Punción Lumbar
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Punción lumbar: indicaciones y técnica
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Punción Lumbar
- 1. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Residencia de Emergentología Hospital Interzonal de Agudos Prof. Dr. Luis Güemes Pablo A. Prado
- 5. EMERGENTOLOGÍA Objetivos: • Enumerar indicaciones • Enumerar contraindicaciones absolutas y relativas • Enumerar insumos necesarios • Describir técnica • Enumerar complicaciones Punción Lumbar
- 8. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Indicaciones Diagnósticas: • Infecciones del SNC (no absceso) • Procesos inflamatorios del SNC (esclerosis múltiple, Guillain- Barré) • Enfermedades oncológicas del SNC • Sospecha de HSA con TAC normal
- 9. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Indicaciones Diagnósticas: • Infecciones del SNC (no absceso) • Procesos inflamatorios del SNC (esclerosis múltiple, Guillain- Barré) • Enfermedades oncológicas del SNC • Sospecha de HSA con TAC normal
- 10. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Indicaciones Terapéuticas: • Administración de antibióticos • Administración de quimioterapia • Disminución de la presión intracraneal en pacientes seleccionados • Raquianestesia • Colocación de catéter peridural para analgesia.
- 12. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Contraindicaciones Absolutas: • Desplazamiento de la línea media, compresiones ventriculares, masa en fosa posterior (diferencia de presiones entre los compartimientos supra e infratentoriales determinada por TAC) • Infecciones dermatológicas en sitio de punción
- 13. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Contraindicaciones Relativas: • Absceso cerebral • Aumento de la presión intracraneal • Coagulopatías/Anticoagulación • Dificultad para determinar puntos de referencia (obesidad, cifoescoliosis, espondilitis anquilosante, cirugía espinal previa)
- 15. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Instrumental e Insumos • Cofia, barbijo, gafas, camisolin, campo, guantes estériles • Clorhexidina al 2% en alcohol/Pervinox/Alcohol • Agujas (SC y EV) • Aguja espinal • Llave de tres vías • Guía de suero • Lidocaina • Gasas y apósitos • Cinta adhesiva • Frascos o jeringas para muestra (3 mínimo)
- 16. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Instrumental e Insumos • Cofia, barbijo, gafas, camisolin, campo, guantes estériles • Clorhexidina al 2% en alcohol/Pervinox/Alcohol • Agujas (SC y EV) • Aguja espinal • Llave de tres vías • Guía de suero • Lidocaina • Gasas y apósitos • Cinta adhesiva • Frascos o jeringas para muestra (3 mínimo) Otros elementos: • Mesa auxiliar • Monitor CV • Carro de paro • Desfibrilador
- 18. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica Preparación de la Mesa
- 19. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica Posición y Reparo Anatómico
- 20. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Posición y Reparo La cabeza va del lado “no-hábil” del operador
- 21. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Posición y Reparo Línea entre Crestas Ilíacas Línea Media Interepacio L3-L4
- 22. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica Antisepsia y Asepsia Colocación de Campos
- 25. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible
- 26. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible En lo posible atraumáticos…
- 27. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible • Punzamos a 90° sobre la piel, sobre la línea media (¿?), entre las apófisis de L3 y L4
- 28. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Abordaje Medial Abordaje Paramedial
- 29. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Abordaje Paramedial
- 30. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible • Punzamos a 90° sobre la piel, sobre la línea media (¿?), entre las apófisis de L3 y L4 • Bisel de la aguja paralelo a las fibras de los ligamentos epiespinosos, interespinosos, ligamento amarillo y duramadre
- 31. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción
- 32. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Cabeza Sacro
- 33. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Cabeza Sacro Cabeza Sacro
- 34. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción
- 35. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible • Punzamos a 90° sobre la piel, sobre la línea media (¿?), entre las apófisis de L3 y L4 • Bisel de la aguja paralelo a las fibras de los ligamentos epiespinosos, interespinosos, ligamento amarillo y duramadre • Apuntamos al ombligo
- 36. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible • Punzamos a 90° sobre la piel, sobre la línea media (¿?), entre las apófisis de L3 y L4 • Bisel de la aguja paralelo a las fibras de los ligamentos epiespinosos, interespinosos, ligamento amarillo y duramadre • Apuntamos al ombligo • Progresamos y sentimos la resistencia parcial de los ligamentos
- 37. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Utilizamos la aguja de menor calibre disponible • Punzamos a 90° sobre la piel, sobre la línea media (¿?), entre las apófisis de L3 y L4 • Bisel de la aguja paralelo a las fibras de los ligamentos epiespinosos, interespinosos, ligamento amarillo y duramadre • Apuntamos al ombligo • Progresamos y sentimos la resistencia parcial de los ligamentos • Luego sentiremos el “track” que indica que superamos el ligamento amarillo y disminuye la resistencia
- 38. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Si hay gran dificultad puede realizarse bajo guía ecográfica…
- 39. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos parcialmente el estilete de la aguja espinal
- 40. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos parcialmente el estilete de la aguja espinal • Observamos que se “llena” con LCE [LCR]
- 41. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos parcialmente el estilete de la aguja espinal • Observamos que se “llena” con LCE [LCR] • Si no se observa, reintroducimos el estilete y se redirije
- 42. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos parcialmente el estilete de la aguja espinal • Observamos que se “llena” con LCE [LCR] • Si no se observa, reintroducimos el estilete y se redirije • Si sentimos resistencia, no forzamos la progresión. Retiramos y redirijimos
- 43. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos parcialmente el estilete de la aguja espinal • Observamos que se “llena” con LCE [LCR] • Si no se observa, reintroducimos el estilete y se redirije • Si sentimos resistencia, no forzamos la progresión. Retiramos y redirijimos • Si logramos acceder al Espacio Subaracnoideo…
- 44. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos el estilete por completo y conectamos la llave de 3 vías con la guía de suero conectada y medimos la presión de apertura…
- 45. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Retiramos el estilete por completo y conectamos la llave de 3 vías con la guía de suero conectada y medimos la presión de apertura…
- 46. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Tomamos muestra en 3 a 6 tubos: FQ, Citológico, Cultivo +/- Serológico (ej. VDRL) - BAAR - Tinta china
- 47. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Tomamos muestra en 3 a 6 tubos: FQ, Citológico, Cultivo +/- Serológico (ej. VDRL) - BAAR - Tinta china • Volumen: 0,5-1ml x tubo (10-20gts)
- 48. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Tomamos muestra en 3 a 6 tubos: FQ, Citológico, Cultivo +/- Serológico (ej. VDRL) - BAAR - Tinta china • Volumen: 0,5-1ml x tubo (10-20gts) • Se recomienda si se puede extraer un tubo de resguardo
- 49. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción • Tomamos muestra en 3 a 6 tubos: FQ, Citológico, Cultivo +/- Serológico (ej. VDRL) - BAAR - Tinta china • Volumen: 0,5-1ml x tubo (10-20gts) • Se recomienda si se puede extraer un tubo de resguardo • Se recomienda no extraer más de 4ml (80gts)
- 50. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Terminando… • Quitamos la llave de 3 vías
- 51. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Terminando… • Quitamos la llave de 3 vías • Reintroducimos el estilete
- 52. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Terminando… • Quitamos la llave de 3 vías • Reintroducimos el estilete • Retiramos la aguja espinal
- 53. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Terminando… • Quitamos la llave de 3 vías • Reintroducimos el estilete • Retiramos la aguja espinal • Colocamos compresa con gasa esteril y fijamos con cinta
- 54. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Técnica – Punción Terminando… • Quitamos la llave de 3 vías • Reintroducimos el estilete • Retiramos la aguja espinal • Colocamos compresa con gasa esteril y fijamos con cinta • Se recomienda que el paciente permanezca en decúbito lateral durante 2hs y luego dorsal cabecera a 0° hasta cumplir 12hs
- 56. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Complicaciones Arritmias cardiacas Arritmias respiratorias Cefalea post punción Desplazamiento de la aguja espinal Hematoma espinal Herniación cerebral o cerebelosa Imposibilidad para penetrar en el canal raquídeo Infecciones Irritación de las raíces nerviosas Parada cardiorespiratoria Lesión de raíz nerviosa Sangramiento por el sitio de punción
- 60. Punción Lumbar EMERGENTOLOGÍA Bibliografía: • Murillo LJ, Montero Perez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 6ta edición. Bercelona: Elsever; 2018. • Díaz Aguila HJ. Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias. Argentina: IntraMed [Internet]; 2014 [Consultado 17/6/19]. Disponible en: https://www.intramed.net/sitios/downloads/Manual_medicina_intensiva_baja.pdf • Hanson CW. Procedures in Critical Care. EEUU: McGraw-Hill; 2009. • Quesada A, Rabanal JM. Procedimientos Técnicos en Urgencias, Medicina Crítica y Pacientes de Riesgo. Oceano. • Wilkinson IB, Raine T, Wiles K, Goodhart A, Hall C, O’Niell H. Manual Oxford de Medicina Interna. 10ma edición. Argentina: Oxford University Press; 2017