Este documento describe estrategias para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes. Explica que estas infecciones aumentan los días de hospitalización y la mortalidad. Recomienda medidas básicas como cuidado oral regular, elevar la cabecera de la cama y mantener limpio el circuito de ventilación. También sugiere vacaciones de sedación diarias y administración de probióticos en pacientes pediátricos.

1. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECÁNICA
PREVENCIÓN.

2. INTRODUCCIÓN
 Un estimado de 157,000 neumonías asociadas a los cuidados de salud ocurren en EEUU cada
año (cifra reportada en 2011).
 Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica (ARM) tiene el mayor riesgo de desarrollar
neumonías.
 La tasa media de uso de ARM en 2012 en las unidades varió entre 0,01 - 0,47/1000 días
paciente; y la de neumonías asociadas a respirador entre 0,0 - 4,4/1000 días paciente.
 Históricamente, entre 10-20% de todos los pacientes ventilados desarrollaba una neumonía.
Actualmente estos valores han bajado, pero lejos de obtener valores cercanos a cero (5-
15%).
 Estas infecciones causan aumento de los días de estadía hospitalaria, aumento de la estadía
en cuidados críticos, aumento de los días de ARM, incrementan los costos en salud (no
calculados a la fecha), el uso de antimicrobianos y elevan la mortalidad.
 La mortalidad atribuible es del 10%, aunque varía según las condiciones del paciente.

3. DEFINICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE VIGILANCIA
 Neumonía (NEU): identificada mediante la combinación de criterios imagenológicos, clínicos y
de laboratorio.
 Neumonía asociada a respirador (VAP): neumonía en la cual el paciente esta en asistencia
respiratoria mecánica (ARM) por > 2 días calendario a la fecha del evento, siendo el día de
inicio de la ARM “Día 1”
 Respirador: dispositivo para asistir el control de la respiración, sea a través de tubo
endotraqueal o traqueostomía.
 Los dispositivos que entregan presión positiva no se consideran respiradores, a menos que estén
conectados a un tubo endotraqueal o un traqueóstomo.

4. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos dos de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

5. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Criterio alternativo para < 1 año de edad
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria
Y, al menos tres de los siguientes:
• Inestabilidad térmica
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de parrilla costal o quejido
• Rales, sibilancias o roncus
• Tos
• Bradicardia (> 100 lpm) o taquicardia (> 170 lpm)

6. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1
EVIDENCIA DE
ESTUDIO POR
IMÁGENES
SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno
de los siguientes:
• Infiltrado nuevo
o progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles
en <1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de
imágenes es
Criterio alternativo para > 1 año de edad y < 12 años de edad
Y, al menos tres de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C) o hipotermia (< 36°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o
aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de
aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulsp <
94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

7. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – BACTERIAS COMUNES U HONGOS
FILAMENTOSOS – HALLAZGOS ESPECIFICOS DE LABORATORIO
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con
desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos uno de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
Al menos uno de los siguientes:
• Hemocultivo positivo no relacionado
a otra infección
• Cultivo positivo de líquido pleural
• Cultivo positivo cuantitativo de una
muestra mínimamente contaminada
(BAL o cepillado protegido)
• > del 5% de las células obtenidas por
BAL tienen bacterias intracelulares
en el directo
• Cultivo de tejido pulmonar positivo
cuantitativo
• Estudio histopatológico muestra uno
de los siguientes:
• Formación de absceso o foco
de consolidación con intensa
acumulación de PMN en
bronquiolos y alveolo
• Evidencia de parénquima
pulmonar invadido por hifas o

8. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – VIRUS, LEGIONELLA Y OTRAS
NEUMONIAS BACTERIANAS CON HALLAZGOS DEFINITIVOS DE LAB.
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Al menos uno de los siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con
desviación a la izquierda
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
Y, al menos uno de los siguientes:
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
Al menos uno de los siguientes:
• Cultivo de secreciones respiratorias
positivo para virus, Chlamydia o
Legionella
• Estudio diagnóstico (no cultivo) de
secreciones respiratorias o tejido
positivo para virus, Chlamydia o
Legionella
• Aumento de 4 veces el título de
anticuerpos en muestra de suero
pareada (IgG) para patógenos
• Aumento de 4 veces el título de
anticuerpos en muestra de suero
pareada para Legionella a >1.128
• Detección de Legionella
pneumophila en orina

9. ALGORITMO PARA DEFINIR PNU3 – NEUMONÍA EN PACIENTES
INMUNOCOMPROMETIDOS
EVIDENCIA DE ESTUDIO
IMÁGENES
SIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO
Dos (2) o más
imágenes de tórax
con al menos uno de
los siguientes:
• Infiltrado nuevo o
progresivo y
persistente
• Consolidación
• Cavitación
• Neumatoceles en
<1 año
En pacientes sin
enfermedad
subyacente, solo un
estudio de imágenes
es aceptable.
Paciente inmunocomprometido, con al menos uno de los
siguientes:
• Fiebre (> 38°C)
• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)
• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las
características del esputo, o aumento de las
secreciones respiratorias, o aumento de los
requerimientos de aspiración
• Rales, o sonidos bronquiales
• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,
apnea o taquipnea.
• Empeoramiento de intercambio gaseoso
(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%],
aumento del requerimiento de O2 o aumento de la
demanda ventilatoria
• Hemoptisis
• Dolor torácico tipo pleurítico
Al menos uno de los siguientes:
• Esputo y hemocultivo positivo
con mismo patógeno (Cándida
spp)
• Evidencia de hongo en muestra
obtenida con mínima
contaminación, en al menos
uno de los siguientes métodos:
• examen directo
• cultivo micológico (+)
• estudio de laboratorio que
no sea cultivo
Cualquiera de los criterios de
laboratorio bajo PNU2

12. PUNTOS DE CORTE PARA CULTIVO DE MUESTRAS
TECNICA/MUESTRA RECOLECTADA VALORES
Tejido pulmonar > o = 104 UFC/gr de
tejido
Muestra obtenida por broncoscopía
• Lavado broncoalveolar (BAL) > o = 104 UFC/ml
• BAL protegido > o = 104 UFC/ml
• Cepillado endobronquial protegido > o = 103 UFC/ml
Muestra obtenida no por
broncoscopía (NB)
• BAL - NB > o = 104 UFC/ml
• Cepillado endobronquial protegido > o = 103 UFC/ml

13. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

14. VIGILANCIA
 La capacidad de vigilar VAP es limitada, debido a que los criterios que se utilizan
para su diagnóstico presentan subjetividad, lo cual lleva a la variabilidad
interobservador.
 Los nuevos criterios del CDC para adultos (VAE, VAC, IVAC, VAP probable o posible)
carecen de datos suficientes para implementarlos en niños y neonatos.

15. PREVENCION
 Todos los datos de la literatura acerca de prevención están basados en las antiguas
definiciones y no en las actuales.
 Para estas nuevas definiciones, no hay evidencia de que las estrategias empleadas
previamente sean efectivas para reducir las neumonías posibles o probables.
 Hasta que esta nueva evidencia exista, la mejor estrategia disponible es seguir
utilizando las guías anteriores.
 Existen recomendaciones para adultos, pediátricos y neonatos, divididas en 4
estrategias:

16. ESTRATEGIAS
 Medidas básicas, mínimo riesgo de daño, podrían disminuir
las VAP
 Abordajes especiales
 Generalmente no recomendado
 No se recomienda

17. PEDIÁTRICOS - MEDIDAS BÁSICAS
 Evitar la intubación siempre que sea posible
 Minimizar la duración de la intubación
 Cuidado oral a intervalo regular
 Elevación de la cabecera de la cama
 Mantenimiento del circuito de ventilación
 Selección y mantenimiento del tubo endotraqueal

18. PEDIÁTRICOS
 MEDIDAS ESPECIALES
 Vacaciones de sedación diarias
 Administración profiláctica de probióticos
 MEDIDAS GENERALMENTE NO
RECOMEDADAS
 Tratamiento sistémico con antibióticos para
las traqueobronquitis
 Decontaminación selectiva orofaríngea o
digestiva
 Cuidado oral con clorhexidina
 Profilaxis de úlceras por estrés
 Traqueotomía temprana
 Profilaxis de tromboembolismo venoso
 Tubos endotraqueales recubiertos con plata
 MEDIDAD NO RECOMENDADAS
 Aspiración de circuito cerrado

19. NEONATOS
 MEDIDAS BÁSICAS
 Evitar la intubación siempre que sea posible
 Minimizar la duración de la intubación
 MEDIDAS ESPECIALES
 Posición decúbito lateral
 Posición Trendelemburg reversa
 Aspiración de circuito cerrado
 MEDIDAS GENERALMENTE NO
RECOMEDADAS y NO RECOMENDADAS
(puede dañar)
 Cuidado oral regular con antisépticos
 Uso de antagonistas H2 histamina
 Uso profiláctico de antimicrobianos de amplio
espectro
 Pruebas de respiración espontánea
 Vacaciones de sedación diarias
 Uso profiláctico de probióticos y sinbióticos
 Tubos endotraqueales con aspiración
subglótica
 Tubos endotraqueales recubiertos con plata