Este documento describe el caso de un paciente de 61 años que ingresó al hospital con un accidente cerebrovascular isquémico extenso en el hemisferio izquierdo. El paciente evolucionó de forma estable inicialmente pero luego sufrió un deterioro neurológico que requirió su internación en la unidad de terapia intensiva, donde progresó a un estado de coma. Exámenes de imagen mostraron una lesión cerebral extensa en el hemisferio izquierdo.

1. EMERGENTOLOGÍA Ateneo:
ACV Maligno y Craniectomía
Descompresiva
Pablo A. Prado

2. Viernes
02/08/2019
21:00
EMERGENTOLOGÍA

3. Viernes 02/08/2019 – 21:00 – Clínica médica
Ingresa, traído en ambulacia, REV61
Varón, 61 años
Antecedentes desconocidos
Se refiere a su ingreso que fue hallado en la vía pública incapaz
de movilizar el hemicuerpo izquierdo e imposibilitado para
comunicarse. Se desconoce evolución de los signos.
EMERGENTOLOGÍA

4. Examen Físico al Ingreso
Signos Vitales:
TA 190/110mmHg – FC 105lpm – FR 25rpm –T 36°C – SatO2 98% (21%)
EMERGENTOLOGÍA

5. Examen Físico al Ingreso
Signos Vitales:
TA 190/110mmHg – FC 105lpm – FR 25rpm –T 36°C – SatO2 98% (21%)
Neurológico:
GCS 15/15. PIR. Paresia facial derecha + plejía braquiocrural
derecha. Signo de Babinsky (+) y Hoffman (+). Signos meningeos
(-). Afasia mixta. Deglución conservada. NIHSS 24.
EMERGENTOLOGÍA

6. Examen Físico al Ingreso
Signos Vitales:
TA 190/110mmHg – FC 105lpm – FR 25rpm –T 36°C – SatO2 98% (21%)
Neurológico:
GCS 15/15. PIR. Paresia facial derecha + plejía braquiocrural
derecha. Signo de Babinsky (+) y Hoffman (+). Signos meningeos
(-). Afasia mixta. Deglución conservada. NIHSS 24.
Resto del examen físico (CV, ECG, Resp, Abd, GU, PyPPB) sin particularidades
EMERGENTOLOGÍA

7. Laboratorio
GB 12.400 (Granulocitos 85%) –
Hb 15,6 - Hto 45,1% – Plt 259.000
Glucemia 86 – Urea 11,8 – Creatinina 0,69
BT 0,52 – ALAT 26,1 – ASAT 22,6
Na 135,3 - K 3,5 – Cl 100
TP 88% / KPTT 31’
EMERGENTOLOGÍA

8. TC Encéfalo
EMERGENTOLOGÍA

9. EMERGENTOLOGÍA

10. EMERGENTOLOGÍA

11. EMERGENTOLOGÍA

12. EMERGENTOLOGÍA

13. EMERGENTOLOGÍA

14. EMERGENTOLOGÍA

15. EMERGENTOLOGÍA

16. EMERGENTOLOGÍA

17. EMERGENTOLOGÍA

18. TC de Encéfalo s/cte
“No se evidencian cambios agudos
en la misma compatibles con
hemorragia o isquemia”
EMERGENTOLOGÍA

19. Conducta
Se interpreta como ACV isquémico
Se coloca SV, por reflejo deglutorio conservado no se
coloca SNG
Se contrindica trombolisis por
desconocimiento de la evolución del stroke.
PHP SF 7gtsx’ - AAS 300mg – Atorvastatina 40mg/día –
Dieta HipoNa
EMERGENTOLOGÍA

20. Sábado 03/08/2019 – 07:40 – Clínica Médica
Regular estado general
Vigil, exitado, no obedeciendo órdenes simples, persiste con
paresia facial derecha + plejía braquio-crural derecha.
Diuresis (+) por SV
EMERGENTOLOGÍA

21. Sábado 03/08/2019 – 07:40 – Clínica Médica
Regular estado general
Vigil, exitado, no obedeciendo órdenes simples, persiste con
paresia facial derecha + plejía braquio-crural derecha.
Diuresis (+) por SV
Presenta TA 240/120mmHg
Resto de EF CV y EF Resp normales
EMERGENTOLOGÍA

22. Sábado 03/08/2019 – 07:40 – Clínica Médica
Regular estado general
Vigil, exitado, no obedeciendo órdenes simples, persiste con
paresia facial derecha + plejía braquio-crural derecha.
Diuresis (+) por SV
Presenta TA 240/120mmHg
Resto de EF CV y EF Resp normales
Labetalol
EMERGENTOLOGÍA

23. Sábado 03/08/2019 – 07:40 – Clínica Médica
Regular estado general
Vigil, exitado, no obedeciendo órdenes simples, persiste con
paresia facial derecha + plejía braquio-crural derecha.
Diuresis (+) por SV
Presenta TA 240/120mmHg
Resto de EF CV y EF Resp normales
Labetalol
TA control 184/105 – Se indica control estricto de TA
EMERGENTOLOGÍA

24. Sábado
03/08/2019
08:00
EMERGENTOLOGÍA

25. Sábado 03/08/2019 – 08:00 - Emergentología
Se realiza pase de guardia, REV61 es
evaluado por Servicio de Emergentología
EMERGENTOLOGÍA

26. Sábado 03/08/2019 – 11:00 - Emergentología
Servicio de Emergentología evoluciona
evaluación de las 8:00:
Paciente de 61 años cursando 1er día
de internación por ACV isquémico.
Se desconocen antecedentes
EMERGENTOLOGÍA

27. Examen Físico
Signos Vitales:
TA 168/90mmHg – FC 74lpm – FR 16lpm –Afebril – SatO2 97%(21%)
EMERGENTOLOGÍA

28. Examen Físico
Neurológico
Vigil, no obedece ordenes, paresia facial moderada,
brquial y crural derecha severa. Afasia global.
Disartria no evaluable. Paresia del VI par derecho.
Impresiona hemianopsia derecha por
reflejo de amenaza abolido. PIR. Sin neglect.
Impresiona ataxia izquierda, derecha no evaluable.
EMERGENTOLOGÍA

29. Examen Físico
Neurológico
NIHSS 19
(previo 24)
EMERGENTOLOGÍA

30. Examen Físico
Resto del examen físico
sin particularidades
EMERGENTOLOGÍA

31. Laboratorio
GB 14.000 (Granulocitos 86%) –
Hb 14,8 - Hto 43,7% – Plt 228.000
Glucemia 104 – Urea 21 – Creatinina 0,7
Na 137 - K 3,9 – Cl 104
EMERGENTOLOGÍA

32. Conducta
Paciente evoluciona estable
EMERGENTOLOGÍA

33. Conducta
Paciente evoluciona estable
Se indica 2ble antiagregación
Se coloca SNG
Se optimiza PHP a 28gts/min SF
EMERGENTOLOGÍA

34. Conducta
Paciente evoluciona estable
Se indica 2ble antiagregación
Se coloca SNG
Se optimiza PHP a 28gts/min SF
Pendiente Rx torax de ingreso y TC
encéfalo control
EMERGENTOLOGÍA

35. Sábado
03/08/2019
21:00
EMERGENTOLOGÍA

36. Sábado 03/08/2019 – 21:00 - Emergentología
Paciente evoluciona estable
sin progresión neurológica
Se realiza TC encéfalo control
a 24hs del ingreso
EMERGENTOLOGÍA

37. Sábado 03/08/2019 – 21:00 - Emergentología
TC ENCÉFALO
EMERGENTOLOGÍA

38. EMERGENTOLOGÍA

39. EMERGENTOLOGÍA

40. EMERGENTOLOGÍA

41. EMERGENTOLOGÍA

42. EMERGENTOLOGÍA

43. EMERGENTOLOGÍA

44. EMERGENTOLOGÍA

45. EMERGENTOLOGÍA

46. EMERGENTOLOGÍA

47. Evolución 21:30 - Emergentología
TC: Encéfalo con area de hipodensidad y
borramiento de surcos en territorio
anterior y medio de hemisferio izquierdo.
EMERGENTOLOGÍA

48. Evolución 21:30 – Emergentología
Evoluciona con registros de TAS
de 160 – 179 mmHg.
EMERGENTOLOGÍA

49. Evolución 21:30 – Emergentología
Evoluciona con registros de TAS
de 160 – 179 mmHg.
Se indican anti-HTA por SNG.
EMERGENTOLOGÍA

50. Evolución 21:30 – Emergentología
Evoluciona con registros de TAS
de 160 – 179 mmHg.
Se indican anti-HTA por SNG.
Presenta T 38°C que cede con ibuprofeno
EMERGENTOLOGÍA

51. Evolución 21:30 – Emergentología
Evoluciona con registros de TAS
de 160 – 179 mmHg.
Se indican anti-HTA por SNG.
Presenta T 38°C que cede con ibuprofeno
Se solicita evaluación por Neurocirugía
EMERGENTOLOGÍA

52. Sábado
03/08/2019
Aprox. 22:00
EMERGENTOLOGÍA

53. Sábado 03/08/2019 – 22:00
Se toma contacto con los familiares.
Se conocen antecedentes de
HTA sin tratamiento y Tabaquismo.
Se da aviso a UTI
EMERGENTOLOGÍA

54. Sábado
03/08/2019
23:11
EMERGENTOLOGÍA

55. Sábado 03/08/2019 – 23:11
REV61 es evaluado por servicio de
Neurocirugía quienes deciden
conducta expectante
EMERGENTOLOGÍA

56. Domingo
04/08/2019
EMERGENTOLOGÍA

57. Domingo 04/08/2019
REV61 es re-evaluado por servicio de Neurocirugía.
Paciente no presenta deterioro neurológico sobre
estado de base al ingreso. Se realiza TC control
donde no impresiona desviación de la línea media,
presenta cisternas basales libres con hipodensidad
en territorio CM y CA.
EMERGENTOLOGÍA

58. Domingo 04/08/2019
Guardia de Clínica Médica decide su
pase a sala general por “presentar
ACV isquémico extenso sin posibilidad
de realizar tratamiento quirúrgico”
EMERGENTOLOGÍA

59. Lunes
05/08/2019
EMERGENTOLOGÍA

60. Lunes 05/08/2019
Servicio de Emergentología acude al
llamado del Servicio de Clinica Médica
por presentar deterioro neurológico,
desaturación, mal manejo de
secreciones y mala mecánica ventila-
toria.
EMERGENTOLOGÍA

61. Lunes 05/08/2019
SV: TA 180/100 – FC 90 – FR 20 – Sat 85%
EMERGENTOLOGÍA

62. Lunes 05/08/2019
SV: TA 180/100 – FC 90 – FR 20 – Sat 85%
GCS: 6/15 (O1-V1-M4)
EMERGENTOLOGÍA

63. Lunes 05/08/2019
Se decide IOT
EMERGENTOLOGÍA

64. Lunes 05/08/2019
Se decide IOT
Se traslada a TC donde se realiza TC
encéfalo s/contraste + TC de tórax
EMERGENTOLOGÍA

65. EMERGENTOLOGÍA

66. EMERGENTOLOGÍA

67. EMERGENTOLOGÍA

68. EMERGENTOLOGÍA

69. EMERGENTOLOGÍA

70. EMERGENTOLOGÍA

71. EMERGENTOLOGÍA

72. EMERGENTOLOGÍA

73. EMERGENTOLOGÍA

74. EMERGENTOLOGÍA

75. 05/08/2019
Es trasladado a Unidad de Shock Room
EMERGENTOLOGÍA

76. 05/08/2019
Es trasladado a Unidad de Shock Room
Se coloca AVCYPD
EMERGENTOLOGÍA

77. 05/08/2019
Es trasladado a Unidad de Shock Room
Se coloca AVCYPD
Se toma muestra para HMCx2 + aspirado
traqueal con catéter protegido
EMERGENTOLOGÍA

78. 05/08/2019
Es trasladado a Unidad de Shock Room
Se coloca AVCYPD
Se toma muestra para HMCx2 + aspirado
traqueal con catéter protegido
Se indica tto ATB Empírico con PTZ
EMERGENTOLOGÍA

79. 05/08/2019
Es trasladado a Unidad de Shock Room
Se coloca AVCYPD
Se toma muestra para HMCx2 + aspirado
traqueal con catéter protegido
Se indica tto ATB Empírico con PTZ
Se realiza tratamiento osmótico de rescate con
ClNa hipertónico
EMERGENTOLOGÍA

80. 05/08/2019
Es evaluado por Servicio de
Neurocirugía, que considera sin
conducta neuroquirúrgica acti-
va, y Terapia Intensiva que
decide su pase a UTI
EMERGENTOLOGÍA

81. EMERGENTOLOGÍA

82. EMERGENTOLOGÍA
UTI (5/8 – 8/8)
A lo largo de su internación en UTI progresa
el deterioro neurológico GCS 4/15 (O1V1M2)

83. UTI (5/8 – 8/8)
A lo largo de su internación en UTI progresa
el deterioro neurológico GCS 4/15 (O1V1M2)
Se realiza DTC donde no se observa
señal en hemisferio izquierdo
EMERGENTOLOGÍA

84. UTI (5/8 – 8/8)
A lo largo de su internación en UTI progresa
el deterioro neurológico GCS 4/15 (O1V1M2)
Se realiza DTC donde no se observa
señal en hemisferio izquierdo
Se realiza Doppler de Vasos de Cuello que muestra carótida
izquierda sin señal en su 1/3 proximal
EMERGENTOLOGÍA

85. UTI (5/8 – 8/8)
A lo largo de su internación en UTI progresa
el deterioro neurológico GCS 4/15 (O1V1M2)
Se realiza DTC donde no se observa
señal en hemisferio izquierdo
Se realiza Doppler de Vasos de Cuello que muestra carótida
izquierda sin señal en su 1/3 proximal
Se obtiene resultado de cultivo de catéter protegido positivo
para H. Influenzae y S. pneumoniae multi-sensibles
EMERGENTOLOGÍA

86. 8/8/19
Evoluciona con signos clínicos de muerte encefálica
EMERGENTOLOGÍA

87. 8/8/19
Evoluciona con signos clínicos de muerte encefálica
Se informa a CUCAIBA que evalúa al paciente
EMERGENTOLOGÍA

88. 8/8/19
Evoluciona con signos clínicos de muerte encefálica
Se informa a CUCAIBA que evalúa al paciente
Se confirma diagnóstico, se declara óbito
EMERGENTOLOGÍA

89. Jueves 8/8/19
Evoluciona con signos clínicos de muerte encefálica
Se informa a CUCAIBA que evalúa al paciente
Se confirma diagnóstico, se declara óbito
Se procede a la ablación de
córneas y riñones
EMERGENTOLOGÍA

90. ACV Maligno
EMERGENTOLOGÍA

91. ACV Maligno
¿Nomenclatura?
¿Definición?
ACV Maligno – Infarto Maligno de la ACM – Infarto
Hemisférico de la ACM – Infarto Hemisférico –
Infarto Cerebral Masivo
EMERGENTOLOGÍA

92. ACV Maligno
Infarto Maligno de la ACM: Infarto completo
del territorio de ACM, visible en TAC dentro de
las 48hs del inicio de los síntomas con o sin
infarto de otros territories vasculares.
Hacke W et al. Arch Neurol. 1996;53(4):309-15
EMERGENTOLOGÍA

93. ACV Maligno
Infarto Maligno de la ACM: Infarto completo
del territorio de ACM, visible en TAC dentro de
las 48hs del inicio de los síntomas con o sin
infarto de otros territories vasculares.
Esta definición se utilizó progresivamente en la
literatura. Surgieron otros términos redundantes
pero siempre mantieniendo el mismo concepto:
el infarto extenso del territorio de la ACM
EMERGENTOLOGÍA

94. ACV Maligno
Infarto Maligno de la ACM: Infarto completo
del territorio de ACM, visible en TAC dentro de
las 48hs del inicio de los síntomas con o sin
infarto de otros territories vasculares.
Posteriormente se introdujeron otros
elementos según el criterio de distintos
autores como el uso de imágenes de
perfusión por en IRM o TC
EMERGENTOLOGÍA

95. ACV Maligno
Epidemiología
EMERGENTOLOGÍA

96. ACV Maligno
Epidemiología
̴5% de todos los ACV
Mortalidad >75%
Etiología: Obstrucción trombótica de la
ACM o la CI y la disección de la CI
EMERGENTOLOGÍA

97. ACV Maligno
Presentación
Clínica
EMERGENTOLOGÍA

98. ACV Maligno
Presentación Clínica
Hemiplejía
Afasia global o de expresión
Neglect
Disartria severa
Desviación visual
Perdida de campo visual
EMERGENTOLOGÍA

99. ACV Maligno
Presentación Clínica
NIHSS
>15Hemisferio Derecho
>20Hemisferio Izquierdo
EMERGENTOLOGÍA

100. ACV Maligno
Manejo Inicial
EMERGENTOLOGÍA

101. ACV Maligno
Manejo Inicial
EMERGENTOLOGÍA
Pigretti SG et al. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(II):1-46

102. ACV Maligno
Manejo Inicial
EMERGENTOLOGÍA
Pigretti SG et al. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(II):1-46

103. ACV Maligno
Requerimiento
de Cuidados
EMERGENTOLOGÍA

104. ACV Maligno
Predictores de
Progresión al Edema
Cerebral Maligno
EMERGENTOLOGÍA

105. ACV Maligno
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927 – 38 estudios N 3278
EMERGENTOLOGÍA

106. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

107. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
¿60? ¿65? ¿70? ¿75?
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

108. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
NIHSS elevado al ingreso
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

109. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
>15 hem der - >20 hem izq – Pero globalmente
NIHSS >17 tiene baja a moderada S y E
NIHSS elevado al ingreso
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

110. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
NIHSS elevado al ingreso
Hipodensidad >50% del
territorio de la ACM
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

111. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
NIHSS elevado al ingreso
Hipodensidad >50% del
territorio de la ACM
Consistente dentro de las 6hs hasta las 48hs
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

112. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Edad temprana
NIHSS elevado al ingreso
Hipodensidad >50% del
territorio de la ACM
EMERGENTOLOGÍA

113. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA

114. ACV Maligno
Predictores de Progresión
¿Hipodensidad >50% del
territorio de la ACM?
EMERGENTOLOGÍA

115. ACV Maligno
Predictores de Progresión
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38 (AHA/ASA)
EMERGENTOLOGÍA

116. ACV Maligno
Predictores de Progresión
¿Repefusión?
EMERGENTOLOGÍA

117. ACV Maligno
¿Reperfusión?
Wu S et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2918-2927
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

118. ACV Maligno
Predictores de Progresión
- Edad temprana
- NIHSS elevado al ingreso
- Hipodensidad >50% - 1/3 del
territorio de la ACM
EMERGENTOLOGÍA

119. ACV Maligno
Otros:
Desviación del septum pellucidum >5mm
Compromiso de otros territorios
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

120. ACV Maligno
Otros:
Deterioro neurológico con…
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión
Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5 – N 564

121. ACV Maligno
Otros:
Deterioro neurológico con…
- Perdida de conciencia en pacientes al ingreso vigiles
Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

122. ACV Maligno
Otros:
Deterioro neurológico con…
- Perdida de conciencia en pacientes al ingreso vigiles
o
Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

123. ACV Maligno
Otros:
Deterioro neurológico con…
- Perdida de conciencia en pacientes al ingreso vigiles
o
- Ausencia de respuesta al dolor
(6-Points Level of Consciousness Scale - Escala de Nivel de Conciencia de 6 Puntos)
Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

124. ACV Maligno
Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

125. ACV Maligno
¿GSC Ocular 1? ¿Motor 1?Cuchiara BL et al. Crit Care Med2004;Vol. 32(1):241-5
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

126. ACV Maligno
Se han evaluado múltiples escalas y scores…
NINGUNO tiene VALIDEZ EXTERNA
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

127. ACV Maligno
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

128. ACV Maligno
EDEMA Score
Ong CJ et al. Stroke. 2017 Jul;48(7):1969-1972
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

129. ACV Maligno
EDEMA Score
VPP cercano a 90% con
un valor de 7 puntos
Ong CJ et al. Stroke. 2017 Jul;48(7):1969-1972
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

130. ACV Maligno
Kasner Risk Index Score
Historia de HTA 1 punto
Historia de Insuficiencia Cardíaca 1 punto
Compromiso >50% de ACM 1 punto
Compromiso de otro territorio vascular 1 punto
GB>10.000 1 punto
Kasner SE et al. Stroke. 2001;32:2117-2123
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

131. ACV Maligno
Kasner Risk Index Score
Kasner SE et al. Stroke. 2001;32:2117-2123
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

132. ACV Maligno
Kasner Risk Index Score
Kasner SE et al. Stroke. 2001;32:2117-2123
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

133. ACV Maligno
Kasner Risk Index Score
Historia de HTA 1 punto
Historia de Insuficiencia Cardíaca 1 punto
Compromiso >50% de ACM 1 punto
Compromiso de otro territorio vascular 1 punto
GB>10.000 1 punto
Kasner SE et al. Stroke. 2001;32:2117-2123
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

134. ACV Maligno
Kasner Risk Index Score
Kasner SE et al. Stroke. 2001;32:2117-2123
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

135. ACV Maligno
Malignant Brain
Edema (MBE) Score
Jo K et al. PLoS One. 2017 Feb 8;12(2):e0171425
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

136. ACV Maligno
Malignant Brain Edema (MBE) Score
Jo K et al. PLoS One. 2017 Feb 8;12(2):e0171425
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

137. ACV Maligno
DASH Score
DWI ASPECTS ≤3 1 punto
Compromiso de la ACA 1 punto
Signo de la Suceptibilidad del Vaso en M1 (IRM) 1 punto
Hiperglucemia (>145mg/dl) 1 punto
Shimoyama T et al. J Neurol Sci. 2014 Mar 15;338(1-2):102-6
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

138. ACV Maligno
DASH Score
Shimoyama T et al. J Neurol Sci. 2014 Mar 15;338(1-2):102-6
EMERGENTOLOGÍA
Predictores de Progresión

139. ACV Maligno
Monitoreo
Neurológico
EMERGENTOLOGÍA

140. ACV Maligno
Monitoreo Neurológico
No hay una recomendación
específica sobre la frecuencia
del monitoreo neurológico
EMERGENTOLOGÍA

141. ACV Maligno
Monitoreo Neurológico
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA
“

142. ACV Maligno
Monitoreo Neurológico
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA

143. ACV Maligno
Monitoreo Neurológico
El monitoreo neurológico
horario es la estrategia
sugerida
EMERGENTOLOGÍA

144. ACV Maligno
Monitoreo
Tomográfico
EMERGENTOLOGÍA

145. ACV Maligno
Monitoreo Tomográfico
No existen recomendaciones
específicas sobre la frecuencia
del monitoreo tomográfico
EMERGENTOLOGÍA

146. ACV Maligno
Monitoreo Tomográfico
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA

147. ACV Maligno
Monitoreo Tomográfico
El control tomográfico está indicado
durante las primeras 48 hs
(¿frecuencia?) y de urgencia si existe
deterioro del estado neurológico
EMERGENTOLOGÍA

148. ACV Maligno
¿Monitoreo
de PIC?
EMERGENTOLOGÍA

149. ACV Maligno
Monitoreo de PIC
EMERGENTOLOGÍA

150. ACV Maligno
Monitoreo de PIC
EMERGENTOLOGÍA

151. ACV Maligno
Tratamiento
Médico
EMERGENTOLOGÍA

152. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Medidas Generales
EMERGENTOLOGÍA

153. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Medidas Generales
A-B-C
EMERGENTOLOGÍA

154. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Powers WJ et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110
EMERGENTOLOGÍA
Se recomienda:
O2 suplementario solo si SatO2<94%
IOT en base a parámetros clínicos (mal control de secreciones, hipo-oxemia
refractaria a MBVA, GCS <10)
No se recomienda:
O2 suplementario si SatO2>94%
Hiperventilación profiláctica
A
B
Medidas Generales

155. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Powers WJ et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110
EMERGENTOLOGÍA
Se recomienda:
Fluidoterapia adecuada con ClNa 0,9%
HIPOTENSIÓN: Control agresivo - Expanción con ClNa 0,9% - Noradrenalina (TAM<85mmHg)
HIPERTENSIÓN: NO HAY RECOMENDACIONES ESPECIFIVAS para el ACV maligno. Manejo
conservador de la TA (<220/120 en NO candidatos a trombolisis - <185/110 en candidatos a
trombolisis)
Evitar variabilidad de la TA (laxantes, analgesia)
No se recomienda:
Diuréticos profilácticos (cuando no hay evidencia de edema cerebral)
Fluidos hiper o hipotónicos
C
Medidas Generales

156. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Manejo de la TA
Candidato a rTPA TA>185/110
Labetalol 10-20mg (hasta x2)
Nicardipina
Hidralazina
Enalaprilato
TA no controlada o TAD >140
NPS 0,25-10 mg/kg/min
TA no controlada
CONTRAINDICA rTPA
NO-Candidato a rTPA TA>220/120-
¿105?
Descenso de TA 15% en 24hs
Labetalol 10-20mg (hasta x2)
Nicardipina
Hidralazina
Enalaprilato
NPS 0,25-10 mg/kg/min
TA no controlada
CONTRAINDICA rTPA
Pigretti SG et al. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(II):1-46
EMERGENTOLOGÍA

157. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA
Medidas Generales
Glucemia:
EVITAR HIPOGLUCEMIA - Objetivo 180-140 – Se recomienda en contra del control intensivo,
valores <126 se asocian con mayor extensión del infarto
Anti-agregación:
Se recomienda discontinuar la doble anti-agregación cuando existe alta sospecha de ACV
maligno o cuando exista edema cerebral.
Profilaxis TVP:
Se recomienda HBPM o HNF subcutánea para la prevención de TVP (AÚN cuando exista
transformación hemorrágica o edema cerebral)
NUNCA utilizar heparinas EV
Otrasmedidas

158. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA

159. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA

160. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA
Cabecera, MAP, TAM, PCC y Volumen Minuto por ACM

161. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA

162. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA

163. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
EMERGENTOLOGÍA

164. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Cabecera
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64.
Soc. Alemana de Cuidados Neurocrpiticos, Soc. Alemana de Cuidados Neurointensivos Medicina de Emergencias
EMERGENTOLOGÍA

165. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
EMERGENTOLOGÍA

166. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
IST-3 Collaborative Group. Lancet. 2012;379:2352–63NINDS y Stroke rt-PA Stroke Study Group. NEJM. 1995;333(24):1581–87
EMERGENTOLOGÍA
Únicos ECAS que no excluyeron pacientes con
hipodensidad >1/3 del territorio de la ACM

167. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
IST-3 Collaborative Group. Lancet. 2012;379:2352–63NINDS y Stroke rt-PA Stroke Study Group. NEJM. 1995;333(24):1581–87
EMERGENTOLOGÍA
Únicos ECAS que no excluyeron pacientes con
hipodensidad >1/3 del territorio de la ACM

168. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
IST-3 Collaborative Group. Lancet. 2012;379:2352–63NINDS y Stroke rt-PA Stroke Study Group. NEJM. 1995;333(24):1581–87
EMERGENTOLOGÍA

169. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
Powers WJ et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110
EMERGENTOLOGÍA

170. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
Powers WJ et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110
EMERGENTOLOGÍA

171. ACV Maligno
Tratamiento Médico
Trombolisis
EMERGENTOLOGÍA
Pigretti SG et al. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(II):1-46

172. ACV Maligno
Manejo del Paciente
Deteriorado
EMERGENTOLOGÍA

173. ACV Maligno
Tratamiento Médico
de Rescate
EMERGENTOLOGÍA

174. ACV Maligno
Tratamiento Médico de Rescate
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64.
EMERGENTOLOGÍA

175. ACV Maligno
Tratamiento Médico de Rescate
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64.
EMERGENTOLOGÍA

176. ACV Maligno
Tratamiento Médico de Rescate
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64.
EMERGENTOLOGÍA
Manitol
ClNa Hipertónico

177. ACV Maligno
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA
Tratamiento Médico de Rescate

178. ACV Maligno
Craniectomía
Descompresiva
EMERGENTOLOGÍA

179. ACV Maligno
¿Craniectomía
Descompresiva?
EMERGENTOLOGÍA

180. Pallesen LP et al. Front Neurol. 2018; 9: 1119.

181. Pallesen LP et al. Front Neurol. 2018; 9: 1119.

182. Pallesen LP et al. Front Neurol. 2018; 9: 1119.

183. EMERGENTOLOGÍA
Escala Modificada de Rankin (mRS)

184. EMERGENTOLOGÍA

185. MUERTE
Discapacidad
Moderadamente severa/Severa MUERTE
Descapacidad leve a
moderada
Discapacidad
Moderadamente
severa/Severa
Descapacidad
leve a
moderada
14% 17% 69%
27% (+13%) 43% (+26%) 30% (-39%)
EMERGENTOLOGÍA

186. MUERTE
Discapacidad
Moderadamente severa/Severa MUERTE
Descapacidad leve a
moderada
Discapacidad
Moderadamente
severa/Severa
Descapacidad
leve a
moderada
14% 17% 69%
27% (+13%) 43% (+26%) 30% (-39%)
EMERGENTOLOGÍA

187. Discapacidad
Moderadamente severa/Severa MUERTE
Descapacidad leve a
moderada
27% (+13%) 43% (+26%) 30% (-39%)
De cada 3 personas que sobreviven gracias a la CD:
2 sobreviven a costa de discapacidad moderadamente severa a severa
1 sobrevive con discapacidad leve a moderada
(DESTINY II: Sólo 7% pudo caminar sin ayuda, ningún paciente logro la independencia)
EMERGENTOLOGÍA

188. ACV Maligno
Craniectomía Descompresiva
¿Cuándo y a quién?
EMERGENTOLOGÍA

189. ACV Maligno
¿Cuándo y a quién?
Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

190. ACV Maligno
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64.
¿Cuándo y a quién?
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

191. ACV Maligno
Pigretti SG et al. Medicina (Buenos Aires). 2019;79(II):1-46
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

192. ACV Maligno
¿Cuándo y a quién?
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

193. ACV Maligno
Sin embargo…
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

194. ACV Maligno
Torbey MT et al. Neurocrit Care. 2015 Feb;22(1):146-64. Wijdicks et al. Stroke. 2014 Apr;45(4):1222-38
Pallesen LP et al. Front Neurol. 2018; 9: 1119. Alexander P et al. BMJ Open 2016;6:e014390.
¿Cuándo y a quién?
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

195. ACV Maligno
¿Cómo hacemos?
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva

196. ACV Maligno
EMERGENTOLOGÍA

197. ACV Maligno
EMERGENTOLOGÍA

198. ACV Maligno
Modelo de Decisiones
Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

199. ACV Maligno
- Modelo para la toma de decisiones médica sean diagnósticas o
terapéuticas
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

200. ACV Maligno
- Modelo para la toma de decisiones médica sean diagnósticas o
terapéuticas
- Se basa en la estrategia de la Medicina Basada en Evidencia
(Evidencia+Experiencia+Preferencias)
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

201. ACV Maligno
- Modelo para la toma de decisiones médica sean diagnósticas o
terapéuticas
- Se basa en la estrategia de la Medicina Basada en Evidencia
(Evidencia+Experiencia+Preferencias)
- NO ES UN CONSENTIMIENTO INFORMADO
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

202. ACV Maligno
- Requiere de 2 partes: paciente/familiar y médico
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

203. ACV Maligno
- Requiere de 2 partes: paciente/familiar y médico
- Ambas partes avanzan en un proceso hacia la toma de decisiones sobre
conductas necesarias pero que no definen en si mismas al modelo
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

204. ACV Maligno
- Requiere de 2 partes: paciente/familiar y médico
- Ambas partes avanzan en un proceso hacia la toma de decisiones sobre
conductas necesarias pero que no definen en si mismas al modelo
- Compartir la información es un pre-requisito fundamental
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

205. ACV Maligno
- Requiere de 2 partes: paciente/familiar y médico
- Ambas partes avanzan en un proceso hacia la toma de decisiones sobre
conductas necesarias pero que no definen en si mismas al modelo
- Compartir la información es un pre-requisito fundamental
- Se construye un acuerdo en la decisión, sea o no sea aceptada por ambos
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

206. ACV Maligno
- Requiere de 2 partes: paciente/familiar y médico
- Ambas partes avanzan en un proceso hacia la toma de decisiones sobre
conductas necesarias pero que no definen en si mismas al modelo
- Compartir la información es un pre-requisito fundamental
- Se construye un acuerdo en la decisión, sea o no sea aceptada por ambos
- La responsabilidad de la decisión tomada es compartida. Tanto el profesional
como el paciente/familiar son co-participes de la decisión tomada
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

207. ACV Maligno
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

208. ACV Maligno
¿Cómo presentamos la evidencia?
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

209. ACV Maligno
¿Cómo presentamos la evidencia?
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

210. ACV Maligno
Representaciones Pictóricas
en Decisiones Compartidas
Modelo de Decisiones Compartidas
EMERGENTOLOGÍA

214. Muerte
Discapacidad severa: La persona se encuentra postrada, no puede
controlar la orina ni la materia fecal. Es totalmente dependiente y
requeire cuidados y atención las 24 horas
Discapacidad moderadamente severa: La persona es incapaz de
caminar, alimentarse o higienizarse por sí sola. Requiere de
asistencia y cuidados diarios pero no las 24 horas
Discapacidad leve a moderada: Leve: la persona es incapaz de
realizar todas sus actividades previas pero no requiere aistencia
para su propio cuidado e higiene. Moderada: La persona requiere
ayuda pero es capaz de caminar
Sin discapacidad
Tratamiento Médico Craniectomía
69 30
7 11
10 32
14 27
0 0
EMERGENTOLOGÍA
Craniectomía Descompresiva para
la Hipertensión Endocraneana por
ACV Isquémico Masivo
Muerte y discapacidad estimadas después de
1 año en 100 personas con ACV Isquémico
Masivo que recibieron tratamiento médico
comparado con 100 personas que fueron
tratadas con craniectomía descompresiva

215. EMERGENTOLOGÍA

216. ¿Preguntas?
EMERGENTOLOGÍA