El documento proporciona información sobre las cefaleas. Explica que la mayoría de las personas han sufrido dolor de cabeza y que es una causa común de ausentismo laboral. Describe los mecanismos y clasificación de las cefaleas primarias y secundarias, con énfasis en el diagnóstico clínico de la migraña y la cefalea tensional. Resalta que la mayoría de cefaleas pueden ser tratadas por el médico de cabecera, refiriendo al neurólogo solo cuando sea necesario.

1. JI Acuna G Cuevas

2. Cefalea Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza. Cualquier edad. Frecuente consulta En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea. Causa importante de ausentismo laboral. En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. automedicación y al abuso de tratamiento analgésico. Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

3. Mecanismo de la cefaleas La cefalea aparece a partir de la activación del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteración de los propios nervios sensitivos craneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio. ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

4. Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son: Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales. Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales. contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical. inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal.

5. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Pathophysiology of Migraine

6. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas: CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS

7. Diagnóstico Anamnesis 2. Exploración física 3. Exploraciones complementarias

8. Anamnesis a) Anamnesis general e historia familiar b) Edad de comienzo y tiempo de evolución: c) Instauración d) Frecuencia e) Localización f) Duración g) Horario: h) Cualidad: i) Intensidad: j) Factores agravantes o desencadenantes k) Remisión l) Síntomas asociados

9. Exploración física Nivel de consciencia, atención, orientación, memoria y lenguaje Palpación y auscultación del cráneo Palpación y auscultación de la arteria carótida y arterias temporales Exploración de senos paranasales y oído externo y medio Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitación de la movilidad Pares craneales: - Fondo de ojo, campimetría por confrontación, motilidad ocular extrínseca y pupilas - Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. Reflejo corneal - Motilidad facial - Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual Extremidades: fuerza muscular, reflejos tendinosos profundos, reflejo cutáneo-plantar Sensibilidad dolorosa y posicional Marcha, pruebas de equilibrio y coordinación

10. Exploraciones complementarias Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria: Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente) Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Punción lumbar TC craneal RM craneal

11. “ El diagnóstico de las cefaleas es clínico” Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera. Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento .

12. Manifestaciones clínicas de alarma Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años). Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cambio en las características de la cefalea. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el sueño. Localización Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompañada de síntomas neurológicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento).

13. Indicaciones de TC craneal Intensa de inicio hiperagudo (cefalea en estallido). De evolución subaguda que empeora progresivamente. Asociada a síntomas, signos o alteraciones en el EEG compatibles con focalidad neurológica. Asociada a papiledema o rigidez de nuca. Asociada a fiebre que no es explicable por una enfermedad sistémica. Asociada a náuseas o vómitos que no son explicables por una cefalea primaria o una enfermedad sistémica. Que no responde a su tratamiento teórico. No clafisicable por la historia clínica. En aquellos pacientes que dudan del diagnóstico o el tratamiento ofrecidos Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004

14. Indicaciones de punción lumbar Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneonormal. Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea. Medición de la presión del líquido cefalorraquídeo en la hipertensión intracraneal idiopática o en la cefalea por hipopresión licuoral. Como técnica terapéutica en la hipertensión intracraneal idiopática. Ocasionalmente, la punción lumbar puede plantearse en aquellos pacientes con cefalea crónica desde el inicio de reciente comienzo, sin abuso de fármacos y estudio etiológico negativo. Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004

15. Indicaciones de RM craneal Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la existencia de artefactos óseos. Cefalea tusígena y por otras maniobras de Valsalva para descartar una malformación de Chiari tipo I. Sospecha de trombosis venosa intracraneal. Sospecha de cefalea por hipopresión licuoral. Sospecha de infarto migrañoso. Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004

16. CEFALEAS PRIMARIAS Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimos y otras cefalagias trigémino-autonómicas Otras - punzante primaria. - tusígena primaria. - por ejercicio primaria. - asociada a la actividad sexual primaria (preorgásmica, orgásmica) - hípnica. - en estallido (thunderclap) primaria. - Hemicránea continua. - crónica desde el inicio CEFALEAS SECUNDARIAS Trauma Trastorno vascular Trastorno intracraneal no vascular Uso, abuso o supresión de sustancias Infección Trastorno de la homeostasis Trastorno de estructuras craneales o faciales Trastorno Psiquiatrico Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial

17. CEFALEAS PRIMARIAS

18. Migraña. Tipos (IHS 2004) 1.1 Migraña sin aura. 1.2 Migraña con aura. 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa. 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa. 1.2.3 Aura típica sin cefalea. 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar. 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica. 1.2.6 Migraña de tipo basilar.

19. 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña. 1.3.1 Vómitos cíclicos. 1.3.2 Migraña abdominal. 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia. 1.4 Migraña retiniana. 1.5 Complicaciones de la migraña. 1.5.1 Migraña crónica. 1.5.2 Esdtaus mal migrañoso. 1.5.3 Aura persistente sin infarto. 1.5.4 Infarto migrañoso. 1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña. 1.6 Migraña probable. 1.6.1 Migraña sin aura probable. 1.6.2 Migraña con aura probable. 1.6.5 Migraña crónica probable.

20. Migraña sin aura A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D. B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es efectivo). C. al menos 2 de estas características: 1. Unilateral. 2. Pulsátil. 3. Intensidad moderada o grave. 4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad. D. Acompañada de al menos uno: 1. Náuseas con o sin vómitos. 2. Fotofobia y fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno

21. Migraña con aura A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B): B. síntomas de déficit neurológico que cumplen: - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque): 1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (v.gr., hemianopsia, pérdida de visión). 2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos. 3. Trastorno del lenguaje completamente reversible. + - Al menos dos de: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales. 2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje). 3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente). C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión).

22. Migraña. Tratamiento TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgésicos: Paracetamol 1g /6-8 horas Naproxeno 550mg /8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas Antieméticos si náuseas: Metoclopramida Domperidona

23. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Possible Sites of Action of Triptans in the Trigeminovascular System

24. Migraña. Tratamiento Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D): Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada. En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate.

25. Migraña. Tratamiento Rizatriptán 10 mg Almotriptán 2,5 mg. Zolmitriptán 2,5 Naratriptán 2,5 mg Sumatriptán 50-100 mg

26. Migraña. Tratamiento Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso: Analgesia parenteral. Antieméticos vía parenteral. Opiáceos Sueroterapia si vómitos persisten Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

27. Migraña. Tratamiento profiláctico INDICACIONES Frecuencia  3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociación con manifestaciones neurológicas focales Ataques de duración prolongada.

28. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Preventive Therapy for Migraine

29. Migraña. Tratamiento profiláctico FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol 40-160 mg/día. Nadolol 40-120 mg/día. Flunarizina 5 mg/día. Nicardipino 40 mg/día. Amitriptilina 25-75 mg/día. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraña menstrual REMITIR A NEUROLOGIA

30. Cefalea tensional . Criterios (IHS 2004) A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según el subtipo) que cumple los criterios B-D. B. Duración variable según el subtipo. C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. Bilateral. 2. No pulsátil (opresiva/tirante). 3. Intensidad leve/moderada. 4. No se agrava con la actividad física rutinaria ( v.gr. , andar o subir escaleras).

31. Cefalea tensional . Criterios (IHS 2004) D. Las 2 características siguientes: 1. No náuseas ni vómitos. 2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo 1 de náuseas leves, fotofobia o fonofobia. E. No atribuible a otro trastorno. Descartar previamente cefalea secundaria. La migraña puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

32. 2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA INFRECUENTE: al menos 10 episodios.//// Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30 min. y 7 días. 2.2. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1 día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses; duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente con migraña sin aura. 2.3. CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea =/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua).

33. Cefalea tensional. Tratamiento SINTOMÁTICO: Analgésicos comunes (  migraña). Tendencia al abuso de medicación. PROFILÁCTICO: ADT: Amitriptilina 10-75 mg/día. ISRS: Paroxetina Citalopram Pautas cortas AINES (naproxeno).

34. Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 2004) A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D. B. Dolor unilateral intenso o muy intenso, orbitario, supraorbitario y/o temporal de entre 15 y 180 min. de duración (sin tratamiento). C. Acompañado de al menos 1 (1-5 ipsolaterales): 1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestión nasal y/o rinorrea. 3. Edema palpebral. 4. Sudoración frontal y facial. 5. Miosis y/o ptosis. 6. Sensación de inquietud o intranquilidad. D. Frecuencia de los ataques desde 1/48 h hasta 8/24 h. E. No atribuible a otro trastorno. CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

35. Cefalea en racimos. Tratamiento TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptán 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio: Corticoides: Prednisona 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: 240-360 mg/día. Otros. Topiramato, Litio.

36. Hemicránea paroxística: Criterios diagnósticos. A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D. B. Dolor unilateral intenso orbitario, supraorbitario o temporal de entre 2 y 30 min. de duración. C. Acompañado de al menos 1 de 5 síntomas: (los mismos que en la cefalea en racimos excepto el 6). D. Frecuencia de los ataques por encima de 5/24 h durante más de la mitad del tiempo (de lo que dura el período de presentación de síntomas). E. Los ataques responden completamente a la indometacina (al menos 150 mg al día vía oral o 100 mg al día vía parenteral). F. No atribuible a otro trastorno. - Neto predominio en mujeres (5/1). 3.2.1. Hemicránea paroxística episódica. 3.2.2. Hemicránea paroxística crónica.

37. SUNCT (Ataques de breve duración de cefalea neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo) Criterios diagnósticos. A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-D. B. Ataques de dolor unilateral orbitario, supraorbitario o temporal punzante o pulsátil, que duran entre 5 y 240 s. C. Acompañado de inyección conjuntival y lagrimeo ipsolaterales. D. Frecuencia de los ataques entre 3 y 200 al día. E. No atribuible a otro trastorno. Inyección conjuntival o lagrimeo (no ambos). Dg diferencial: neuralgia de la 1ª rama del trigémino

38. Cefalea Punzante Primaria Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados, que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales. Criterios diagnósticos: A. Cefalea consistente en un pinchazo único o una serie de pinchazos que cumple los criterios B-D. B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribución de la 1ª rama del trigémino (órbita, sien y área parietal). C. Los pinchazos duran como máximo unos pocos segundos y se repiten con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al día. D. Sin síntomas acompañantes. E. No atribuible a otro trastorno. Más frecuente en niños y adolescentes, sexo femenino. Asociación con frecuencia a la Migraña Rara vez necesita tratamiento farmacológico Accesos son muy frecuentes: indometacina, carbamazepina.

39. Cefalea primaria de la tos provocada por y solo en asociación con la tos, el esfuerzo físico y/o la maniobra de Valsalva inicio súbito y corta duración. sintomática, en relación con malformación de Arnold Chiari tipo I (RNM) tratamiento profiláctico con indometacina (25-150 mg/día)

40. Cefalea primaria por esfuerzo físico Pulsátil 5 minutos a 2 días Provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. Descartar primer episodio la hemorragia subaracnoidea, disección arterial, lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma. Abstención o moderación del ejercicio Tratamiento profiláctico con betabloqueantes o indometacina

41. Cefalea primaria asociada a la actividad sexual Preorgásmica: dolor sordo cervical y cefálico con conciencia de contracción muscular cervical y/o mandibular, que aumenta con la excitación sexual Orgásmica: repentina y grave, explosiva durante el orgasmo. Excluir hemorragia subaracnoidea y la disección arterial Naturaleza benigna y el buen pronóstico Papel más pasivo o parando la actividad sexual. Persistencia: tratarmiento similar a la cefalea primaria por esfuerzo físico.

42. Cefalea hípnica Dolor de cabeza que despierta al paciente. (“cefalea despertador”.) Criterios diagnósticos: A. Cefalea sorda que cumple criterios B-D. B. Aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente. C. Al menos dos de estas características: Aparece al menos 15 veces al mes. Dura al menos 15 minutos, una vez despierto el paciente. Ocurre por primera vez después de los 50 años de edad. No síntomas autonómicos; puede darse sólo uno de éstos: nauseas, fotofobia o fonofobia. No atribuible a otro trastorno (deben descartarse principalmente lesiones intracraneales y Cefaleas Trigeminoautonómicas). Puede presentarse también durante la siesta. Intensidad leve o moderada, puede ser intensa Bilateral en 2/3 de los casos, puede ser unilateral. Respuesta a dosis única diaria de Carbonato de Litio (300-600 mg) o de Cafeína (1 ó 2 tazas de café o 300-600 mg del preparado farmacológico) antes de acostarse.

43. Cefalea tipo Trueno (o &quot;de tipo explosivo&quot;)primaria Cefalea de gran intensidad de inicio súbito (semejante a ruptura de un aneurisma) Criterios diagnósticos: A. Dolor de cabeza intenso que cumple B y C. B. Tiene las dos características siguientes: Presentación brusca alcanzando la máxima intensidad en < 1 min. Duración: entre 1 hora y 10 días. C. No recurre de manera habitual a lo largo de las semanas o meses siguientes. D. No atribuible a otro trastorno Siempre investigar : HSA Hipertensión intracraneal (HTIC), Trombosis venosa cerebral (TVC) Aneurisma o Malformación Arteriovenosa (MAV) disección arterial, angiítis del SNC, angiopatía benigna reversible del SNC, apoplejía hipofisaria y otras (quiste coloide del 3er ventrículo, baja presión del LCR y sinusitis asociada a barotrauma). Siempre es un diagnóstico de exclusión

44. Hemicranea continua Cefalea continua estrictamente unilateral. Criterios diagnósticos: A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple los criterios B-D. B. Reúne las tres características siguientes: Dolor unilateral que en ningún momento cambia de lado. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor. Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad. C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos (ipsolaterales) durante las exacerbaciones: Inyección conjuntival y/o lagrimeo Congestión nasal y/o rinorrea Ptosis y/o miosis D. Respuesta completa a dosis terapéuticas de indometacina (150 mg vía oral o rectal) E. No atribuible a otro trastorno.

45. Cefalea diaria persistente desde el inicio Características similares a las de la cefalea de tensión pacientes sin historia previa de cefalea. . Criterios diagnósticos: A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple B-D. B. Dolor diario y sin remisión desde el inicio o como mucho desde el 3er. día. C. Al menos 2 de las siguientes características: 1.- Bilateral. 2.- Opresivo/tirante (no pulsátil). 3.- Leve o moderado. 4.- No se agrava por la actividad física rutinaria ( v.gr. , andar o subir escaleras) D. Las dos características siguientes: 1.- Puede haber sólo uno de: náuseas, fotofobia o fonofobia. 2-Nunca vómitos o náuseas intensos. E. No atribuible a otro trastorno. Descartar cefaleas secundarias: baja presión del LCR, cefalea por hipertensión intracraneal idiopática, cefalea postraumática, cefalea atribuida a infección (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicación. Subformas: 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses. 2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento.

46. CEFALEAS SECUNDARIAS

47. Arteritis de Horton Cefalea >50 años. Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal. Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...). Ausencia de pulso o temporal engrosada. Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus... Hemograma (anemia NN, VSG). Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.

48. Meningitis y encefalitis Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbar. Estudio LCR: Presión de salida Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.

49. Trombosis de senos venosos Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) Fondo de ojo Infartos hemorrágicos no territoriales Signo del delta vacío (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)

50. Pseudotumor cerebrii Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales. Edema de papila en FO. TC craneal normal. Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR. Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.

51. ALGIAS FACIALES

52. Neuralgia del trigémino 90% algias faciales (10% sintomáticas). Edad >50 años (en jóvenes descartar patología subyacente). Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas. Lancinante, eléctrico, corta duración, incapacitante. Ausencia de déficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploración normal.

53. Neuralgia del trigémino. Criterios (IHS 2004) A. Ataques paroxísticos de dolor desde fracciones de segundo a 2 minutos de duración, afectando 1 o mas ramas del trigémino + B + C B. Dolor con al menos 1 de: 1. Intenso, agudo, superficial o punzante 2. Precipitado por zonas o factores gatillantes C. Ataques son estereotípicos en el paciente individual D. Sin déficit neurológico clínicamente evidente E. No atribuible a otro trastorno

54. Neuralgia del trigémino Tratamiento Tegretol® (Carbamazepina): Mejoría 70% pacientes. 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días. Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vértigo, vómitos, visión borrosa). Control hemático periódico. Trileptal® (Oxcarbamazepina): 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima. Menores efectos secundarios. Pendientes estudios en dolor.

55. Neuralgia del trigémino Tratamiento Neurontín® (Gabapentina): Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis óptimas al tercer día). Suele tolerarse bien (somnolencia, vértigo, náuseas y vómitos). Topamax® (Topiramato): Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis única o 2 dos veces al día. Reciente introducción en dolor. Ravotril (Clonazepam): Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg).

56. Dolor facial persistente idiopático Diagnóstico de exclusión, pero relativamente frecuente. 75% mujeres entre 30-50 años. Relacionado con alteraciones psíquicas, manipulaciones odontológicas y dolor de naturaleza psicógena. No distribución típica trigeminal. Gran variación en duración y frecuencia. No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés pueden ser factores desencadenantes. Tto: antidepresivos tricilicos Evitar analgésicos por riesgo de dependencia.

57. Neuralgia post-herpética Cuando dolor de herpes zoster dura más de 2 meses se habla de neuralgia post-herpética edad avanzada Primera rama del trigémino Similar tratamiento a neuralgia del trigémino amitriptilina y pomada de capsaicina

58. Cefalea de rebote por abuso de medicamentos CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

59. Cefalea de rebote por abuso de medicamentos Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido.

60. Cefalea Crónica Diaria Características Quince días al mes durante 6 meses Tipos Migraña transformada Cefalea tipo tensional crónica Cefalea crónica de inicio reciente

62. Factores de riesgo Obesidad Historia familiar Consumo de cafeína Trastorno del sueño Cuadros ansiosos / depresivos

63. DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos por más de 3 meses. Es una cefalea crónica Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días después de suspender el medicamento Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la cefalea. Aspirina más de 50 g por mes. Ergotamínicos más de 1 mg por día. Analgésicos: dosis no precisada. Ergotamínicos: 1 mg diario. Cafeína:15 g o más mensuales por 3 o más meses.

64. CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE Cefalea refractaria crónica diaria Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido La cefalea varía su carácter, localización y severidad. Cefalea con umbral más bajo La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad Problemas de memoria, concentración, depresión Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos Profilaxis inefectiva

67. Patogenia del rebote analgésico Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia 1993. Vulnerabilidad Alteración de la modulación central del dolor: Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor.

68. Tratamiento de la cefalea de rebote Educar y motivar al paciente Suspender analgésicos y ergotamínicos Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve. La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

70. Tratamiento de la cefalea de rebote Síndrome de abstinencia Cefalea de rebote severa Náuseas, vómitos y ansiedad Menos frecuente Taquicardia, temblor, calambres diarrea o dolor abdominal Dependiente de la dosis, tiempo utilizado y tipo de fármacos

71. Pronóstico de la cefalea de rebote : Mejor pronóstico en individuos jóvenes, solteros, con historia de migraña, con periodo de abuso de analgésicos más corto y con menor dosis de consumo de medicamentos. Recidivas en un 30% a cuatro años

72. Como evitar la cefalea de rebote Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES). Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana. Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.