavía hay grandes controversias sobre las estrategias más efectivas.

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Neumonía nosocomial
Dr. Patricio Nercelles Muñoz
Neumonía Nosocomial, una de las infecciones más difíciles de enfrentar
Dificultad en el diagnóstico
Distintos tipos de infecciones
Impacto limitado de alguna de las medidas de control recomendadas
Letalidad elevada
Impacto de la neumonía intrahospitalaria
En la actualidad corresponde a la segunda localización mas frecuentemente notificada en el país y
con una tendencia al aumento.
No se cuenta con información nacional de neumonías en pacientes postrados, pero se estima que
puede corresponder a la mitad de todas las notificadas.
Patogénesis de la neumonía
Colonización de la orofaringe o vía digestiva con microorganismos hospitalarios y aspiración a la
vía aérea inferior
Diagnóstico de neumonía
Microbiológico
Aspirado endotraqueal S=52-100 E=29-100
Lavado broncoalveolar S=80-100 E=75-100
Cepillado broncoalveolar S=65-100 E=60-100
Wenzel 1997 cap 35 pag 810
Neumonía asociada a VM. Comparación de métodos diagnósticos
TECNICA punto corte Sensib. % Especif. % Falso (+) %
Catéter protegido > 1000 ufc/ml 80-90 95 12
Lavado broncoalv >10.000 ufc/ml 86-100 89-95 12,5
Aspirado traqueal >100.000 ufc/ml 74 72 28
Aspirado traqueal >1.000.000 ufc/ml 68 89 11
Lavado broncoalv >5% bacterias intracel 71 96
Patogénesis de la neumonía
Colonización de la orofaringe o vía digestiva con microorganismos hospitalarios
Impacto del riesgo
Riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica fluctúa entre 25 y 40% de los pacientes
conectados a respirador y alrededor de 28 por 1.000 días de ventilación
Mayhall G 1996 cap 52 pag 749
En pacientes con ventilación mecánica el riesgo aumenta alrededor de 1% por día
Am Rev Resp Dis 1989;139

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Factores de riesgo de neumonia nosocomial
1. Colonización orofaríngea
2. Aspiración de secreciones
3. Alteraciones de la “toilette” pulmonar
4. Procedimientos invasivos de la vía aérea
Factores que favorecen la colonización de la orofaringe o tubo digestivo
• tratamiento antimicrobiano
• hospitalización en UCI
• EBOC
• alteración de conciencia
Condiciones que favorecen aspiración o reflujo
• intubación endotraqueal
• sonda nasogástrica
• decúbito supino
• alteración de conciencia
Factores que impiden una adecuada limpieza pulmonar
• intervenciones abdominales o toráxicas (dolor)
• postración
Procedimientos invasivos de la vía aérea
ventilación mecánica
• TET
• manos del personal
• aerosoles
• endoscopía
•• aspiración
Tipos de neumonía
1. asociada a invasivos de larga duración (VM, TET)
2. asociada a invasivos de corta duración (anestesia y fibrobroncoscopía)
3. postcirugía
4. asociada a postración
5. del lactante
Medidas efectivas en Neumonía asociada a VM
• Vigilancia epidemiológica
• Técnica aséptica en instalación y uso de material estéril
• Cambio de circuitos entre pacientes
• Lavado de manos si se ha tenido contacto con secreciones
• Uso de guantes para manipular secreciones
• Capacitación del personal
• Disminución del tiempo de ventilación mecánica
• Supervisión
Medidas recomendadas por racionalidad en Neumonía asociada a VM
• Eliminar condensado de tubos corrugados
• Cambio de nebulizadores cada 24 horas
• Aspiración sólo en caso necesario
• Posición del paciente entre 30 y 45 °
• Eliminar secreciones previo a desinflar el cuff
• No movilizar el TET

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Medidas controvertidas que deberían ser evaluadas localmente en Neumonía asociada a VM
Uso de filtros humidificadores
Uso de sistemas cerrados de aspiración
Uso de sucralfato
Uso de sonda nasogástrica
Medidas donde falta investigación y no deberían usarse de rutina en Neumonía asociada a VM
descontaminación selectiva
acidificación de la nutrición enteral
Medidas inefectivas que deberían ser eliminadas en Neumonía asociada a VM
Cultivos rutinarios de pacientes o equipos
Cambio de circuitos en períodos menores a 48 horas
Medidas de prevención en Neumonía asociada a anestesia
Vigilancia epidemiológica
Técnica aséptica en intubación
Cambio de circuitos entre pacientes
Lavado de manos entre pacientes
Capacitación del personal
Supervisión
Medidas de prevención en Neumonía postquirúrgica
Vigilancia epidemiológica
Deambulación precoz
Kinesioterapia respiratoria
Manejo del dolor
Neumonía intrahospitalaria en paciente postrado
Factores de riesgo de neumonia intrahospitalaria en pacientes postrados
Factores del paciente (edad avanzada, patología pulmonar crónica, inmunodepresión)
Factores que favorecen la colonización (utilización de antimicrobianos, manipulación)
Condiciones que favorecen aspiración o reflujo (sonda nasogástrica, decúbito supino,
alteración de conciencia)
Factores que impiden toilette pulmonar (alteración de conciencia, sedantes, dolor, pérdida
reflejo de la tos)
Terapia respiratoria (oxigenoterapia, nebulizaciones)
Factores de riesgo y medidas de prevención de neumonía en pacientes postrados, CDC&P
Paciente
• edad avanzada
• patología pulmonar crónica
• inmunodepresión
Contaminación manos del personal
Condiciones que favorecen aspiración
• sonda nasogástrica
• decúbito supino
Disminución de la “toilet” pulmonar
• alteración de conciencia
• TEC
Terapia respiratoria
Oxigenoterapia
nebulizaciones

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Medidas de prevención en Neumonía paciente postrado
vigilancia epidemiológica
posición semisentado
cuidados alimentación
aspiración de secreciones
kinesioterapia respiratoria
inmunización
Vigilancia epidemiológica
tasas de neumonía por pacientes postrados y por período en postración
Tasas por áreas de atención
Posición semisentado
Posición obligatoria mientras dure período de postración
Cuidados alimentación
Paciente semisentado
Evaluar retención gástrica
Evaluar motilidad intestinal
retirar sonda nasogástrica precozmente
Aspiración de secreciones
lavado de manos
técnica aséptica
material estéril
cada vez que sea necesario
Conclusiones
• IIH con tendencia al aumento
• dificultades para el diagnóstico
• son una de las IIH de más alta letalidad
• existen grandes controversias en cuanto a prevención
• muchas medidas propuestas no han tenido el impacto esperado
Bibliografía
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