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NORMA TECNICA
 ATENCIÓN CURATIVA
DE LA ENFERMEDAD DE
       CHAGAS
 (TRYPANOSOMIOSIS
     AMERICANA)

      PERU - 2005
ÍNDICE


1.   INTRODUCCIÓN

2.   CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

3.   CONCEPTOS BÁSICOS

4.   FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

5.   DIAGNÒSTICO

6.   MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO

7.   MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO

8.   MANEJO DEL CRÒNICO CARDIACO/DIGESTIVO

9.   TRATAMIENTO ETIOLÒGICO

10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO
    ETIOLÓGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES

11. FICHA CLÍNICA

12. BIBLIOGRAFÍA
1.   INTRODUCCIÓN

     La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
     Americana es una de las más importantes
     enfermedades trasmitidas por artrópodos en el
     Hemisferio Oeste, principalmente en México,
     América Central y Sudamérica, En la actualidad se
     estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de
     personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones
     de personas infectadas; de éstas el 60% no tienen
     signología y el 40% presenta signología y
     sintomatología: de estos últimos 27% con
     compromiso cardiaco, 3% con compromiso
     digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y
     digestivas y una pequeña porción con compromiso
     del sistema nervioso central, autonómico y
     periférico. En el año 2,000 hubo 21,000 muertos
     por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/año.

     En América del Sur se ha estimado 16 millones de
     personas infectadas y 90 millones de expuestos a
     infección por T. Cruzi. Por sus graves
     consecuencias sobre la salud y repercusiones
     socio-económicas constituye un problema de salud
     pública que está muy relacionado con el desarrollo
     económico y social.

     En el Perú, existe un 9% de endemia de esta
     enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones
de personas en riesgo de adquirirla (34% de la
población total).

La macro-región sur del país (Arequipa, Moquegua,
Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac) donde existen
alrededor de un millón de personas expuestas a la
enfermedad, esta es considerada la principal zona
chagásica; sin embargo, también se han reportado
casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental
de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martín y
Ucayali).

Se reconoce al Triatoma infestans, como el único
vector comprometido con la enfermedad de Chagas
en la macro región sur, conocido popularmente
como chirimacha, el cual se encuentra disperso en
el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2).
Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta
área de riesgo (2.0% de la población nacional) y se
estima que 160,000 viviendas se encuentran
infestadas por el vector (1)

   Diversos estudios de vigilancia serológica
muestran índices de infección humana que varían
entre 0.7 a 12% según distritos (1) Por otro lado la
tasa de infección en bancos de sangre fluctúa entre
3.0 y 12.0%. (1)

Debemos recordar que los vectores más
importantes son el Triatoma infestans para el sur y
el Panstrongylus herreri para el norte. El parásito
responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez
tiene tres tipos morfológicos, el e
pimastigote: que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans y es móvil; el t
rypomastigote que se encuentra en la sangre, es
muy móvil y es la forma como se fagocita; y el
amastigote que es el tipo intracelular, inmóvil y se
presenta en forma de nidos.

El grado de avance del Plan de Eliminación del
Triatoma infestans e interrupción de la
tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en
los departamentos del sur del país requieren de
una mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento
del manejo clínico terapéutico de las personas
infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras
de síntomas, por lo que el presente instrumento
tiene como objetivo el estandarizar las normas de
atención médica para el diagnóstico precoz y
tratamiento etiológico oportuno de la enfermedad
de Chagas. En los últimos años, el concepto
terapéutico de la enfermedad de Chagas ha
variado y según diversas experiencias, la eficacia
de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar
niveles exitosos hasta 12 ó 15 años posteriores a la
infección.

La garantía de calidad en los procesos de atención
médica (diagnóstico, manejo y tratamiento) tiene
que ver en buena parte con la estandarización de
normas y procedimientos.

El sistema de referencia y contra-referencia que se
está implementando en el Perú exige que, tanto el
médico del Centro o Puesto de Salud como el
especialista del Hospital II o III, actúen con criterios
comunes y que el médico de periferia esté en
            condiciones de conducir un sistema de seguimiento
            adecuado para el paciente contra-referido.


                    ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL
                   DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
                        ENFERMEDAD DE CHAGAS



           AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGAS
                        Perú- 2004




                                          •   Norte y Oriente:
                                              Panstrongylus, Rhodnius,
                                              T. dimidiata, T. carrioni.




•     Macro Región Sur. T. infestans
      Superficie afectada 120,372Km2
      Población en riesgo: 595,150 Hab.

Fuente: Ministerio de Salud del Perú




    2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES
El personal de salud asistencial debe estar
capacitado, tanto en aspectos teóricos como
prácticos, a través de una guía de consulta rápida
para poder desempeñarse en forma oportuna y
eficiente en el manejo de infectados o enfermos
chagásicos cuando se enfrente a estos casos.
Es muy importante el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno en toda persona con factores
de riesgo, en especial en niños de 0 a 14 años de
edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente
causal de la enfermedad de Chagas.

Para asegurar el éxito del tratamiento y evitar la
reinfección, es importante que se tomen las
siguientes medidas de control:

   Garantizar que las zonas de residencia de los
    pacientes se encuentren libres de triatominos

   Asegurar tamizaje universal en todos los
    donantes para que las transfusiones de sangre
    estén libres del parásito Trypanosoma cruzi.

   Tamizar a todas las gestantes procedentes de
    zonas endémicas para la detección del Chagas
    congénito.

   Tamizaje universal a los menores de 15 años
    de edad en zonas endémicas.

   Se deben instaurar las normas de bioseguridad
    en todos los establecimientos de salud.
   Sostener y difundir la estrategia para la
    prevención y control del Chagas con la
    participación   comunitaria  como    base
    fundamental de las acciones.

Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia
y control de la chirimacha a la comunidad, se
formarán recursos humanos para las actividades de
atención de la población infectada, a través de
talleres de capacitación a médicos, enfermeros y
personal de laboratorio.

La estrategia para el control requiere que se
realice, junto con el rociado, el estudio serológico y
entomológico que nos permita tener valores
basales para compararlos todos los años y ver el
impacto de las acciones realizadas en las áreas
donde ya se ha instalado la vigilancia.

     EL ÁREA DE TRABAJO DEBE ESTAR
     BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


El estudio de vigilancia serológica se realiza, previo
al inicio de la fase de ataque del rociado, a los
menores de 15 años y a las personas adultas que
ingresen a las áreas de riesgo si fuera factible,
mediante la toma de una muestra de sangre y
detección de anticuerpos anti-T.cruzi con dos
técnicas    de      laboratorio    de    fundamento
inmunológico distinto. Los estudios de vigilancia
serológica posteriores al rociado se realizan cada
año, tomando como población centinela a los niños
    menores de 5 años de edad, para evaluar el
    impacto de las actividades de control vectorial.
    Los niños con infección confirmada deben ser
    atendidos para la administración del tratamiento
    etiológico oportuno.

    El tratamiento es considerado oportuno si los niños
    se encuentran en estado clínico de infección
    aguda, indeterminada de reciente adquisición o
    crónica incipiente, que por convención nacional y
    basada en recientes experiencias en el cono sur
    americano se fija hasta los 15 años de edad. (4).
    En pacientes mayores de 15 años de edad el
    tratamiento, se evaluara la pertinencia y las
    circunstancias .


        DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO
    .     EN LOS NIÑOS Y EN LAS FORMAS
                     AGUDAS




    El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de
    curar la infección y evitar el desarrollo de la
    enfermedad cuando joven, brindándole así la
    alternativa de una mejor calidad de vida e igual
    oportunidad de trabajo.

3. CONCEPTOS BÁSICOS
FORMAS DE TRANSMISIÓN

1) Vía de transmisión vectorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
americana se produce por la infección con
Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se
transmite a través de un insecto hematófago (que
se alimenta de sangre).

Este     insecto,   llamado
popularmente “chirimacha”,
puede compartir la vivienda
con el hombre, y la especie
más importante en el sur
del Perú es el Triatoma
infestans.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto
(chirimacha) cuando éste pica a una persona o a
un     mamífero      infectado,    ingiriendo    los
trypomastigotes, los cuales se transforman en el
estómago del insecto en epimastigotes, que pasan
al intestino donde se reproducen por división
binaria y en la porción final del mismo se
transforman en trypomastigotes metacíclicos y de
esta forma salen en las heces del insecto.

Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a través
de las heces del insecto, por que este al momento
de succionar sangre por reflejo gastrocólico
deposita sus deyecciones en la piel a pocos
milímetros de la picadura. Al producirse el prurito,
la persona se rasca poniendo en contacto las
heces del triatomino con el sitio de la picadura,
permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta vía
de transmisión vectorial, se ha comprobado en la
región de las Américas, comprendidas entre el
límite de México con los Estados Unidos de Norte
América y el sur de Chile y Argentina.




2) Vías de transmisión no vectoriales: No
   participa el insecto, son:

a) Por transfusión de sangre,
b) Congénita: transmisión de la madre infectada a
   su hijo, durante el embarazo y/o parto,
c) Por transplantes de órganos,
d) Accidentes de laboratorio.
e) Otros: oral, sexual, lactancia       (no   muy
   importantes epidemiológicamente)
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MÀS
                    IMPORTANTE.

          DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS
             OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN




     Cuanto más alto sea el número de personas con
     Trypanosoma cruzi circulante, mayor será la
     posibilidad de transmisión y riesgo de infección.




4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS


     La clínica de la Enfermedad de Chagas es muy
     compleja, ya que mimetiza otras enfermedades
     comunes en nuestro medio y la mayoría de los
     infectados no presentan síntomas. Hay una gran
     variedad de manifestaciones, las manifestaciones
     graves son tardías. Por las limitaciones de los
     paradigmas     clínicos  que     nos     orientan,
     generalmente no incluimos la Enfermedad de
     Chagas en el diagnóstico diferencial de
     manifestaciones comunes en la atención cotidiana.
Debemos distinguir dos fases en su evolución
             natural.

                  Fase aguda
                  Fase crónica:
                         •   Indeterminada
                         •   Crónica cardiaca-digestiva
                                 -   Incipiente
                                 -   Sintomática

             En cada una de ellas la presentación clínica, los
             criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes.

             Por el tipo de transmisión, la forma congénita tiene
             una consideración especial, ya que es mandatorio
             realizar los respectivos exámenes a las gestantes y
             a los recién nacidos para poder detectar
             precozmente la enfermedad.

Fase Aguda

             Se inicia al momento de adquirir la infección, entre
             2 y 4 meses. El periodo de incubación es de 5 a 10
             días, siendo más prolongado cuando la infección se
             adquiere por transfusión sanguínea (28 a 116 días).
             Si bien la infección adquirida por transmisión
             vectorial puede presentarse a cualquier edad, el
             mayor riesgo se encuentra en los niños menores de
             10 años residentes en zonas no tratadas con
             insecticidas; y la mayor incidencia de la infección
             se registra hasta los 15 años de edad.
La presentación clínica puede ser sintomática,
oligosintomática o asintomática. Sólo tiene
expresión clínica manifiesta en alrededor del 5% al
10% de los casos.



          LA FASE AGUDA ES USUALMENTE
                  ASINTOMÁTICA


Las formas de comienzo de la infección aguda
pueden ser:

a) Con puerta de entrada aparente:

         Complejo     oftalmoganglionar    (signo      de
          Romaña)

       Edema palpebral: uni o bilateral; constante;
           e intensidad variable.
       Eritema        palpebral:    frecuente;      tintes
           variados.
       Adenopatía satélite: casi siempre presente,
           en la región preauricular, de tamaño
           variable, indolora o levemente dolorosa.
          Conjuntivitis,
          Dacrioadenitis
          Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis

         Chagoma de inoculación :
   Se observa en zonas del cuerpo
       descubiertas: cara, manos, antebrazos.
      Infiltrado que toma el tejido celular
       subcutáneo y piel subyacente;
    De tamaño variable,;poco o nada doloroso,
       puede alterar el color o superficie de la piel.
      Frecuentemente acompañado por fiebre.
    Adenopatía regional proximal
b) Sin puerta de entrada aparente:

   o   Formas típicas:

          Chagoma hematógeno
                Tumoración plana que involucra
               TCS y piel sin adherencia a planos
               profundos, únicos o múltiples, de
               tamaño variable: desde una moneda
               hasta     grandes     placas     que
               frecuentemente       asientan      en
               abdomen inferior, nalgas o muslos.
              Indoloros, no alteran la piel
               subyacente;
              Se lo palpa más que observarlo
              Frecuente en niños pequeños y
               lactantes
          Lipochagoma

          Edema
o   Formas atípicas:

       En este subgrupo, se incluyen síntomas
       generales y cuadros sintomatológicos que
       son       expresión    de     verdaderas
       complicaciones y que en zonas endémicas
       por sí solos pueden hacernos sospechar la
       etiología chagásica:
          Fiebre prolongada
          Hepatoesplenomegalia
          Compromiso cardiaco (miocardiopatías)
          Anemia
          Neurológicos (convulsiones,
           irritabilidad, somnolencia)
          Diarrea
          Anorexia
          Adenomegalia
          Edema
          Exantema (esquizotripanides)

Debe recordarse que los signos típicos de
presentación con y sin puerta de entrada aparente
representan menos del 10% de los cuadros agudos
de enfermedad de Chagas.

El enfermo con cuadro agudo por transmisión
vectorial presenta generalmente síndrome febril y
adenomegalias e infrecuentemente (5-10%)
presenta síndrome oftalmoganglionar (signo de
Romaña), cutáneo ganglionar (Chagoma de
inoculación) y/o cualquiera de los signos y
síntomas enumerados en el cuadro siguiente.




         Expresión clínica en la fase aguda:

 SÍNTOMAS INESPECÍFICOS                SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
     (más frecuentes)                (menos frecuentes, 5 a 10%
                                     de los casos)

    Síndrome febril                    Complejo
     prolongado                          oftalmoganglionar
    Adenomegalia                       Chagoma de inoculación
    Hepatoesplenomegalia *             Chagoma hematógeno
    Anemia *                           Lipochagoma
    Anorexia*
    Conjuntivitis, dacriocistitis
    Irritabilidad o
     somnolencia
    Convulsiones
    Diarrea
    Coriza
    Edema*
    Miocarditis

* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4
   años.
Las expresiones clínicas graves de la fase aguda
     son la miocarditis y la Meníngoencefalitis (se dan
     en niños, especialmente en lactantes).

     Los niños con Meníngoencefalitis pueden cursar
     con vómitos, diarrea, anorexia, cefalea
,l
         •    lanto persistente, inquietud e irritabilidad


     En niños menores de un año con manifestaciones
     de miocarditis, Meníngoencefalitis a líquido claro o
     con manifestaciones convulsivas febriles o
     afebriles, sobre todo en área endémica, existe la
     obligación de confirmar o descartar la etiología
     chagásica por investigación del parásito en sangre
     y líquido cefalorraquídeo (LCR).




             Notas:
     o   El síndrome febril prolongado en zonas
         endémicas puede llegar a ser verdadero
         síntoma guía en ausencia de otras
         manifestaciones.

     o Para los casos con inmunodepresión o
         inmunosupresión deben considerarse la
         dermatopatía senil, eritema nodoso, o
         Meníngoencefalitis.
4.2 Fase Crónica:

a) Crónico Indeterminado
      o Asintomático
      o Serología y/o examen parasitológico
          positivos.
      o Sin alteración ECG o radiológica.

b) Crónico Cardíaco /Digestivo (enfermo)

   b.1 Crónico incipiente:
       o   Asintomático
       o   Serología y/o examen parasitológico
           positivos
       o   Alteraciones ECG o radiológicas leves


   b.2 Crónico sintomático:
       o Sintomático:

           -   Cardiaco:     disnea,   palpitaciones,
               etc.
           -   Digestivo: disfagia, alteraciones de
               la motilidad intestinal, etc.

       o Serología y/o examen parasitológico
           positivos
o Alteraciones    ECG o radiológicas:
            cardiomegalia, megacolon y/o mega
            esófago, etc.

4.3 Infección Congénita

Las mujeres infectadas pueden transmitir el
parásito a sus hijos durante el embarazo y el parto.
El periodo de incubación es de 7 días. La infección
durante el embarazo puede llevar a aborto o
natimuerto.

La expresión clínica de la transmisión congénita
generalmente es asintomática, se evidencia a
través de una serie de signos:

   Hepatomegalia
   Esplenomegalia
   Ictericia
   Prematurez y/o anemia
   Taquicardia persistente


Estos signos pueden presentarse solos o asociados
a formas menos frecuentes:

   Sepsis (formas graves)
   Miocarditis (formas graves)
   Meníngoencefalitis (formas graves a variables)
   Edema
   Adenopatías
    Fiebre
    Exantema
    Chagomas
    Trombocitopenia, lesiones cutáneas


Presentaciones raras:

    Megaesófago
    Megacolon
    Megavejiga
    Neumonitis
    Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparición precoz en el
período neonatal o tardío después de los 30 días.
Cuando el cuadro agudo es por transmisión
trasplacentaria el recién nacido se muestra
aparentemente sano o bien con Síndrome de
TORCHS           (Toxoplasmosis,           Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes, Sífilis); infrecuentemente
puede presentar Chagoma secundario.



    EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE
     EN AREA ENDÉMICA DEBE INVESTIGARSE
            INFECCIÓN CHAGÁSICA.

        EN CASO DE SER REACTIVA DEBE
         CONTROLARSE CLÍNICAMENTE
5.   DIAGNÓSTICO


     El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas se
     basa en los siguientes criterios:

          Epidemiológico
          Clínico
          Laboratorial.

     Se debe realizar una buena historia clínica,
     teniendo    en     cuenta    los    antecedentes
     epidemiológicos, la anamnesis, el examen físico
     completo y la confirmación por métodos
     complementarios     de    diagnóstico    estando
     absolutamente indicado el tratamiento etiológico
     oportuno

     La anamnesis debe incluir lo siguiente:

        Antecedentes epidemiológicos y ecológicos
         (conocimientos del vector, características de la
         vivienda, lugar de residencia, origen, viajes,
         etc.).
        Antecedentes de transfusión dentro de los 90
         días previos a la consulta.
        Antecedentes de       infección   de   la   madre:
         serología reactiva.
        Antecedentes de tratamientos y/o patologías
         inmunodepresoras o inmunosupresoras.
     Probabilidad de infección accidental: personal
      profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía,
      etc.
     Antecedentes del estado actual con relación a
      los antes mencionados: establecer el tiempo de
      evolución,    síndrome      febril   prolongado,
      taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no
      ceden con medicación convencional, etc.

En la fase aguda, se encuentra positividad de los
estudios parasitológicos directos como Gota fresca
(de menor sensibilidad), o de concentración como
el método de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad).   Los     tests   serológicos   son
generalmente innecesarios para el diagnóstico de
Chagas agudo. Los anticuerpos IGM específicos
para el parásito detectado por IFI o aglutinación
directa no son positivos hasta 20 a 40 días
después del inicio de síntomas


    PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO
l CHAGÁSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA
    PRESENCIA     DEL   PARÁSITO     O   LA
    SEROCONVERSIÓN (2 EXÁMENES DIFERENTES
    POSITIVOS: ELISA E IFI), MÁS LOS SIGNOS
    CLÍNICOS



En la fase crónica, se encuentra positividad de los
estudios serológicos. Los estudios parasitológicos
directos como xenodiagnóstico son de bastante
ayuda, pero no en sí en el diagnóstico de
enfermedad crónica.


    EN LA FASE CRÓNICA INDETERMINADA HAY
    OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS
    PRUEBAS DE COMPROBACIÓN DIRECTA DEL
    TRYPANOSOMA CRUZI SON DE POCA
    SENSIBILIDAD


5.      MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

        De Laboratorio

Parasitológicos: Los estudios que visualizan
parásitos son los indicados debido a la sensibilidad
que presentan ante la parasitemia existente en la
fase aguda y los aquí mencionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad. Los
métodos de menor a mayor complejidad y
sensibilidad son:

    Gota fresca
    Métodos de concentración: Strout, Micro
     método o MicroStrout, Micro hematocrito

En centros que cuenten con infraestructura
adecuada, pueden implementarse otros estudios
como:

    Hemocultivo
    Xenodiagnóstico
   PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).
    Es una técnica que permite la amplificación in
    vivo de fragmentos de ADN del parásito, con
    una    sensibilidad superior    a     la   del
    xenodiagnóstico.


    Inmunodiagnóstico:

Las reacciones serológicas se utilizan para detectar
anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o
M (IgM), Las IgM se generan más tempranamente,
de 20 a 40 días después del inicio de los síntomas;
en la actualidad su uso es como apoyo diagnóstico
y no como confirmación. Las IgG comienzan a
manifestarse después de los 30 días de ocurrida la
infección, alcanzando su nivel máximo al tercer
mes.

Para la detección de IgG se realizan los siguientes
estudios:

       Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
       Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
       Hemaglutinación indirecta (HAI)
       Aglutinación directa (AD) con o sin 2-
        mercaptoetanol

Para detectar IgM:
       Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
       Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Otros estudios:
            Electrocardiograma
            Ecocardiografía
            Teleradiografía de corazón y grandes
             vasos
            Análisis clínicos: hemograma (linfocitos
             atípicos    en      la    fase    aguda),
             eritrosedimentación,   úrea,   creatinina,
             Transaminasas y orina)

6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO

     Deben recibir tratamiento etiologico todos los
     pacientes que presenten Enfermedad de Chagas
     agudo sin excepción.

                           Notas
        En casos de transmisión por accidente,
         transfusión o transplante de órganos: el período
         de incubación es mayor que cuando la
         transmisión es vectorial y el elemento básico de
         diagnóstico es el síndrome febril prolongado.

        En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u
         otra inmunodepresión, la reactivación del
         Chagas es equivalente al cuadro agudo por
         transmisión vectorial, pero más intenso y grave.
         Son fundamentales los métodos parasitológicos
         directos, dado que los serológicos pueden ser
         negativos por la inmunosupresión.
   En caso de accidente con material contaminado
    el tratamiento etiológico preventivo debe ser por

   10-15 días con monitoreo serológico hasta tres
    meses después del accidente.

   No se recomienda que la confirmación de la
    forma aguda esté basada en la determinación de
    IgM.




En zonas con presencia de chirimachas por falta de
instalación de control y de vigilancia vectorial, si los
signos clínicos sugieren al profesional un caso de
Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etiológico mientras se espera la confirmación
parasitológica o la confirmación por el aumento del
título de anticuerpos.



    SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIÓN
    RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO
    QUÍMICO DEL DOMICILIO Y DE
    VIVIENDAS ALEDAÑAS.
7.   MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO
5
     Deben recibir tratamiento etiologico los niños y
     jóvenes menores de 15 años, en estadio crónico
     indeterminado    o   crónico    cardíaco/digestivo
     incipiente.

     Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio
     crónico indeterminado o crónico cardiaco/digestivo
     incipiente según evaluación y criterio médico.

     El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y
     supervisado.

8.   MANEJO    DEL       CRÓNICO       CARDIACO       /
     DIGESTIVO

     Se define que un paciente es chagásico crónico
     cardiaco/digestivo,  cuando    presenta    alguna
     manifestación orgánica. A esta fase llegan
     aproximadamente el 30% de las personas que se
     infectan y derivan de la fase indeterminada. Los
     síntomas y/o signos son de expresión variada,
     siendo la forma cardiaca la más frecuente. Al
     paciente se le denomina enfermo chagásico.

        CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE
           REFERENCIAR AL ESPECIALISTA:
      CARDIÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO, OTROS.
Los exámenes de acuerdo con las alteraciones del
paciente pueden ser:

8.1     En el crónico cardiaco:
        Exámenes básicos:
           Electrocardiograma
           Radiografía de tórax

        Otros exámenes:
         Ecocardiograma
           Holter
           Ergometría: llamada también prueba de
            esfuerzo graduado (PEG)

En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparición de
arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la
clase funcional alcanzada por el paciente.

Cuando se realiza la PEG en pacientes con
trastornos de la éxito-conducción en el electro-
cardiograma debe contarse obligatoriamente con el
equipo de reanimación cardio-pulmonar, por el
riesgo de muerte súbita

En pacientes que presentan extrasistolia ventricular
debe realizarse:

           Examen físico
           Electrocardiograma de reposo
           Holter
   Prueba de esfuerzo

A los pacientes con arritmia severa: demostrada
por electrocardiograma y/o Holter se les debe
efectuar tratamiento antiarrítmico sin demora,
siendo el medicamento de elección la Amiodarona.

Los pacientes con agrandamiento cardíaco y/o
arritmias complejas, trastornos de conducción
intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios
sincopales deben ser exhaustivamente estudiados
en centros de mayor complejidad. Sólo en estos
casos,      que    constituyen     una    proporción
relativamente pequeña de la totalidad de los
pacientes chagásicos y sólo en esos centros se
efectuarán procedimientos tales como:

         Pruebas farmacológicas
         Electrocardiograma del Haz de His
         Sobre - estimulación bidimensional
         Angiografía radio isotópica
         Angiografía contrastada.

Estas exploraciones permitirán decidir sobre la
terapéutica más adecuada tendiente a modificar los
dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia:
arritmia y daño miocárdico contráctil.


8.2       En el crónico digestivo:
          Se realizarán:
   Exámenes serológicos para Chagas
        Radiografías contrastadas de esófago
        Radiografía de colon con enema radiopaco


    LOS CRÓNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO
         NO REQUIEREN TRATAMIENTO
                ETIOLÓGICO


9. TRATAMIENTO


  A) Tratamiento sintomático:
     Los trastornos cardiológicos y digestivos son
     variados, y existen numerosos medicamentos y
     conductas médicas para enfrentar cada
     situación (insuficiencia cardiaca, arritmias,
     megavísceras, etc.). Los mismos no son
     posibles de generalización y el tema no está en
     el ámbito de este manual.

  B) Tratamiento etiológico
     Son objetivos del tratamiento etiológico:
     •   Lograr la Eliminación de la infección
     •   Prevenir la aparición de lesiones en los
         órganos.
     •   Prevenir el agravamiento de las lesiones
         existentes.
La primera línea de elección esta determinada
por

BENZNIDAZOL, droga de elección

a) Dosis: 5-7 mg/Kg/día, c/12 hrs. en mayores de
           15 años
            5-10 mg/Kg/día, c/12 hrs., en el niño de
            15 años o menos.
            Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la
            dosis es mayor de 400 mg hay riesgo
            de RAM)
            Presentación: tabletas ranuradas de
            100 mg.

b) Tiempo de tratamiento:          Por 30 días en
   fase aguda y 60 días en la fase crónica.

NIFURTIMOX

El Nifurtimox no está disponible comercialmente y
excepcionalmente puede estar en manos de algún
grupo de investigación (en cantidades pequeñas).

a) Dosis:    8 - 10 mg/Kg/día, c/8 hrs. en mayores
            de 15 años
            10 -15 mg/Kg/día, c/8 hrs., en el niño
            de 15 años o menos.

            Presentación: tabletas de 120/30 mg.

b) Tiempo de tratamiento:
Por 60 días en fase aguda y 90 días en la fase
crónica.


 NO HAY FÁRMACOS NI VACUNAS PARA
PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS




                 NOTAS

    En reactivación de Chagas por SIDA
       el tratamiento debe efectuarse como
       mínimo durante 6 meses.

    No dar tratamiento a embarazadas ni
       a madres lactantes (en todo caso
       estas últimas no deben dar de lactar
       si reciben tratamiento




MONITOREO DEL TRATAMIENTO:

A. Monitoreo Clínico:

Examen físico completo enfatizando en la
búsqueda de reacciones adversas por lesiones
cutáneas,     neurológicas    y  alteraciones
gastrointestinales. Debe ser semanal.
Se recomienda que la primera semana el
monitoreo clínico sea diario,

El manejo hospitalario, es a criterio medico
según el estado del paciente y la imposibilidad
de asegurar el monitoreo.

B. Monitoreo Bioquímico:

Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de
función hepática (TGO; TGP), creatinina.
Repetir estas pruebas durante el tratamiento
(aproximadamente a la mitad del inicio del
mismo) y en el post tratamiento (15 días
después).

C. Monitoreo Parasitológico:

Examen parasitológico basal de inicio y al 1er y
3er mes post tratamiento (Directo, Strout,
Frotis).

D. Monitoreo Serológico:

Las pruebas serológicas (IFI, ELISA) deben ser
basales, al año, a los dos años y al tercer año
post tratamiento en los casos de Chagas
agudo. Para los pacientes con Chagas crónico
indeterminado las pruebas serológicas deben
ser anuales, hasta los 6 años post tratamiento.
Criterio de Cura:

Negativización de los estudios parasitológicos y de
amplificación    (xenodiagnóstico,     hemocultivo,
reacción en cadena de polimerasa) y serológicos.

La serología convencional permanece reactiva por
varios años. En niños la negativización es más
temprana que en los adultos (estos últimos pueden
tardar más de 15 años). La negativización va
produciéndose paulatinamente a lo largo del
tiempo; en el agudo en 1 a 3 años (70 a 80% de
niños se negativizan al 3er año) y en el
indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 años.

En el electrocardiograma se observa regresión de
algunas lesiones según algunas experiencias de la
escuela chilena; aunque sólo es una posibilidad
según otras experiencias argentinas.


Consideraciones particulares:

1) La     curación total clínica serológica y
    parasitológica solo se obtiene en alrededor del
    60 - 85% de los tratados en fase aguda y
    congénitos (mayor porcentaje de curación en
    pacientes de menor edad y a mayor precocidad
    de tratamiento).


2) No se justifica el retratamiento (con la misma
    droga)    ante un fracaso terapéutico por
resistencia       (persistencia     parasitológica-
          serológica).

      3) Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar
         con la misma droga

      4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e
         IFI    porque     los    títulos     aumentan
         exponencialmente en relación a HAI.


10.   MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS                         DEL
      TRATAMIENTO      ETIOLOGICO                          Y
      RECOMENDACIONES GENERALES


         Es fundamental la instrucción del paciente para
          la consulta precoz. Esto permite finalizar más
          del 70% de los tratamientos iniciados en los
          adultos.
         Los niños toleran el tratamiento etiológico mejor
          que los adultos.

         Según la intensidad de los efectos adversos se
          deberá manejar como una RAM ene general,
          en observación, optar disminuir la dosis,
          interrumpir transitoriamente o definitivamente,
          según la evolución y o según cada caso..

         En casos       de disminución de la dosis o
          interrupción    transitoria, suministrar tratamiento
          sintomático       hasta desaparecer el o los
          síntomas y     restituir la dosis del medicamento
anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos
    interrumpir definitivamente.

   En casos de interrupción definitiva, suministrar
    tratamiento sintomático hasta que desaparezca
    el síntoma y evaluar el uso de otro
    medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 días
    después de interrumpido el primer tratamiento.

   En     casos     de   exantema       morbiliforme
    (generalmente aparece a los 10-15 días de
    iniciado el tratamiento), dar antihistamínicos y
    según la intensidad se puede agregar
    corticoide.

   En casos de neuritis periférica dosis-
    dependiente (generalmente aparece después
    de 30 días de tratamiento y con dosis mayores
    de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo
    vitamínico B.

   En caso de angina y fiebre, solicitar
    hemograma. Aunque es infrecuente, puede
    haber    leucopenia     y excepcionalmente
    plaquetopenia. En caso de confirmarla
    suspender el tratamiento.

   En caso de interrupción de tratamiento por un
    periodo menor de 15 días, se continuará el
    tratamiento.
   En caso de recuperar un abandono de
      tratamiento mayor de 15 días reiniciar el
      tratamiento como caso nuevo.




11. BIBLIOGRAFÍA


  1. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Doctrina,
     normas y procedimientos para el control de la
     tripanosomiasis o enfermedad de Chagas en el
     Perú. Lima, Perú 1998.

  2. Macedo Ana. Cardiopatía chagásica en
     personas infectadas crónicamente por T. cruzi,
     Arequipa 1998-2000. Tesis de especialista en
     Cardiología, Fac Med UNSA, Arequipa 2001.

  3. Reporte Regional de Bancos de Sangre DISA
     Arequipa años 2000 y 2001.

  4. Cornejo J y col. Diagnóstico serológico de la
     enfermedad de Chagas en 3 asentamientos
humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa,
   1998 (en prensa)

5. Montesinos J, Córdova E. Enfermedad de
   Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relación de
   3 casos. Arch peruanos Pat Clín 1969;
   23:199-216

6. Náquira F, Sanz G, Montesinos J, Córdova E,
   Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el
   sur del Perú (1964-1967) Acta Herediana 1970;
   2:23-31

7. Vásquez L, Córdova E, Lopera J, Neyra M, Liu
   M. Enfermedad de Chagas aguda en el
   Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En
   10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr
   Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Perú) 1987
   Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopatía
   chagásica1980, Bol Peruano Parasit, 1980;
   2(1-2): 76-86.

8. Sanz G, Rivera D, Class R, Náquira F,
   Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio
   electrocardiográfico   en     la    cardiopatía
   chagásica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76

9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernán Zegarra
   L, Arispe E. Megalias digestivas chagásicas en
   el Hospital Regional Honorio Delgado de
   Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2)
   38-49
10. Fernán-Zegarra L, Linares A, Saavedra P.
    Patología de la rnfermedad de Chagas. Rev
    Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48




              ANEXOS
FICHA CLÍNICA

      Ficha Clínica N°...........................

      La respuesta con código, marcar con círculo.
      Cuando no responde escribir NS/NC (no
      sabe/no contesta)

      Establecimiento de salud: .........................................
      Historia Clínica: ........................................................

      IDENTIFICACION:

      Apellidos: .......................... Nombres: ......................
      Ocupación:............................................. Edad: ........
      Fecha de nacimiento.: ..../..../...........
      Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................
      Distrito:.................. Localidad:...................................
      Calle................................ N°..................................
      Referencia             para           ubicación               de           la
      vivienda: ....................................................................
      ...............
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (Preguntas A a F,
referida a residencia hasta los 15 años)

A) Donde        vivió         los         1ros     15        años:
   Lugar:.................................. Años:.....................
   Lugar:.................................. Años:.....................
   Lugar:.................................. Años:.....................
   Lugar:.................................. Años:.....................
B) ¿Tuvo Chirimachas en su casa?                          1-Si 2-No
C) Picadura de Chirimacha:  1-Si 2-No 3-No
   sabe
D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3-
   Tarrajeado 4-Otros………………………………..
   Techo: 1-Paja 2-Otros…………………………...
E) ¿Tiene perros o gatos?                     1-Si 2-No
     ¿Cuántos?: .................
F) ¿Tiene cuyes? 1-Si 2-No; ¿Cuántos?............
G) ¿Recibió transfusiones de sangre? 1-Si 2-No
     N° de veces:...Fecha última transfusión:.............
H) ¿La madre es chagásica? 1-Si 2-No 3-No
     sabe
I) ¿Lactancia materna?                        1-Si 2-No
     Hasta que edad: .....................
J) ¿Recibió o donó órganos? 1-Si 2-No
      Fecha de cirugía: ..../..../....
K) Otros: .................................................................
ANTECEDENTES

Peso al nacer: ................
Nacido a Término:                                  1-Si 2-No
Enfermedades                   previas            (edad            que          la
padeció):                                             .............................
(        ); ............................(          )
.............................(        ); ............................(         )
Enfermedad de Chagas en la familia:
1-Si 2-No 3- No sabe
Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado:
               1-Si 2-No
Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: .....................

SINTOMATOLOGÍA

1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares
  ..............................................................................
4-Síndrome febril prolongado; 5-Convulsiones;
6-Diarrea prolongada                          7-Adenopatías;
8-Otros: ..........................................

EXAMEN FÍSICO

Colocar datos positivos, caso contrario escribir
NORMAL.
Cabeza                 y   cuello              (mucosas                  y
escleróticas): ............................................................
......................
..................................................................................
Ap. Respiratorio: .......................................................
Ap. Cardiovascular: ..................................................
...................................................................................
Abdomen (hígado y bazo): ......................................
..................................................................................
Ganglios: ..................................................................
..................................................................................
Ap. Locomotor: .........................................................
Ap. Neurológico: ......................................................
..................................................................................

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Serología Chagas: Informar título y criterios de
corte (confirmación)
Fecha: .../.../...   1-Reactivo. 2-No Reactivo

ELISA 1/2… ..../.../..... IFI 1/2………… …/..../....
HAI ½…………… ..../.../...

Estudios parasitológicos:


 Tipo de            Basal             30 días de inicio             15 días
 Estudio                               de tratamiento            después del
                                                                  término de
                                                                 tratamiento
              Fecha        Rtdo.      Fecha        Rtdo.        Fecha Rtdo.
ECG:                1-Si 2-No;
Informe:....................................................................
Rx. Tórax:          1-Si 2-No
Informe:.....................................................................
Ecocardiograma: 1-Si 2-No
Informe: ....................................................................
Laboratorio Clínico:
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma                    .................................................
Hemoglobina                 .................................................
Bilirrubina                  .................................................
TGO                          .................................................
TGP                          .................................................
Creatinina                   .................................................
Orina                        .................................................
Otros                        .................................................

DIAGNOSTICO:
Chagas Agudo:                     ( )
Chagas crónico: Indeterminado ( )
                   Cardiaco        ( )
                   Digestivo       ( )
Por el tipo de transmisión: Vectorial                                   (   )
                           Congénito                                    (   )
                           Transfusional                                (   )
                           Transp. de órganos                           (   )

TRATAMIENTO
Droga            Benznidazol;      Dosis           total         diaria
suministrada: ............................................................
......................
Fecha de iniciación: ..../..../....
Peso al iniciar el tratamiento: ….... (Kg.)
Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.)

Síntomas de intolerancia:
1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas;
3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarreas;
6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia;
10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia;
13-Mareo; 14-Distensión abdominal;
15-Otros..................................................................

Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización.
……………….. ..../..../....                           ..../..../....
……………….. ..../..../....                           ..../..../....
……………….. ..../..../....                           ..../..../....

Conducta ante aparición de intolerancia:

1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción
de dosis y restitución: 3-Tratamiento sintomático
(¿cuál?.........) 4-Suspensión del tratamiento (fecha
de suspensión: ..../..../....)
Tratamiento completado: 1-Si 2-No
Causas de finalización: 1-Completado               2-
Suspendido 3-Abandonado.

Médico Tratante (Apellidos y Nombres)
..................................................................................
Institución: ................................................................
Supervisor de la administración (Apellidos-Nombres)
..................................................................................
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE
                               CHAGAS



    Agentes de salud                        Captación de caso
                                                                              Personal de Salud
      comunitarios                            sospechoso



                       Asintomático                             Sintomático




                                              Puesto Salud
                                            Centro de Salud:
                                            Toma de muestra




                              Laboratorio Hospital - DIRSA
                              -   Gota gruesa
                              -   Strout
                              -   Microhematocrito
                              -   ELISA – IFI (Laboratorio Referencial.)
                                                                                    -

                                                                                    S
                                                                                    t
                       Positivo                                               Negativo
                                                                                    r
                                                                                    o
                                                                                    u
                                                                                    t
                                      Programa MOEM
Epidemiología                           - Control parasitológico
                                        - Exámenes y control-                 Control seriado 1 y/o
- Notificación de caso                                                        07 meses
                                                      Microhematocr
                                            pre-tratamiento
- Vigilancia epidemiológica                           ito
                                        - Tratamiento
                                        - Visita domiciliaria
                                        - Búsqueda de nuevos-
                              ELISA – IFI (Laboratorio Referen
                                            casos sospechosos
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
                                CONGÉNITA




                                              RN hijo de
                                              madre con
                                             serología (+)




                              Hijo < 6                          Hijo > 6
                              meses                             meses




                                                                         Exámenes
                      Exámenes
                    parasitológicos,                                    serológicos,
                                                                           otros
                         otros




            Negativo              Positivo                   Positivo                    Negativo




        Serología a los 6                     Tratamiento                                No infectado *
             meses




     Negativo                   Positivo




No infectado *


                                                             * Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad.
 F
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS


                                                         Antecedente epidemiológico
                                Control seriado 1yy/o 07 meses Control seriado 1y/o 07 meses
                          Caso sospechoso                Procedencia y/o residencia en zona endémica
                                                         Antecedente de transfusión sanguínea




                                                                                        CRÓNICO
           AGUDO                                                                    parasitológico y/o
   Fiebre > 2 semanas                                                                 serológico (+)
   Linfadenomegalias
   Hepatoesplenomegalia
   Disnea cardiaca
   Signos neurológicos                             ASINTOMÁTICO                                             SINTOMÁTICO
   Signos de Miocarditis                           Parasitológico +,
   Chagoma de inoculación                            Serológico +
   Complejo oft-ganglionar

                                                                                        Cardiaco
                                                                                    Insuf. cardiaca             Digestivo
         Laboratorio
                                             Estudio de daño de                     Arritmia                   Megaesófago
         Parasitológico
                                             órganos                                Cardiomegalia              Megaesófago
         Serológico
                                             Rx torax, esofago, colon
                                             EKG


   Negativo

                                                 Normal                  Anormal
                                                egativo                 egativo
     Repetir                 Positivo
   laboratorio                                                                                        Estudio de
                                                   Indeterminado              Crónico                 severidad de
                                                                             incipiente               daño

    Negativo



   Caso no
                          Caso
  confirmado                                               < 15 años               > 15 años             Daño severo
                          confirmado
                                                           Negativo                Negativo




No dar tratamiento                        Tratamiento                      Decisión individual                  Tratamiento
Aplicar Programa                            etiológico                        para terapia                      sintomático
  de Control de                         Aplicar Programa                    Aplicar Programa
     Chagas                              de Control de                       de Control de
                                             Chagas                              Chagas
PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL TEXTO

   Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp. Reg.
    Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustín de Arequipa
   Juan José De Los Ríos Álvarez., Infectologo Pediatra, Prof.
    Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.
   Mirtha Victoria Portugal Arenas, Médico Internista Hospital Goyeneche
   Ana Patricia Polanco Gutiérrez, Médico PREC II, Micro Red San martín
    de Socabaya
   Nancy Zegarra Montoya, Médico Pediatra Hospital Goyeneche
   Zeida Cáceres Cabana, Médico Micro Red Hunter
   Eliana María Peralta Martíni, Médico Pediatra Micro Red Hunter
   Gerson Darío Galdos Cárdenas, Médico Micro Red Yanahuara
   John Leoncio Capa Gutiérrez, Médico Micro Red Hunter
   Olenka Zavala Espinoza, Médico Internista Hospital FAP Arequipa
   Víctor Hugo Calderón Arenas, Médico Pediatra ESSALUD
   Javier Simborth Luna, Médico Cardiólogo Hospital Goyeneche
   Jorge L. Rodríguez salas, Médico Jefe Centro de Salud V. R. Hinojosa
   Luis Alberto Rivas Oviedo, Médico Micro Red Vitor
   Lola Flores Guevara, Médico Micro Red Caravelí
   Ana Julia Zavala Delgado, Médico Pediatra Hospital Aplao
   Susana Yolanda Soto Polanco, Médico Internista Hospital III región
    Militar
   Zenobia Soledad Polanco Chávez, Médico Jefe del Centro de Salud
    Tiabaya
   Ana María Lazarte Vilca, Médico Micro Red Tiabaya
   Juan Carlos Vargas Ponce, Médico Micro Red El pedregal

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  • 1. NORMA TECNICA ATENCIÓN CURATIVA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRYPANOSOMIOSIS AMERICANA) PERU - 2005
  • 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES 3. CONCEPTOS BÁSICOS 4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS 5. DIAGNÒSTICO 6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO 7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO 8. MANEJO DEL CRÒNICO CARDIACO/DIGESTIVO 9. TRATAMIENTO ETIOLÒGICO 10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES 11. FICHA CLÍNICA 12. BIBLIOGRAFÍA
  • 3. 1. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis Americana es una de las más importantes enfermedades trasmitidas por artrópodos en el Hemisferio Oeste, principalmente en México, América Central y Sudamérica, En la actualidad se estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones de personas infectadas; de éstas el 60% no tienen signología y el 40% presenta signología y sintomatología: de estos últimos 27% con compromiso cardiaco, 3% con compromiso digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y digestivas y una pequeña porción con compromiso del sistema nervioso central, autonómico y periférico. En el año 2,000 hubo 21,000 muertos por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/año. En América del Sur se ha estimado 16 millones de personas infectadas y 90 millones de expuestos a infección por T. Cruzi. Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones socio-económicas constituye un problema de salud pública que está muy relacionado con el desarrollo económico y social. En el Perú, existe un 9% de endemia de esta enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones
  • 4. de personas en riesgo de adquirirla (34% de la población total). La macro-región sur del país (Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac) donde existen alrededor de un millón de personas expuestas a la enfermedad, esta es considerada la principal zona chagásica; sin embargo, también se han reportado casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martín y Ucayali). Se reconoce al Triatoma infestans, como el único vector comprometido con la enfermedad de Chagas en la macro región sur, conocido popularmente como chirimacha, el cual se encuentra disperso en el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2). Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta área de riesgo (2.0% de la población nacional) y se estima que 160,000 viviendas se encuentran infestadas por el vector (1) Diversos estudios de vigilancia serológica muestran índices de infección humana que varían entre 0.7 a 12% según distritos (1) Por otro lado la tasa de infección en bancos de sangre fluctúa entre 3.0 y 12.0%. (1) Debemos recordar que los vectores más importantes son el Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte. El parásito responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez tiene tres tipos morfológicos, el e
  • 5. pimastigote: que se desarrolla en el intestino del Triatoma infestans y es móvil; el t rypomastigote que se encuentra en la sangre, es muy móvil y es la forma como se fagocita; y el amastigote que es el tipo intracelular, inmóvil y se presenta en forma de nidos. El grado de avance del Plan de Eliminación del Triatoma infestans e interrupción de la tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en los departamentos del sur del país requieren de una mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento del manejo clínico terapéutico de las personas infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras de síntomas, por lo que el presente instrumento tiene como objetivo el estandarizar las normas de atención médica para el diagnóstico precoz y tratamiento etiológico oportuno de la enfermedad de Chagas. En los últimos años, el concepto terapéutico de la enfermedad de Chagas ha variado y según diversas experiencias, la eficacia de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12 ó 15 años posteriores a la infección. La garantía de calidad en los procesos de atención médica (diagnóstico, manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte con la estandarización de normas y procedimientos. El sistema de referencia y contra-referencia que se está implementando en el Perú exige que, tanto el médico del Centro o Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o III, actúen con criterios
  • 6. comunes y que el médico de periferia esté en condiciones de conducir un sistema de seguimiento adecuado para el paciente contra-referido. ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGAS Perú- 2004 • Norte y Oriente: Panstrongylus, Rhodnius, T. dimidiata, T. carrioni. • Macro Región Sur. T. infestans Superficie afectada 120,372Km2 Población en riesgo: 595,150 Hab. Fuente: Ministerio de Salud del Perú 2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES
  • 7. El personal de salud asistencial debe estar capacitado, tanto en aspectos teóricos como prácticos, a través de una guía de consulta rápida para poder desempeñarse en forma oportuna y eficiente en el manejo de infectados o enfermos chagásicos cuando se enfrente a estos casos. Es muy importante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en toda persona con factores de riesgo, en especial en niños de 0 a 14 años de edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas. Para asegurar el éxito del tratamiento y evitar la reinfección, es importante que se tomen las siguientes medidas de control:  Garantizar que las zonas de residencia de los pacientes se encuentren libres de triatominos  Asegurar tamizaje universal en todos los donantes para que las transfusiones de sangre estén libres del parásito Trypanosoma cruzi.  Tamizar a todas las gestantes procedentes de zonas endémicas para la detección del Chagas congénito.  Tamizaje universal a los menores de 15 años de edad en zonas endémicas.  Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los establecimientos de salud.
  • 8. Sostener y difundir la estrategia para la prevención y control del Chagas con la participación comunitaria como base fundamental de las acciones. Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia y control de la chirimacha a la comunidad, se formarán recursos humanos para las actividades de atención de la población infectada, a través de talleres de capacitación a médicos, enfermeros y personal de laboratorio. La estrategia para el control requiere que se realice, junto con el rociado, el estudio serológico y entomológico que nos permita tener valores basales para compararlos todos los años y ver el impacto de las acciones realizadas en las áreas donde ya se ha instalado la vigilancia. EL ÁREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA El estudio de vigilancia serológica se realiza, previo al inicio de la fase de ataque del rociado, a los menores de 15 años y a las personas adultas que ingresen a las áreas de riesgo si fuera factible, mediante la toma de una muestra de sangre y detección de anticuerpos anti-T.cruzi con dos técnicas de laboratorio de fundamento inmunológico distinto. Los estudios de vigilancia serológica posteriores al rociado se realizan cada
  • 9. año, tomando como población centinela a los niños menores de 5 años de edad, para evaluar el impacto de las actividades de control vectorial. Los niños con infección confirmada deben ser atendidos para la administración del tratamiento etiológico oportuno. El tratamiento es considerado oportuno si los niños se encuentran en estado clínico de infección aguda, indeterminada de reciente adquisición o crónica incipiente, que por convención nacional y basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija hasta los 15 años de edad. (4). En pacientes mayores de 15 años de edad el tratamiento, se evaluara la pertinencia y las circunstancias . DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO . EN LOS NIÑOS Y EN LAS FORMAS AGUDAS El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de curar la infección y evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven, brindándole así la alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo. 3. CONCEPTOS BÁSICOS
  • 10. FORMAS DE TRANSMISIÓN 1) Vía de transmisión vectorial La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce por la infección con Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se transmite a través de un insecto hematófago (que se alimenta de sangre). Este insecto, llamado popularmente “chirimacha”, puede compartir la vivienda con el hombre, y la especie más importante en el sur del Perú es el Triatoma infestans. El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha) cuando éste pica a una persona o a un mamífero infectado, ingiriendo los trypomastigotes, los cuales se transforman en el estómago del insecto en epimastigotes, que pasan al intestino donde se reproducen por división binaria y en la porción final del mismo se transforman en trypomastigotes metacíclicos y de esta forma salen en las heces del insecto. Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a través de las heces del insecto, por que este al momento de succionar sangre por reflejo gastrocólico deposita sus deyecciones en la piel a pocos milímetros de la picadura. Al producirse el prurito, la persona se rasca poniendo en contacto las
  • 11. heces del triatomino con el sitio de la picadura, permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta vía de transmisión vectorial, se ha comprobado en la región de las Américas, comprendidas entre el límite de México con los Estados Unidos de Norte América y el sur de Chile y Argentina. 2) Vías de transmisión no vectoriales: No participa el insecto, son: a) Por transfusión de sangre, b) Congénita: transmisión de la madre infectada a su hijo, durante el embarazo y/o parto, c) Por transplantes de órganos, d) Accidentes de laboratorio. e) Otros: oral, sexual, lactancia (no muy importantes epidemiológicamente)
  • 12. LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MÀS IMPORTANTE. DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN Cuanto más alto sea el número de personas con Trypanosoma cruzi circulante, mayor será la posibilidad de transmisión y riesgo de infección. 4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS La clínica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja, ya que mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la mayoría de los infectados no presentan síntomas. Hay una gran variedad de manifestaciones, las manifestaciones graves son tardías. Por las limitaciones de los paradigmas clínicos que nos orientan, generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el diagnóstico diferencial de manifestaciones comunes en la atención cotidiana.
  • 13. Debemos distinguir dos fases en su evolución natural.  Fase aguda  Fase crónica: • Indeterminada • Crónica cardiaca-digestiva - Incipiente - Sintomática En cada una de ellas la presentación clínica, los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes. Por el tipo de transmisión, la forma congénita tiene una consideración especial, ya que es mandatorio realizar los respectivos exámenes a las gestantes y a los recién nacidos para poder detectar precozmente la enfermedad. Fase Aguda Se inicia al momento de adquirir la infección, entre 2 y 4 meses. El periodo de incubación es de 5 a 10 días, siendo más prolongado cuando la infección se adquiere por transfusión sanguínea (28 a 116 días). Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra en los niños menores de 10 años residentes en zonas no tratadas con insecticidas; y la mayor incidencia de la infección se registra hasta los 15 años de edad.
  • 14. La presentación clínica puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática. Sólo tiene expresión clínica manifiesta en alrededor del 5% al 10% de los casos. LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMÁTICA Las formas de comienzo de la infección aguda pueden ser: a) Con puerta de entrada aparente:  Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña)  Edema palpebral: uni o bilateral; constante; e intensidad variable.  Eritema palpebral: frecuente; tintes variados.  Adenopatía satélite: casi siempre presente, en la región preauricular, de tamaño variable, indolora o levemente dolorosa.  Conjuntivitis,  Dacrioadenitis  Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis  Chagoma de inoculación :
  • 15. Se observa en zonas del cuerpo descubiertas: cara, manos, antebrazos.  Infiltrado que toma el tejido celular subcutáneo y piel subyacente;  De tamaño variable,;poco o nada doloroso, puede alterar el color o superficie de la piel.  Frecuentemente acompañado por fiebre.  Adenopatía regional proximal b) Sin puerta de entrada aparente: o Formas típicas:  Chagoma hematógeno  Tumoración plana que involucra TCS y piel sin adherencia a planos profundos, únicos o múltiples, de tamaño variable: desde una moneda hasta grandes placas que frecuentemente asientan en abdomen inferior, nalgas o muslos.  Indoloros, no alteran la piel subyacente;  Se lo palpa más que observarlo  Frecuente en niños pequeños y lactantes  Lipochagoma  Edema
  • 16. o Formas atípicas: En este subgrupo, se incluyen síntomas generales y cuadros sintomatológicos que son expresión de verdaderas complicaciones y que en zonas endémicas por sí solos pueden hacernos sospechar la etiología chagásica:  Fiebre prolongada  Hepatoesplenomegalia  Compromiso cardiaco (miocardiopatías)  Anemia  Neurológicos (convulsiones, irritabilidad, somnolencia)  Diarrea  Anorexia  Adenomegalia  Edema  Exantema (esquizotripanides) Debe recordarse que los signos típicos de presentación con y sin puerta de entrada aparente representan menos del 10% de los cuadros agudos de enfermedad de Chagas. El enfermo con cuadro agudo por transmisión vectorial presenta generalmente síndrome febril y adenomegalias e infrecuentemente (5-10%) presenta síndrome oftalmoganglionar (signo de
  • 17. Romaña), cutáneo ganglionar (Chagoma de inoculación) y/o cualquiera de los signos y síntomas enumerados en el cuadro siguiente. Expresión clínica en la fase aguda: SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SÍNTOMAS ESPECÍFICOS (más frecuentes) (menos frecuentes, 5 a 10% de los casos)  Síndrome febril  Complejo prolongado oftalmoganglionar  Adenomegalia  Chagoma de inoculación  Hepatoesplenomegalia *  Chagoma hematógeno  Anemia *  Lipochagoma  Anorexia*  Conjuntivitis, dacriocistitis  Irritabilidad o somnolencia  Convulsiones  Diarrea  Coriza  Edema*  Miocarditis * De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4 años.
  • 18. Las expresiones clínicas graves de la fase aguda son la miocarditis y la Meníngoencefalitis (se dan en niños, especialmente en lactantes). Los niños con Meníngoencefalitis pueden cursar con vómitos, diarrea, anorexia, cefalea ,l • lanto persistente, inquietud e irritabilidad En niños menores de un año con manifestaciones de miocarditis, Meníngoencefalitis a líquido claro o con manifestaciones convulsivas febriles o afebriles, sobre todo en área endémica, existe la obligación de confirmar o descartar la etiología chagásica por investigación del parásito en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). Notas: o El síndrome febril prolongado en zonas endémicas puede llegar a ser verdadero síntoma guía en ausencia de otras manifestaciones. o Para los casos con inmunodepresión o inmunosupresión deben considerarse la dermatopatía senil, eritema nodoso, o Meníngoencefalitis.
  • 19. 4.2 Fase Crónica: a) Crónico Indeterminado o Asintomático o Serología y/o examen parasitológico positivos. o Sin alteración ECG o radiológica. b) Crónico Cardíaco /Digestivo (enfermo) b.1 Crónico incipiente: o Asintomático o Serología y/o examen parasitológico positivos o Alteraciones ECG o radiológicas leves b.2 Crónico sintomático: o Sintomático: - Cardiaco: disnea, palpitaciones, etc. - Digestivo: disfagia, alteraciones de la motilidad intestinal, etc. o Serología y/o examen parasitológico positivos
  • 20. o Alteraciones ECG o radiológicas: cardiomegalia, megacolon y/o mega esófago, etc. 4.3 Infección Congénita Las mujeres infectadas pueden transmitir el parásito a sus hijos durante el embarazo y el parto. El periodo de incubación es de 7 días. La infección durante el embarazo puede llevar a aborto o natimuerto. La expresión clínica de la transmisión congénita generalmente es asintomática, se evidencia a través de una serie de signos:  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Ictericia  Prematurez y/o anemia  Taquicardia persistente Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos frecuentes:  Sepsis (formas graves)  Miocarditis (formas graves)  Meníngoencefalitis (formas graves a variables)  Edema  Adenopatías
  • 21. Fiebre  Exantema  Chagomas  Trombocitopenia, lesiones cutáneas Presentaciones raras:  Megaesófago  Megacolon  Megavejiga  Neumonitis  Calcificaciones cerebrales Los signos pueden ser de aparición precoz en el período neonatal o tardío después de los 30 días. Cuando el cuadro agudo es por transmisión trasplacentaria el recién nacido se muestra aparentemente sano o bien con Síndrome de TORCHS (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Sífilis); infrecuentemente puede presentar Chagoma secundario. EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDÉMICA DEBE INVESTIGARSE INFECCIÓN CHAGÁSICA. EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLÍNICAMENTE
  • 22. 5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas se basa en los siguientes criterios:  Epidemiológico  Clínico  Laboratorial. Se debe realizar una buena historia clínica, teniendo en cuenta los antecedentes epidemiológicos, la anamnesis, el examen físico completo y la confirmación por métodos complementarios de diagnóstico estando absolutamente indicado el tratamiento etiológico oportuno La anamnesis debe incluir lo siguiente:  Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conocimientos del vector, características de la vivienda, lugar de residencia, origen, viajes, etc.).  Antecedentes de transfusión dentro de los 90 días previos a la consulta.  Antecedentes de infección de la madre: serología reactiva.  Antecedentes de tratamientos y/o patologías inmunodepresoras o inmunosupresoras.
  • 23. Probabilidad de infección accidental: personal profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía, etc.  Antecedentes del estado actual con relación a los antes mencionados: establecer el tiempo de evolución, síndrome febril prolongado, taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no ceden con medicación convencional, etc. En la fase aguda, se encuentra positividad de los estudios parasitológicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad), o de concentración como el método de Strout o MicroStrout (de mayor sensibilidad). Los tests serológicos son generalmente innecesarios para el diagnóstico de Chagas agudo. Los anticuerpos IGM específicos para el parásito detectado por IFI o aglutinación directa no son positivos hasta 20 a 40 días después del inicio de síntomas PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO l CHAGÁSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA PRESENCIA DEL PARÁSITO O LA SEROCONVERSIÓN (2 EXÁMENES DIFERENTES POSITIVOS: ELISA E IFI), MÁS LOS SIGNOS CLÍNICOS En la fase crónica, se encuentra positividad de los estudios serológicos. Los estudios parasitológicos directos como xenodiagnóstico son de bastante
  • 24. ayuda, pero no en sí en el diagnóstico de enfermedad crónica. EN LA FASE CRÓNICA INDETERMINADA HAY OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS PRUEBAS DE COMPROBACIÓN DIRECTA DEL TRYPANOSOMA CRUZI SON DE POCA SENSIBILIDAD 5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS De Laboratorio Parasitológicos: Los estudios que visualizan parásitos son los indicados debido a la sensibilidad que presentan ante la parasitemia existente en la fase aguda y los aquí mencionados pueden ser realizados en laboratorios de baja complejidad. Los métodos de menor a mayor complejidad y sensibilidad son:  Gota fresca  Métodos de concentración: Strout, Micro método o MicroStrout, Micro hematocrito En centros que cuenten con infraestructura adecuada, pueden implementarse otros estudios como:  Hemocultivo  Xenodiagnóstico
  • 25. PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). Es una técnica que permite la amplificación in vivo de fragmentos de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la del xenodiagnóstico. Inmunodiagnóstico: Las reacciones serológicas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o M (IgM), Las IgM se generan más tempranamente, de 20 a 40 días después del inicio de los síntomas; en la actualidad su uso es como apoyo diagnóstico y no como confirmación. Las IgG comienzan a manifestarse después de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. Para la detección de IgG se realizan los siguientes estudios:  Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)  Inmunofluorescencia indirecta (IFI)  Hemaglutinación indirecta (HAI)  Aglutinación directa (AD) con o sin 2- mercaptoetanol Para detectar IgM:  Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)  Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
  • 26. Otros estudios:  Electrocardiograma  Ecocardiografía  Teleradiografía de corazón y grandes vasos  Análisis clínicos: hemograma (linfocitos atípicos en la fase aguda), eritrosedimentación, úrea, creatinina, Transaminasas y orina) 6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO Deben recibir tratamiento etiologico todos los pacientes que presenten Enfermedad de Chagas agudo sin excepción. Notas  En casos de transmisión por accidente, transfusión o transplante de órganos: el período de incubación es mayor que cuando la transmisión es vectorial y el elemento básico de diagnóstico es el síndrome febril prolongado.  En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u otra inmunodepresión, la reactivación del Chagas es equivalente al cuadro agudo por transmisión vectorial, pero más intenso y grave. Son fundamentales los métodos parasitológicos directos, dado que los serológicos pueden ser negativos por la inmunosupresión.
  • 27. En caso de accidente con material contaminado el tratamiento etiológico preventivo debe ser por  10-15 días con monitoreo serológico hasta tres meses después del accidente.  No se recomienda que la confirmación de la forma aguda esté basada en la determinación de IgM. En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalación de control y de vigilancia vectorial, si los signos clínicos sugieren al profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento etiológico mientras se espera la confirmación parasitológica o la confirmación por el aumento del título de anticuerpos. SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIÓN RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO QUÍMICO DEL DOMICILIO Y DE VIVIENDAS ALEDAÑAS.
  • 28. 7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO 5 Deben recibir tratamiento etiologico los niños y jóvenes menores de 15 años, en estadio crónico indeterminado o crónico cardíaco/digestivo incipiente. Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio crónico indeterminado o crónico cardiaco/digestivo incipiente según evaluación y criterio médico. El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y supervisado. 8. MANEJO DEL CRÓNICO CARDIACO / DIGESTIVO Se define que un paciente es chagásico crónico cardiaco/digestivo, cuando presenta alguna manifestación orgánica. A esta fase llegan aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y derivan de la fase indeterminada. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardiaca la más frecuente. Al paciente se le denomina enfermo chagásico. CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA: CARDIÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO, OTROS.
  • 29. Los exámenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden ser: 8.1 En el crónico cardiaco: Exámenes básicos:  Electrocardiograma  Radiografía de tórax Otros exámenes:  Ecocardiograma  Holter  Ergometría: llamada también prueba de esfuerzo graduado (PEG) En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparición de arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por el paciente. Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la éxito-conducción en el electro- cardiograma debe contarse obligatoriamente con el equipo de reanimación cardio-pulmonar, por el riesgo de muerte súbita En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse:  Examen físico  Electrocardiograma de reposo  Holter
  • 30. Prueba de esfuerzo A los pacientes con arritmia severa: demostrada por electrocardiograma y/o Holter se les debe efectuar tratamiento antiarrítmico sin demora, siendo el medicamento de elección la Amiodarona. Los pacientes con agrandamiento cardíaco y/o arritmias complejas, trastornos de conducción intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en centros de mayor complejidad. Sólo en estos casos, que constituyen una proporción relativamente pequeña de la totalidad de los pacientes chagásicos y sólo en esos centros se efectuarán procedimientos tales como:  Pruebas farmacológicas  Electrocardiograma del Haz de His  Sobre - estimulación bidimensional  Angiografía radio isotópica  Angiografía contrastada. Estas exploraciones permitirán decidir sobre la terapéutica más adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia: arritmia y daño miocárdico contráctil. 8.2 En el crónico digestivo: Se realizarán:
  • 31. Exámenes serológicos para Chagas  Radiografías contrastadas de esófago  Radiografía de colon con enema radiopaco LOS CRÓNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO 9. TRATAMIENTO A) Tratamiento sintomático: Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados, y existen numerosos medicamentos y conductas médicas para enfrentar cada situación (insuficiencia cardiaca, arritmias, megavísceras, etc.). Los mismos no son posibles de generalización y el tema no está en el ámbito de este manual. B) Tratamiento etiológico Son objetivos del tratamiento etiológico: • Lograr la Eliminación de la infección • Prevenir la aparición de lesiones en los órganos. • Prevenir el agravamiento de las lesiones existentes.
  • 32. La primera línea de elección esta determinada por BENZNIDAZOL, droga de elección a) Dosis: 5-7 mg/Kg/día, c/12 hrs. en mayores de 15 años 5-10 mg/Kg/día, c/12 hrs., en el niño de 15 años o menos. Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la dosis es mayor de 400 mg hay riesgo de RAM) Presentación: tabletas ranuradas de 100 mg. b) Tiempo de tratamiento: Por 30 días en fase aguda y 60 días en la fase crónica. NIFURTIMOX El Nifurtimox no está disponible comercialmente y excepcionalmente puede estar en manos de algún grupo de investigación (en cantidades pequeñas). a) Dosis: 8 - 10 mg/Kg/día, c/8 hrs. en mayores de 15 años 10 -15 mg/Kg/día, c/8 hrs., en el niño de 15 años o menos. Presentación: tabletas de 120/30 mg. b) Tiempo de tratamiento:
  • 33. Por 60 días en fase aguda y 90 días en la fase crónica. NO HAY FÁRMACOS NI VACUNAS PARA PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS NOTAS  En reactivación de Chagas por SIDA el tratamiento debe efectuarse como mínimo durante 6 meses.  No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en todo caso estas últimas no deben dar de lactar si reciben tratamiento MONITOREO DEL TRATAMIENTO: A. Monitoreo Clínico: Examen físico completo enfatizando en la búsqueda de reacciones adversas por lesiones cutáneas, neurológicas y alteraciones gastrointestinales. Debe ser semanal.
  • 34. Se recomienda que la primera semana el monitoreo clínico sea diario, El manejo hospitalario, es a criterio medico según el estado del paciente y la imposibilidad de asegurar el monitoreo. B. Monitoreo Bioquímico: Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de función hepática (TGO; TGP), creatinina. Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la mitad del inicio del mismo) y en el post tratamiento (15 días después). C. Monitoreo Parasitológico: Examen parasitológico basal de inicio y al 1er y 3er mes post tratamiento (Directo, Strout, Frotis). D. Monitoreo Serológico: Las pruebas serológicas (IFI, ELISA) deben ser basales, al año, a los dos años y al tercer año post tratamiento en los casos de Chagas agudo. Para los pacientes con Chagas crónico indeterminado las pruebas serológicas deben ser anuales, hasta los 6 años post tratamiento.
  • 35. Criterio de Cura: Negativización de los estudios parasitológicos y de amplificación (xenodiagnóstico, hemocultivo, reacción en cadena de polimerasa) y serológicos. La serología convencional permanece reactiva por varios años. En niños la negativización es más temprana que en los adultos (estos últimos pueden tardar más de 15 años). La negativización va produciéndose paulatinamente a lo largo del tiempo; en el agudo en 1 a 3 años (70 a 80% de niños se negativizan al 3er año) y en el indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 años. En el electrocardiograma se observa regresión de algunas lesiones según algunas experiencias de la escuela chilena; aunque sólo es una posibilidad según otras experiencias argentinas. Consideraciones particulares: 1) La curación total clínica serológica y parasitológica solo se obtiene en alrededor del 60 - 85% de los tratados en fase aguda y congénitos (mayor porcentaje de curación en pacientes de menor edad y a mayor precocidad de tratamiento). 2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un fracaso terapéutico por
  • 36. resistencia (persistencia parasitológica- serológica). 3) Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar con la misma droga 4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e IFI porque los títulos aumentan exponencialmente en relación a HAI. 10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ETIOLOGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES  Es fundamental la instrucción del paciente para la consulta precoz. Esto permite finalizar más del 70% de los tratamientos iniciados en los adultos.  Los niños toleran el tratamiento etiológico mejor que los adultos.  Según la intensidad de los efectos adversos se deberá manejar como una RAM ene general, en observación, optar disminuir la dosis, interrumpir transitoriamente o definitivamente, según la evolución y o según cada caso..  En casos de disminución de la dosis o interrupción transitoria, suministrar tratamiento sintomático hasta desaparecer el o los síntomas y restituir la dosis del medicamento
  • 37. anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente.  En casos de interrupción definitiva, suministrar tratamiento sintomático hasta que desaparezca el síntoma y evaluar el uso de otro medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 días después de interrumpido el primer tratamiento.  En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a los 10-15 días de iniciado el tratamiento), dar antihistamínicos y según la intensidad se puede agregar corticoide.  En casos de neuritis periférica dosis- dependiente (generalmente aparece después de 30 días de tratamiento y con dosis mayores de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo vitamínico B.  En caso de angina y fiebre, solicitar hemograma. Aunque es infrecuente, puede haber leucopenia y excepcionalmente plaquetopenia. En caso de confirmarla suspender el tratamiento.  En caso de interrupción de tratamiento por un periodo menor de 15 días, se continuará el tratamiento.
  • 38. En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15 días reiniciar el tratamiento como caso nuevo. 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Doctrina, normas y procedimientos para el control de la tripanosomiasis o enfermedad de Chagas en el Perú. Lima, Perú 1998. 2. Macedo Ana. Cardiopatía chagásica en personas infectadas crónicamente por T. cruzi, Arequipa 1998-2000. Tesis de especialista en Cardiología, Fac Med UNSA, Arequipa 2001. 3. Reporte Regional de Bancos de Sangre DISA Arequipa años 2000 y 2001. 4. Cornejo J y col. Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas en 3 asentamientos
  • 39. humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa, 1998 (en prensa) 5. Montesinos J, Córdova E. Enfermedad de Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relación de 3 casos. Arch peruanos Pat Clín 1969; 23:199-216 6. Náquira F, Sanz G, Montesinos J, Córdova E, Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el sur del Perú (1964-1967) Acta Herediana 1970; 2:23-31 7. Vásquez L, Córdova E, Lopera J, Neyra M, Liu M. Enfermedad de Chagas aguda en el Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En 10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Perú) 1987 Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopatía chagásica1980, Bol Peruano Parasit, 1980; 2(1-2): 76-86. 8. Sanz G, Rivera D, Class R, Náquira F, Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio electrocardiográfico en la cardiopatía chagásica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76 9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernán Zegarra L, Arispe E. Megalias digestivas chagásicas en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2) 38-49
  • 40. 10. Fernán-Zegarra L, Linares A, Saavedra P. Patología de la rnfermedad de Chagas. Rev Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48 ANEXOS
  • 41. FICHA CLÍNICA Ficha Clínica N°........................... La respuesta con código, marcar con círculo. Cuando no responde escribir NS/NC (no sabe/no contesta) Establecimiento de salud: ......................................... Historia Clínica: ........................................................ IDENTIFICACION: Apellidos: .......................... Nombres: ...................... Ocupación:............................................. Edad: ........ Fecha de nacimiento.: ..../..../........... Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................ Distrito:.................. Localidad:................................... Calle................................ N°.................................. Referencia para ubicación de la vivienda: .................................................................... ...............
  • 42. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (Preguntas A a F, referida a residencia hasta los 15 años) A) Donde vivió los 1ros 15 años: Lugar:.................................. Años:..................... Lugar:.................................. Años:..................... Lugar:.................................. Años:..................... Lugar:.................................. Años:..................... B) ¿Tuvo Chirimachas en su casa? 1-Si 2-No C) Picadura de Chirimacha: 1-Si 2-No 3-No sabe D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3- Tarrajeado 4-Otros……………………………….. Techo: 1-Paja 2-Otros…………………………... E) ¿Tiene perros o gatos? 1-Si 2-No ¿Cuántos?: ................. F) ¿Tiene cuyes? 1-Si 2-No; ¿Cuántos?............ G) ¿Recibió transfusiones de sangre? 1-Si 2-No N° de veces:...Fecha última transfusión:............. H) ¿La madre es chagásica? 1-Si 2-No 3-No sabe I) ¿Lactancia materna? 1-Si 2-No Hasta que edad: ..................... J) ¿Recibió o donó órganos? 1-Si 2-No Fecha de cirugía: ..../..../.... K) Otros: .................................................................
  • 43. ANTECEDENTES Peso al nacer: ................ Nacido a Término: 1-Si 2-No Enfermedades previas (edad que la padeció): ............................. ( ); ............................( ) .............................( ); ............................( ) Enfermedad de Chagas en la familia: 1-Si 2-No 3- No sabe Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado: 1-Si 2-No Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: ..................... SINTOMATOLOGÍA 1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares .............................................................................. 4-Síndrome febril prolongado; 5-Convulsiones; 6-Diarrea prolongada 7-Adenopatías; 8-Otros: .......................................... EXAMEN FÍSICO Colocar datos positivos, caso contrario escribir NORMAL. Cabeza y cuello (mucosas y escleróticas): ............................................................ ...................... ..................................................................................
  • 44. Ap. Respiratorio: ....................................................... Ap. Cardiovascular: .................................................. ................................................................................... Abdomen (hígado y bazo): ...................................... .................................................................................. Ganglios: .................................................................. .................................................................................. Ap. Locomotor: ......................................................... Ap. Neurológico: ...................................................... .................................................................................. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Serología Chagas: Informar título y criterios de corte (confirmación) Fecha: .../.../... 1-Reactivo. 2-No Reactivo ELISA 1/2… ..../.../..... IFI 1/2………… …/..../.... HAI ½…………… ..../.../... Estudios parasitológicos: Tipo de Basal 30 días de inicio 15 días Estudio de tratamiento después del término de tratamiento Fecha Rtdo. Fecha Rtdo. Fecha Rtdo.
  • 45. ECG: 1-Si 2-No; Informe:.................................................................... Rx. Tórax: 1-Si 2-No Informe:..................................................................... Ecocardiograma: 1-Si 2-No Informe: .................................................................... Laboratorio Clínico: Pruebas realizadas Valores basales encontrados Hemograma ................................................. Hemoglobina ................................................. Bilirrubina ................................................. TGO ................................................. TGP ................................................. Creatinina ................................................. Orina ................................................. Otros ................................................. DIAGNOSTICO: Chagas Agudo: ( ) Chagas crónico: Indeterminado ( ) Cardiaco ( ) Digestivo ( ) Por el tipo de transmisión: Vectorial ( ) Congénito ( ) Transfusional ( ) Transp. de órganos ( ) TRATAMIENTO
  • 46. Droga Benznidazol; Dosis total diaria suministrada: ............................................................ ...................... Fecha de iniciación: ..../..../.... Peso al iniciar el tratamiento: ….... (Kg.) Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.) Síntomas de intolerancia: 1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas; 3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarreas; 6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia; 10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia; 13-Mareo; 14-Distensión abdominal; 15-Otros.................................................................. Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización. ……………….. ..../..../.... ..../..../.... ……………….. ..../..../.... ..../..../.... ……………….. ..../..../.... ..../..../.... Conducta ante aparición de intolerancia: 1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción de dosis y restitución: 3-Tratamiento sintomático (¿cuál?.........) 4-Suspensión del tratamiento (fecha de suspensión: ..../..../....) Tratamiento completado: 1-Si 2-No Causas de finalización: 1-Completado 2- Suspendido 3-Abandonado. Médico Tratante (Apellidos y Nombres) .................................................................................. Institución: ................................................................
  • 47. Supervisor de la administración (Apellidos-Nombres) ..................................................................................
  • 48. FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS Agentes de salud Captación de caso Personal de Salud comunitarios sospechoso Asintomático Sintomático Puesto Salud Centro de Salud: Toma de muestra Laboratorio Hospital - DIRSA - Gota gruesa - Strout - Microhematocrito - ELISA – IFI (Laboratorio Referencial.) - S t Positivo Negativo r o u t Programa MOEM Epidemiología - Control parasitológico - Exámenes y control- Control seriado 1 y/o - Notificación de caso 07 meses Microhematocr pre-tratamiento - Vigilancia epidemiológica ito - Tratamiento - Visita domiciliaria - Búsqueda de nuevos- ELISA – IFI (Laboratorio Referen casos sospechosos
  • 49. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITA RN hijo de madre con serología (+) Hijo < 6 Hijo > 6 meses meses Exámenes Exámenes parasitológicos, serológicos, otros otros Negativo Positivo Positivo Negativo Serología a los 6 Tratamiento No infectado * meses Negativo Positivo No infectado * * Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad. F
  • 50. FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS Antecedente epidemiológico Control seriado 1yy/o 07 meses Control seriado 1y/o 07 meses Caso sospechoso Procedencia y/o residencia en zona endémica Antecedente de transfusión sanguínea CRÓNICO AGUDO parasitológico y/o Fiebre > 2 semanas serológico (+) Linfadenomegalias Hepatoesplenomegalia Disnea cardiaca Signos neurológicos ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO Signos de Miocarditis Parasitológico +, Chagoma de inoculación Serológico + Complejo oft-ganglionar Cardiaco Insuf. cardiaca Digestivo Laboratorio Estudio de daño de Arritmia Megaesófago Parasitológico órganos Cardiomegalia Megaesófago Serológico Rx torax, esofago, colon EKG Negativo Normal Anormal egativo egativo Repetir Positivo laboratorio Estudio de Indeterminado Crónico severidad de incipiente daño Negativo Caso no Caso confirmado < 15 años > 15 años Daño severo confirmado Negativo Negativo No dar tratamiento Tratamiento Decisión individual Tratamiento Aplicar Programa etiológico para terapia sintomático de Control de Aplicar Programa Aplicar Programa Chagas de Control de de Control de Chagas Chagas
  • 51. PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL TEXTO  Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp. Reg. Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustín de Arequipa  Juan José De Los Ríos Álvarez., Infectologo Pediatra, Prof. Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.  Mirtha Victoria Portugal Arenas, Médico Internista Hospital Goyeneche  Ana Patricia Polanco Gutiérrez, Médico PREC II, Micro Red San martín de Socabaya  Nancy Zegarra Montoya, Médico Pediatra Hospital Goyeneche  Zeida Cáceres Cabana, Médico Micro Red Hunter  Eliana María Peralta Martíni, Médico Pediatra Micro Red Hunter  Gerson Darío Galdos Cárdenas, Médico Micro Red Yanahuara  John Leoncio Capa Gutiérrez, Médico Micro Red Hunter  Olenka Zavala Espinoza, Médico Internista Hospital FAP Arequipa  Víctor Hugo Calderón Arenas, Médico Pediatra ESSALUD  Javier Simborth Luna, Médico Cardiólogo Hospital Goyeneche  Jorge L. Rodríguez salas, Médico Jefe Centro de Salud V. R. Hinojosa  Luis Alberto Rivas Oviedo, Médico Micro Red Vitor  Lola Flores Guevara, Médico Micro Red Caravelí  Ana Julia Zavala Delgado, Médico Pediatra Hospital Aplao  Susana Yolanda Soto Polanco, Médico Internista Hospital III región Militar  Zenobia Soledad Polanco Chávez, Médico Jefe del Centro de Salud Tiabaya  Ana María Lazarte Vilca, Médico Micro Red Tiabaya  Juan Carlos Vargas Ponce, Médico Micro Red El pedregal