Este documento describe el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, una causa de dolor pélvico crónico. Explica la anatomía del nervio pudendo y los posibles mecanismos de lesión, así como los criterios para diagnosticar este síndrome clínicamente. También resume los enfoques de evaluación, tratamiento médico, infiltraciones, fisioterapia, neuromodulación y cirugía para abordar este tipo de dolor.

1. Síndrome de atrapamiento del
nervio Pudendo
(SANP)
 Reflexionado sobre el dolor perineal
crónico
 Dra. Verónica Alfonso. R3 MFYC. ABS Canet de Mar.
Colaboradora:
 Dra. Brenda Duch. R3 MFYC. ABS Canet de Mar.

2.  Caso 1
Mujer de 42 años con antecedentes de miomas uterinos subserosos- intramurales y
anemia ferropénica importante secundaria al sangrado. Se plantea intervención
quirúrgica e inducción de menopausia química con Decapeptyl 1,1mg una vez al
mes durante tres meses, previa a la realización de histerectomía subtotal
laparoscópica.
A los siete días de la intervención quirúrgica, inicia clínica de dolor perineal en forma
de presión en introito vaginal acompañado de dolor urente continuo en vestíbulo
vulvar que irradia a clítoris, labios mayor y menor izquierdo y ano.
El dolor empeora en sedestación, mejora en bipedestación y en decúbito supino. No
impide el descanso nocturno.
Evolución:
Mantiene clínica de dolor progresivo de instauración lenta por un período de dos
años y medio con la consiguiente repercusión biopsicosocial.
Tras un largo peregrinaje médico es diagnosticada de dolor perineal crónico,
síndrome miofascial pélvico por probable atrapamiento del nervio pudendo.

3. RECUERDO ANATOMICO DEL NP
 El nervio pudendo (NP) se origina de las ramas anteriores de los segmentos
medulares sacros S2, S3 y S4, distribuye ramas motoras y sensitivas hacia la región
perineal y a los órganos genitales externos.
 Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, inferior al músculo piriforme, para
dirigirse a la región glútea (Figura.1) donde rodea la espina ciática, cubierto por el
ligamento sacrotuberoso y, a través de la escotadura ciática menor, inicia su
trayecto perineal, situándose lateral a la fosa isquiorectal. En este punto, se coloca
en la parte interna de la tuberosidad isquiática, se envuelve con los vasos pudendos
(arteria y vena) y forma el paquete neurovascular pudendo, hasta alcanzar el canal
de Alcock.
 Este canal está formado por el desdoblamiento de la aponeurosis del músculo
obturador interno. Su trayecto dentro de la fosa isquiorectal es corto y, a su paso por
el canal de Alcock, da lugar al nervio rectal inferior o anal inferior, que se dirige hacia
el canal anal y el esfínter anal externo y finalmente se divide en sus dos ramas
terminales: el nervio dorsal del pene (clítoris) y nervio perineal.

4. Figura: 1 SERAM 2014 / S-0963

5. RAMAS TERMINALES DEL NERVIO PUDENDO
 Nervio rectal inferior:
- Inerva esfínter anal, región perianal y
elevador del ano.
 Nervio perineal:
-RS:1/3 inferior de vagina y uretra, labios
mayores, menores y escroto.
-RM: transverso del periné, músculo BE, e IC,
esfínter uretral.
 Nervio dorsal del clítoris/pene:
-Rama clitorídea o peneana.
-Rama pubeana.
Rigaug et al, Principes généraux de la prise en charge diagnostique des douleurs pelvipérinéales choroniques postopératoires, Progrés en urologie 2010

6. PROBABLES ZONAS DE ATRAPAMIENTO DEL NP
 La pinza formada entre
los ligamentos
sacrotuberoso y
sacroespinoso (el 70% de
los casos)
 El canal de Alcock (20%
de los casos)
 El proceso falciforme del
ligamento sacro-tuberoso
 Cualquier lugar a lo largo
del trayecto del nervio
pudendo o de sus ramas.

8. Posted in DOLOR PÉLVICO CRÓNICO and tagged dolor genital, dolor pélvico crónico, neuropatía del pudendo, síndrome de atrapamiento del nervio pudendo on 12 junio,
2015.

9. FISIOPATOLOGIA DEL ATRAPAMIENTO
Actas Urológicas Esp v.34 n.6 Madrid Junio. 2010

10. MECANISMOS PRIMARIOS DEL SANP
 Compresión
(Lien et al. 2005)
 Estiramiento
(Benson and Griffis 2005)
 Cirugía
(Marcus-Baun 2012)
 Interacción visceral somática
Chaitow L, Lovegrove Jones R. Chronic Pelvic Pain and Dysfunction. Practical Physical medecine. Elsevier 2012

11.  La Neuralgia del Pudendo (NP) o síndrome del canal de Alcock fue descrito por
primera vez en 1987 por el neurólogo Amarenco, cuando acudió a su consulta un
ciclista con un dolor en el recorrido de este nervio. En sus primeros inicios se
denominó síndrome de la parálisis perineal del ciclista.
 Es una entidad clínica constituida por un dolor neuropático que involucra el
dermatoma y la inervación motora, autónoma y sensitiva del nervio pudendo
teniendo como punto de origen cualquier lesión a nivel de su trayecto.
 En 1991, el egipcio A. Shafik se encargó de describir el tratamiento para esta
patología.
 Otros autores como Bautrant, Beco, Robert, Benson (2000-2010) han intentado
arrojar luz sobre esta patología.
SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO
HISTORIA

12.  En ocasiones estos pacientes presentan un dolor severo e incapacitante que han
recorrido ya múltiples especialistas con las consiguientes pruebas complementarias,
tratamientos médicos, rehabilitación y, a veces, intervenciones quirúrgicas sin éxito.
 Su prevalencia no está bien estudiada dada la dificultad de poder utilizar una
terminología exacta y común a las diferentes presentaciones clínicas.
 Diagnóstico clínico en base a los criterios de Nantes.

13. CUADRO CLINICO
 Vulvodínea, dolor anal, clitoridiano, peneano, quemazón,
entumecimiento, parestesias…
 Empeora sentado, mejora de pie/estirado.
 NO dolor perineal nocturno (mientras duerme).
 Generalmente unilateral (casos bilaterales).
 Reproducción del dolor al defecar.
 Dolor/disfunción sexual o urinaria.
 Dispareunia.
 Hipertonía del suelo pélvico (contracturas musculares, puntos
gatillos).
 Reproducción del dolor al TV/TR y presión de espina isquiática.
 Dolor NO responde a farmacología analgésica clásica.

14. Por tanto podemos encontrar diferentes presentaciones:
 Sólo dolor.
 Dolor con síntomas urinarios.
 Dolor con problemas a la defecación.
 Dolor con disfunción eréctil y eyaculatoria.
 Cualquiera de los anteriores juntos.
 Alteraciones funcionales sin dolor.

16. DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE NANTES
Labat et al 2007. Stav, Dwyer & Roberts, 2009
 Criterios mayores (5)
 1-Dolor en territorio del NP.
 2-Dolor aumenta en posición de sedestación.
 3-Ausencia de dolor nocturno ( al dormir)
 4-Dolor que se alivia con bloqueo del NP.
 5- No déficit sensitivo.
 Criterios diagnósticos menores o complementarios
 1- Carácter neuropático ( quemazón, entumecimiento, ardor).
 2-Sintomatología empeora conforme avanza el día.
 3-Alodinea en territorio de NP (intolerancia ropa estrecha, pantalones).
 4-Sensación de cuerpo extraño en vagina o recto (pelota de golf).
 5- Dolor predominantemente unilateral ( aunque hay casos de atrapamiento
bilaterales).
 6-Dolor post defecación.
 7-Sensibilidad aumentada la palpación de isquiones.
 8-Existencia factor etiológico: trauma, cirugía pélvica, parto, caída, deporte.
 9-Hallazgos NFS.
LABAJJ.Rlant T, Robert R, Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria), Neurology and Urodinamics,
2007

17. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 1-Dolor exclusivo en coxis, glúteo, hipogástrio o pubis
 2-Prurito
 3- Dolor paroxístico
SIGNOS ASOCIADOS QUE NO EXCLUYEN DX
 Dolor en región medial de muslo
 Dolor referido al ciático
 Dolor post eyaculación
 Dolor con vejiga llena o polaquiuria
 Dispareunia
 Disfunción eréctil
 Estudio EMG normal

18. Dos criterios
mayores
ó
Uno mayor y
dos menores
Diagnóstico
clínico de
SANP

19. 2007

20.  Reproducción del dolor al tacto vaginal, rectal y a la presión de la espina
isquiática.
 Hipertonía del suelo pélvico, contracturas musculares, puntos gatillos,
bandas tensas
 Test de la pinza rodada o skin rolling test: consiste en desplazar piel y
tejido celular subcutáneo entre el dedo índice y pulgar de ambas manos,
desde el ano hasta el pubis sobre el trayecto de las ramas del nervio
pudendo. Se reproducirá dolor en la zona inervada.
EXPLORACIÓN FISICA

21.  EMG: de los músculos dependientes de NP.
 PNMLT: estudio de la latencia pudenda que examina la función motora y velocidad de
conducción nerviosa.
 Manometría anorrectal: para evaluar trastornos como espasmos rectales,
estreñimiento, fisuras anales, incontinencia fecal, prolapsos.
 ENMG: basada en el estudio de reflejos sacros y latencia motora.
 Bloqueos diagnósticos del nervio.
 RM del suelo pélvico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

22. 1. Síndrome miofascial pélvico.
2. Vestibulitis disestésicas.
3. Vulvodinia
4. Enfermedades de la vía urinaria: prostatitis crónica, HBP, cáncer de próstata, alteraciones anatómicas-
funcionales de la via urinaria congénitas o adquiridas, microlitiasis nefro-uretero-vesical, ITU recidivante o
recurrente, cistitis instersticial. Trigonitis.
5. Vaginitis crónica atrófica.
6. Enfermedad inflamatoria pélvica.
7. Neoplasia vulvovaginal, cérvix, útero, ovario.
8. Vaginismo.
9. Endometriosis.
10. Hemorroides, fístulas, fisuras y neoplasias anorrectales.
11. Sacrococcigodinia.
12. Síndrome piriforme.
13. Síndrome puborrectal.
14. Ciática de origen no discal.
15. Patología vertebral dorso-lumbar.
16. Vasculitis.
17. Dermatitis irritativas o infecciosas del periné.
18. Hernia inguinal.
19. Alteraciones anatómicas y funcionales de la musculatura del periné.
20. Osteopatía púbica, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

23. ABORDAJE DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA NP

24. FÁRMACOS
*Amitriptilina.
Venlafexina, etc.
*2º escalón de
analgesia.
*Anticomiciales
Pregabalina/Gabape
ntina.
*Benzodiacepinas:
Clonazepan.
*Anestésicos
tópicos.
*Casos descritos
podrían llegar a 3º y
4º escalón de
analgesia.
INFILTRACION
Beneficiosa en
50% de
pacientes.
*Diagnóstica!
Mezcla de
corticoides +
anestésicos en
espacio
interligamentari
o y canal de
Alcock
3 dosis.
Tóxina Bot.
*TAC/ECO.
FISIOTERAPIA SP
Evidencia científica.
(Prendergast &
Weiss 2003, Tu el
at 2006, 2008)
*Dado que 85%
presentan
disfunción pélvica
crónica.
*Maniobras
miotensivas
intravaginales
*Presión deslizante
del elevador del
ano, transverso.
*Estiramiento del
piriforme, iliopsoas,
etc.
NEUROMODUL
ACIÓN
Casos
complejos y
refractarios.
Se realizan en
unidades del
dolor.
Se insertan
electrodos de
estimulación
de raíces
sacras
CIRUGIA
Tras el fallo
de otras
terapias o en
pacientes con
dolor
refractario.
Tasa de éxito
de 60%+-
Causas claras
con criterios
quirúrgicos:
abscesos,
fístulas en
territorio
pudendal,etc.

27. Revista CHIL Obtetricia y Ginecología. Paolo Ricci. A 2009; 74(2). 94 - 101
CUESTIONARIO ANTE SOSPECHA DE NP

28.  No están establecidos los criterios de derivación, ni a cual especialidad derivar,
dada la poca prevalencia de esta enfermedad y la existencia de estudios con
escaso tamaño muestral siendo poco representativos.
 Al parecer en los estudios revisados en España cada comunidad autónoma va
sugiriendo sus propios algoritmos de tratamiento (Figura. 5) pero no encontramos
nada en cuanto a criterios de derivación desde la atención primaria.
 Ante la sospecha de un síndrome por atrapamiento de nervio pudendo derivar, en
nuestra opinión a ginecología, urología o unidades del dolor, según sea el caso, y/o
la intensidad del dolor.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

29. CASOS CLINICOS
INTERESANTES

30. Caso1
 Mujer de 34 años con cuadro de dolor perineal muy severo de predominio
izquierdo, de un año de evolución. Valorada por múltiples especialistas. No
refiere ningún desencadenante claro, tan solo historia de candidiasis de
repetición. Además presenta dispareunia, dolor al defecar y, en ocasiones,
disuria. Dolor cara interna de muslo izquierdo.
 Exploración física: marcada alodinia e hiperalgesia, dolor severo (EVA 7/10),
Animicamente muy afectada: marcada repercusión en ABVD (Lattinen 17/20).
 Tratamiento actual: AINE, Tramadol, Gabapentina, Duloxetina + Fisioterapia.
 Pruebas complementarias:
 EMG de pudendos: afectación de predominio izquierdo, en especial, del
ramo rectal.
 RM de suelo pélvico (Fig 8) programada en unidad del dolor.
 Valoración por psicólogo de la unidad debido a importante trastorno mixto:
ansioso-depresivo reactivo.
 Tratamiento Unidad del Dolor:
 Bloqueo NP con neuroestimulador, inyectando una mezcla de anestésico
(lidocaína+ bupivacaína) + hialuronidasa 600 UI + acetónido de triamcinolona
40 mg.
 Bloqueo N Obturador ipsilateral.
 EVA 1/7.

31. NP. Algoritmo diagnóstico y terapeútico desde una Unidad del Dolor. Prog Obstet Ginecol. Elsevier Doyma 2015;58(3):144-149
Fig 8 . Paciente con lesión hiperrealzante tras la introducción de CIV en secuencias T1 de RM, con aspecto
fibroinflamatorio/cicatricial, en la mitad izquierda de periné, lateral y profunda al límite vulvo-vaginal que afecta
a los ramos rectal y vaginal del pudendo.

32. Caso 2
 Mujer de 57 años, que refiere dolor en la región perineal, de predominio derecho,
de 2 años y medio de evolución, sin claro antecedente previo. Curso oscilante,
que resulta invalidante hace 4 meses. No alteración en la micción ni defecación.
Explica como «un peso» localizado en la hemivulva derecha con disestesias y
crisis de proctalgia que empeoran con la sedestación.
 Exploració física: marcada alodínea.
 Tratamiento actual: AINE, tramadol, paracetamol, complejo B con alivio parcial.
 Pruebas complementarias:
 Ecografia:lesión del fascículo puborrectal del elevador del ano:
 RM suelo pélvico: existencia de un trayecto fistuloso en cara posterior de ano
con extensión paramedial derecha hasta la grasa subcutánea (fig. 9).
 Dx: Pseudodivertículo/fístula
 Tratamiento: cirugía y remisión total de la clínica.

33. Fig 9.Esta paciente muestra una trayectoria fistulosa desde la pared posterior del ano, caudal al músculo elevador, con
extensión cutánea hasta la región interglútea paramedial dcha.
NP. Algoritmo diagnóstico y terapeútico desde una Unidad del Dolor.Prog Obstet Ginecol. Elsevier Doyma 2015;58(3):144-149

34. INFILTRACIÓN VÍA TRANSGLÚTEA GUIADA POR TAC
Revista CHIL Obtetricia y Ginecología. Paolo Ricci. A 2009; 74(2). 94 - 101
Fig.10 Fig. 11
Fig. 12

35. Fig. 13, Radiografía AP simple de pelvis que muestra electrodos de estimulación de raíces sacras y cateterismo intratecal
NP. Algoritmo diagnóstico y terapéutico desde una Unidad del Dolor.Prog Obstet Ginecol. Elsevier 2015;58(3):144-149
TECNICA DE NEUROMODULACIÓN

38.  El dolor perineal constituye uno de los retos diagnósticos y terapéuticos con los que
se enfrentan múltiples especialistas: médicos de familia, ginecólogos, urólogos.
 El tratamiento del dolor perineal crónico severo requiere un enfoque
multidisciplinario, realizarse de forma ordenada y sistemática, intentando descubrir
las causas desencadenantes siempre que sea posible y aplicando los tratamientos
en consecuencia.
 Probablemente, los casos más complejos de tratar sean aquellos en los que la RM
es normal, el estudio neurofisiológico también y presentan una marcada hipertonía
muscular, casi siempre bilateral y simétrica. Iniciar abordaje fisioterapéutico.
 Ofrecer al paciente ayuda psicoterapéutica, gran impacto personal y familiar.
 No banalizar el problema.

39. BIBLIOGRAFIA
1. Avellanal M, Díaz- Reganón G, Ferreiro A, González-Montero L, Orts A. Neuralgia del pudendo: algoritmo de
manejo diagnóstico y terapéutico desde una unidad del dolor. Prog Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2015;
58 (3):144-149.
2. Amarenco G, Labat JJ, Lefaucheur JP, Riant T, Robert R, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by
pudendal nerve entrapment (Nantes Criteria), Neurology and Urodinamics., 2008;27 (4):306-10.
3. Allona A, Gómez Sancha F, Itza Santos F, Salinas J, Zarza D. Actualización del síndrome de atrapamiento del
nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnóstico y terapéutico. Actas Urol Esp [revista en la Internet].
2010 Jun [citado 2015 Dic 02]; 34(6): 500-509.
4. A. Bhide, F Puccini, Vik Khullar, Suzy Elneil, G. Alessandro. Botulinum neurotoxin type A injection of the pelvic
floor muscle in pain due to spasticity: a review of the current literature. Int Urogynecol J [revista en la Internet].
(2013) 24:1429–1434.
5. Paolo Ricci A, Rodrigo Lema C, Vicente Solà D, Alex Wash F, Jack Pardo S. Infiltración del Nervio pudendo
guiada por TAC vía transglútea: terapia frente al dolor por neuralgia del pudendo. Revista Chilena Obstetricia
Ginecología [revista en la Internet].2009; 74(2).94-101.
6. McDonald JS, Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain to pudendal
neuropathy. Obstet Gynecol. 2008. 95:2,306-309.
7. Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert A, Collet S, Boyer R, Thiers-Bautrant D. Evaluation of diagnostic accuracy of
colour duplex scanning, compared to electromyography, diagnostic score and surgical outcomes, in pudendal
neuralgia by entrapment: a prospective study on 96 patients. Pain. 2009; 142:159-63.
8. Tratamiento del dolor perineal crónico causado por neuralgia del nervio pudendo mediante radiofrecuencia
pulsada. Presentación electrónica educativa, SERAM, S-0963. Badalona, 2014. Sociedad Española de
Radiología Médica. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0963.
9. Tratamiento conservador en las neuralgias del pudendo: evidencia científica. 9é congrés de la societat Catalano-
Balear de fisioterápia; 2013 Noviembre 23. Disponible en: rapbarcelona.com.

40. ¡Gracias!