Este documento resume la cefalea y la migraña. La cefalea es una de las enfermedades más comunes que afecta al 90% de los hombres y el 95% de las mujeres cada año. La migraña es un tipo específico de cefalea que se caracteriza por dolores de cabeza pulsátiles o palpitantes, fotofobia, náuseas y puede estar precedida de aura. El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente y la exclusión de otras causas. No existe cura para la migraña, pero los tratamientos pued

1. CEFALEA

2. Es una enfermedad descrita desde el año 3000 antes de Cristo.90% de los hombres y 95% de las mujeres sufren de cefalea al año.Síntoma Benigno.Manifestación de enfermedades graves (tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, meningitis, arteritis de células gigantes).

3. Estructuras sensibles al dolorCuero cabelludoArterias carótidas, vertebrales de la base craneal como la basilar. Arterias durales; las arterias que forman el polígono de Willis. Grandes senos venosos y sus afluentes desde la superficie del cerebro.Hoz del cerebro.Segmentos proximales de las grandes arterias piales.Las porciones intracraneanas del trigémino, glosofaríngeo, vago y nervios cervicales superiores.Estructuras no sensibles al dolorEpéndimo ventricular.Plexo coroideo.Las venas piales.Parénquima cerebral Cráneo.Gran parte de la duramadre y de la aracnoides

4. ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON CEFALEAPrimer motivo de consulta neurológica1.6% del total de las consultas a urgenciasHistoria clínica completa

5. Paciente describe un ataque típico de dolorConjunto sistemático de preguntas:Tipo de dolorSitioCualidad y severidadFactores de tiempo (comienzo, duración y frecuencia)EVALUACION CLINICA

6. Síntomas asociadosFactores precipitantes, agravantes o aliviadoresDeterminar si el paciente sufre uno o varios tipos de dolor de cabeza y obtener historia detallada de cada uno de ellos

7. Edad de inicio y duración del problema:Frecuencia y duración del dolorRelación con otros eventos fisiológicos:-momento del día en que ocurre-pubertad-periodo menstrual-embarazoTIEMPO DE EVOLUCION

8. Es una ayuda para el diagnostico:Cefalea en salvas retroocular o en la neuralgia trigeminal Migraña 2/3 es unilateralCefalea crónica tensional es bilateralLOCALIZACION

9. CUALIDAD:-Migraña palpitante o pulsátil-Cefalea tensional es constante y opresivoINTENSIDAD:-Cefalea en salvas y n. del trigémino es severa-Utilizar una escala visual o analógico-visual Tiempo que toma el dolor en alcanzar su nivel máximoCUALIDAD E INTENSIDAD

10. SINTOMAS ASOCIADOSPresencia de aura--- migraña: fotofobia, fotofobia, anorexia, nausea, vomito…

11. C. en salvas: miosis, inyección conjuntival, lagrimeo y rinorrea unilateral

12. Meningitis, encefalitis: signos de irritación meníngea, fotofobia

13. FACTORES PRECIPITANTESFatiga y estrésPrivación del sueñoFines de semana o vacacionesPeriodo menstrualAyuno o ingesta de sustancias (café nitratos, salsa de soya, vinos rojos, alcohol)Exposición a tóxicos ambientales

14. Trauma craneoencefálicoFármacos:-asociados: nifedipina, trimetoprim sulfa, dinitrato de isosorbide, ranitidina-inician: cimetidina, anovulatorios orales, danazol-agravantes: vitamina A y derivados del ácido retinoico y terapia hormonalCefalea en la familia (primer grado de consanguinidad), migraña--- 55 y 85%HISTORIA MEDICOQUIRURGICA Y FAMILIAR

15. EVALUACION PSICOLOGICAIdentificar o descartar depresión, ansiedad, alteraciones del sueño o trastornos de personalidadReacción psicológica frente al dolorReacción a la sugerencia de modificar sus costumbres

16. Examen completoPresión arterialPalpación de pulsos periféricos, de cabeza y cuelloAuscultación de carótidas y corazónPuntos de gatilloPalpación de arterias extracraneanasExamen neurológico completoEXAMEN FISICO

17. Cuadro hemático completoUroanalisisPerfil de química sanguíneaEEGNeurorradióloga poco valor diagnostico excepto para descartar lesiones ocultasEXAMENES DIAGNOSTICOS

18. FechaHoraSeveridadFactores asociadosComidas y/o bebidasMedicacionesAlivioCALENDARIO DE DOLOR DE CABEZA

21. CEFALEA CRONICA DIARIA

22. CEFALEA CRONICA DIARIAPRIMARIA: ocurre más de 5 días por mes con una duración mayor de 4 horas al día y en ausencia de causas secundariasSECUNDARIA : se asocia a otras enfermedades.

23. Prevalencia 3%

24. 7- 10% presenta cefalea mas de una vez a la semana

25. 55% ♂ y 72% de ♀ no consultan al médico

26. 40% de ptes en consulta neurológica informan antecedentes de CCD

27. Mala calidad de vida en comparación con otras enfermedades crónicas

28. Peor funcionamiento físico, social y mental

29. 75% pacientes tienen abuso de analgésicos.EPIDEMIOLOGIA

30. 1. Migraña transformada Con abuso de analgésicos sin abuso de analgésicos2. Cefalea tensional crónicaCon abuso de analgésicos sin abuso de analgésicosCLASIFICACION DE CEFALEA CRONICA DIARIA

31. 3. Cefalea crónica diaria de novoCon abuso de analgésicossin abuso de analgésicos4. Hemicranea continuaCon abuso de analgésicossin abuso de analgésicos5. Cefalea cervicogenicaCon abuso de analgésicossin abuso de analgésicos

32. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE MIGRAÑA A MIGRAÑA TRANSFORMADAEstrésInfecciones viralesTraumaAbuso de analgésicos

33. Antevente previos de ataques típicos episódicosSe vuelve más frecuente y menos severaCronicidad cuarta década de la vidaAntecedente de abuso de analgésicosHay depresión, ansiedad alteraciones de la personalidad y sueño.MIGRAÑA TRANSFORMADA

34. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA MIGRAÑA PRIMARIAA. Cefalea con frecuencia mayor de 15 días por mes, por mas de un mesB. Duración mayor de 4 h/día (no tratada)

35. C. El paciente identifica por historia durante sus cefaleas características Migrañosas:1. Al menos dos de las siguientes características : - Localización unilateral - Dolor pulsátil - intensidad moderada a severa (inhibe actividades diarias) - Se agrava por subir escaleras o actividad física. 2. durante la cefalea, al menos uno de los siguientes: - Nausea y/o vomito - Fotofobia y/o fotofobia

36. D. Historia de aumento de frecuencia de las cefaleas en los últimos 3 mesesE. Se descartan causas secundarias por HC o paraclinicos complementarios y si existen causas Secundarias, no tienen relación temporal con el inicio de la cefalea

37. Algunos pctes tienen historia de cefalea tensional episódicaExiste historia de abuso de analgésicosCon frecuencia hay depresión ansiedad, alteraciones de personalidad y sueño.Cronicidad a la 4ta década de la vidaCEFALEA TENSIONAL CRONICA

38. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE CEFALEA TENSIONAL CRONICAFrecuencia mayor de 15 días por mes (180 por año),por más de seis meses, llenando los criterios B a DAl menos 2 de las sgtes características:cualidad del dolor opresiva Intensidad leve a moderada Localización bilateral No aumenta con la actividad física de rutinaDos de los siguientes eventos: sin vomito no mas de uno de los siguientes: nausea, fonofobia o fotofobiaAl menos uno de los siguientes: La historia clínica y el examen no sugieren una causa secundaria la HC sugiere causa secundaria, pero esta descartada por investigaciones apropiadasuna causa secundaria esta presente pero no esta relacionada temporalmente con la cefalea.

39. No hay historia de dolorPaciente usualmente da la fecha exacta de inicio del dolorAsociada a infección viralDolor tiene características específicasEl comportamiento es normal y no hay depresión CEFALEA CRONICA DE NOVO

40. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE CEFALEA CRONICA DIARIA DE NOVOCefalea por más de 15días/mes, por lo menos un mesDuración de la cefalea mayor a 4h/día (no tratada)Sin historia previa se cefaleaInicio agudo (en menos de 3 días hay cefalea progresiva, no remitente)Localización constantePrecipitada en su mayoría por infección viralSe descartan causas secundarias por historia o por paraclínicos

41. Disfunción serotoninérgica con aumento de los receptores en la membrana plaquetaria (migraña transformada y migraña por abuso de analgésicos)Exámenes neurofisiológicos Wind-up (mecanismo de potenciación a largo plazo)

42. Hiperactividad de rebote de la célula después de cesar la administración de opiáceos.Modificación vías dopaminérgicas FISIOPATOLOGIA

44. Historia clínica descartando causas secundariasCCD refractaria a tratamiento : Punción lumbarDIAGNOSTICO

45. Enfoque disciplinario :

46. Suspensión de analgésicos

47. Romper ciclo del dolor ( Dihidroergotamina, Clorpromazina IV)

48. Iniciar medicamentos de acuerdo con la historia de cada paciente

49. Realizar intervenciones comportamentales (técnicas de relajación, asesoría sicológica dieta, ejercicio)

50. Hacer seguimiento cercanoTRATAMIENTO

51. Criterios de hospitalizaciónDHT, nauseas, vómito o diarrea persistente

52. Abuso de analgésicos narcóticos con necesidad de desintoxificación

53. Comorbilidad psiquiátrica severa (depresión, pánico)

54. Sospecha de causas secundarias

55. Comorbilidad médica no controlada (HTA, enfermedad tiroidea, renal, gástrica, hepática)

56. Consultas repetidas a urgencias sin resultados.Status migrañoso Cefalea crónica diariaCatéter heparinizado0.5 mg dihidroergotamina + 5 mg metoclopramida lento (3 min)Dihidroergotamina IV no disponible o no se toleraTolera bienRepetir igual dosis IV c/8 h por 72 h por 1 a 5 dias Clorpromazina 0.15 mg/kg IV disueltos en 100 cc de líquidos IV c/4 h y/o AINES IV c/12 h

57. A largo plazo es bueno entre 66% a 85%Puede tardar hasta 8 semanas30% no responden a tratamientoPRONOSTICO

58. MIGRAÑA

59. RECUERDO HISTÓRICODescrita en los Anales Sumerios 4000 años ac.

60. Areteode Capadocia (siglo II): cefalea unilateral, manifestaciones visuales y TGI “heterocránea” y “Scotoma”.

61. Thomas Willis(1621-1675): 1ra monografia de migraña (factores vasculares).Trastorno caracterizado por hiperexcitabilidad neuronal con numerosas manifestaciones que pueden afectar el cerebro, los ojos, el SNA e, indirectamente a muchos otros órganos.La cefalea es uno de los rasgos de la migraña pero puede no estar presente.MIGRAÑA

62. Afecta del 2 al 15% de lapoblación mundial, con una prevalencia según el génerode 3:1 (cerca del 17% de las mujeres y el 6% de los hombres). En los niños estaprevalencia varía con la edad, con promediode edad de inicio de los síntomas de 8 años.En promedio 35 millones de personas afectadas, de las cuales 79% son trabajadores activos. EPIDEMIOLOGIA

63. CLASIFICACION DEL DOLOR DE CABEZA

64. Clasificación de la Migraña, Neuralgias craneales y causascentrales de dolor facial según la Sociedad Internacional deCefalea 20041. Migraña 1.1 Migraña sin aura 1.2 Migraña con aura 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa 1.2.3 Aura típica sin cefalea 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica 1.2.6 Migraña basilar 1.3 Síndromes periódicos de la infancia precursores de migraña 1.4 Migraña retiniana 1.5 Migraña complicada 1.6 Migraña probable

65. MIGRAÑACriterios diagnósticos:A. Al menos cinco episodios que cumplanlos criterios B al DB. Duración de la cefalea entre 4 a 72 horassin tratamiento o con tratamiento ineficaz.C. Cefalea que cumpla dos de las siguientescaracterísticas:• Localización unilateral• Características pulsátiles• De intensidad moderada a severa (interfiereo impide actividadesdiarias).• Aumenta con la actividad física diaria.D. Asociada a: náuseas, vómito, fonofobiao fotofobia.E. Historia y examen físico que no sugierandesorden orgánico. Desorden orgánicodescartado por estudios radiológicoso diagnósticos.

66. CORRELACION CLINICOFISIOPATOLOGICASecuencia de eventos en el ataque típico de migraña:(Blau JN.1987)

67. PRODROMO60-80%, síntomas inespecíficos horas o días antes del dolor:

68. PRODROMOEstimulación en núcleos hipotalámicos encargadosde regular el sistema nervioso vegetativo, asociado a sobrexpòcicion a dopamina.Bloqueantes dopaminergicos

69. AURACerca de 25% de los pacientes con migraña tiene aura las más comunes son las visuales:Positivos (fotopsias)

70. Negativos (escotomas)

71. Metamorfopsia

72. Prosopagnosia

73. Visión en mosaicoSomatosensoriales

74. Parestesias

75. Picadas o corrientazos que afectan la cara la mano y las lengua ipsilateral (parestesias queiloorales o digitolinguales)

76. Hemiparesia

77. Disartria

78. AfasiaOtros síntomas

79. Confusión

80. Desorientación

81. Dificultad para el razonamiento abstracto que pueden conducir a trastornos conductuales.

82. Amnesia global transitoriaDisminución del flujo sanguíneo de la corteza occipital hacia adelante.Disminución en Mg; alteraciones neurotransmisores (serotonina, glutamato)Antagonistas HT2 AURA

83. Leve a moderadaPulsátil 78%Unilateral 62%frontotemporalAumenta con actividad física, disminuye al acostarse1 o mas ataques al mes o 1-3 en toda su vidaPuede durar pacas horas a díasCEFALEA

84. CEFALEA

85. CEFALEADESENCADENANTESEstrésCambios de rutinaMenstruaciónACOCalorEjercicio vigorosoAlimentosAlteraciones del sueñoAnalgésicos excesivosSINTOMAS ASOCIADOSNauseaVómitoFotofobia FonofobiaSint. AutonómicosHipersensibilidad cuero cabelludoVértigo

86. Disminuyen gradualmente en horas

87. Muchos ataques concluyen en sueñoRESOLUCION

88. POSDROMOFATIGADEBILIDADLETARGICOSEUFORICOS

89. HIPEREXCITABILIDAD CORTICAL FACTORES GENETICOSFISIOPATOLOGIA

90. CANALOPATIA Se ha postulado un defecto del canal del calcio como anormalidad básica en la migraña, que puede resultar en un trastorno de liberación de neurotransmisores y en una hiperexcitabilidad neuronal central.FISIOPATOLOGIA

91. Curso de doctorado de Cefalea primaria y secundaria ( Instituto Dexeus-Dr. Titus, Dr. De Fabregues )

92. Status migrañosoEs un episodio de migraña con fase de cefalea de duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el período de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos y ergóticos).Infarto migrañosoPresenta uno o más síntomas de aura migrañosa no completamente reversibles en el plazo de 7 días o asociado a confirmación de infarto cerebral mediante técnicas de neuroimagen o ambos hechos.COMPLICACIONES

93. Identificación y, si es posible, supresión o modificación de los factores desencadenantes. 2) Prescripción de un tratamiento sintomático adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duración de los ataquesindividuales.3) Prevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan.ESTRATEGIA TERAPEUTICA

94. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOConocer y, si es posible, eliminar los factoresdesencadenantes, particularmente el estrés,y son recomendables una vida sana, sueño regular,moderado ejercicio físico y una dieta equilibrada.

95. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

96. 1. Antagonistas dopamina (antieméticos)Clorpromazina 0.1 mg/kg IV cada 15 minutos hasta 3 dosis.

97. Metoclopramida 10 mg IV

98. Proclorperazina 3.5 a 10 mg IM o IV

99. Domperidone y proclorperazina víaoral: como tratamiento adjunto de lasnáuseas causadas por migrañaTRATAMIENTO AGUDO

100. 2. Alcaloides ergotamínicos y sus derivadosDihidroergotamina (no disponible ennuestro país) 1 mg IM oIV,máximo 3 mg/día.

101. Dihidroergotamina Spray nasal: enpacientes con migraña moderada a severa.Dihidroergotamina más antieméticos:en pacientes con cefaleas severa.TRATAMIENTO AGUDO

102. 3. Agonistas de receptores de serotonina (triptanes):Sumatriptán: 6 mg subcutáneo; 50 ó 100 mg vía oral; spray nasal 20 mg. Su ruta de administración depende del compromiso del paciente.

103. Zolmitriptano 2.5 a 5 mg vía oral

104. Rizatriptán de 5 a 10 mg

105. Naratriptán 1 a 2.5 mgTRATAMIENTO AGUDO

106. 4. AINES y otras combinaciones analgésicas(de primera línea en migrañas leves a moderadas) Ketorolaco

107. Naproxeno

108. Ibuprofeno

109. Acido tolfenámico

110. Aspirina

111. Acetaminofén más aspirina, más cafeína,más codeínaTRATAMIENTO AGUDO

112. 5. Esteroides Dexametasona: 10-20 mg IV como agente abortivo. En status migrañoso(más de 72 horas de cefalea con o sin trauma) 4 mg IV cada 6 horas.TRATAMIENTO AGUDO

113. 6. Anestésicos locales:lidocaína intranasal7. Opioides: sólo serecomienda Meperidina en migrañas resistentes a otros tratamientos.TRATAMIENTO AGUDO

114. TRATAMIENTO PROFILACTICO1. Más de dos o tres episodios de migrañaal mes.2. Cuando un episodio sea lo suficientementesevero para que interfiera con la actividaddiaria.3. Cuando el paciente se afecte en formaimportante en el aspecto psicológico concada episodio de migraña.4. Cuando las terapias abortivas produzcanefectos secundarios.5. Uso de medicaciones abortivas más dedos veces a la semana. Alta eficacia.

115. A. Propanolol 80 a 120 mg/díaB. Amitriptilina 30 a 75 mg/día C. Acido valproico 1 a 2 g/día Baja eficaciaD. Calcioantagonistas: Verapamilo 120 a240 mg/día. Flunarizina 10 mg/día. E. Inhibidores de recaptación de serotoninaTRATAMIENTO PROFILACTICO

116. El tratamiento profiláctico deberá realizarse por 3 a 6 meses.<< Es importante evitar el abuso de analgésicos, en estos pacientes y en los que presenten cefalea tensional, ya que hace que la cefalea se convierta en crónica diaria.>>RECOMENDACIONES

117. Sintomático: Paracetamol, Codeína y Meperidina de elección durante el parto por ser el que produce menor grado de depresión respiratoria en el recién nacido. Durante el embarazo no debe empezarse tratamiento profiláctico. En los casos en que sea imprescindible, se recomienda el uso de Propanolol.EMBARAZO

118. CEFALEA CERVICOGENICA

119. Los dolores sentidos en la parte posterior pueden tener un origen cervical.Sjaastad O et al . 1979, 1983.Literatura francesa. Síndrome de Barré-Lieou (cefalea en región nucal, vértigo, tinnitus, alt visuales).Blaumirtshi- Rochaix 1968 ( cefaleas, disestesias en el occipucio, dolor unilateral en la parte posterior, hiperestesia.DEFINICIÓN

120. Fenómenos autonómicos como lagrimeo, rubor facial y obstrucción nasal.Fotofobia y fonofobia.Dolor cesa con bloqueo en C2 o del N occipital mayor.Es unilateral, sexo femenino, prevalencia del 13.8%.

121. EL DOLOREs moderado, persistente, fluctuaciones en intensidad y periodos de exacerbación. Se irradia a la región temporal, frontal o periocular y a la cara.Puede irradiarse al hombro y al brazo ipsilaterales.

122. Rigidez , crepitación y dolor por mov cuello.

123. Precipita por permanecer mucho tiempo sentado o recostado o presión sobre N Occ mayor, C2.

124. Los bloqueos con xilocaína en C2 o en los N occ alivian el dolor en la mayoría de los casos.Profundamente localizado el dolor es de tipo referido. Se transmite por fibras C (ligamentos, discos intervertebrales, fib simpáticas de las arterias.Los impulsos entran por las ramas dorsales de C2-C5. FISIOPATOLOGÍA

125. Conexiones del trigémino con las raíces cervicales explican el dolor que se siente en la región periorbitaria.Alteraciones en ligamentos, facetas zigoapofisiarias, degeneración de discos intervertebrales

126. Según la SICA. Cefalea en el cuello y en la región occipital con posible irradiación al la frente, órbita, temporales, vertéx u oídos.B. El dolor es precipitado por mov del cuello o por una posición sostenida del cuello.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

127. C. Al menos uno de los siguientes:Limitación de los mov pasivos del cuello.Cambios en el contorno muscular, textura, tono o RTA al estiramiento del cuello.Dolor anormal de los músculos del cuello.

128. D. Evidencia radiológica de al menos uno de los siguientes:Anormalidades de mov en flexión/extensión.Postura anormal.Fx, anormalidades congénitas, tumores óseos, artritis reumatoidea.

129. Según Sjaastad1. Síntomas y signos principales:I. Dolor unilateral, sin alternancia de los lados.II. Síntomas de afectación del cuello: A. Ataques provocados por: - Mov del cuello o posición sostenida del cuello. - Presión sobre la región occipital o cervical posterior o superior ipsilateral.

130. B. Dolor ipsilateral del cuello, hombro y brazo (vago, no radicular).C. Rango de movimiento reducido.2. Características del dolor:III. Episodios no agrupadosIV. Dolor constante con fluctuaciones o episodios de dolor discreto de duración variable.V. Intensidad moderada, no pulsátil

131. VI. Dolor que inicia en el cuello con irradiación a las áreas OFT; el dolor es máximo.3. Otros criteriosVII. El bloqueo anestésico del N occ o la raíz C2 del lado sintomático alivia temporalmente el dolor en el lado y en las áreas OFT.VIII. Sexo femeninoIX. Historia de TEC y/o cervical