Excelencia en el Manejo del Síndrome Coronario Agudo.
Cambiando el paradigma de tratamiento de los pacientes con Cardiopatía Isquémica.
15/04/2015 18:00h - 20:00h Casa del corazón. Sociedad Española de Cardiología
http://cvvt.secardiologia.es
Cómo trasladar las nuevas evidencias en Cardiopatía Isquémica a la vida real
Dr. José Luís López-Sendón Hentschel. Hospital Universitario La Paz (Madrid)
@JoseLopezSendon
Cómo trasladar las nuevas evidencias en Cardiopatía Isquémica a la vida real
1. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
José López-Sendón
Hospital Universitario La Paz. Idipaz
Madrid. Spain
Cambios en el paradigma del tratamiento de la
cardiopatía isquémica
Cómo trasladar las nuevas evidencias en Cardiopatía Isquémica
a la vida real
2. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
ACS. An Extraordinary Journey
Innovation Year Impact
CCU ¨Blue Code¨. Nurses 60´ & 70´ Mortality
B-Blockers 70´ Mortality
Thrombolysis 80´ Mortality
ASA 80´ Mortality
1º PCI 90´ Mortality
Statins Late 90´ Mortality
ASA+Clopi Late 90´ Morbidity
Better anticoagulation 00´ Morbi-mortality
Prasugrel, Ticagrelor 00´ Morbi-mortality
Team Work, STEMI code 00´ Mortality?
Hypothermia 10´ Mortality?
30
%
5%
3. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
4. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
5. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Treatment
Chronic, Stable
CAD
Life Style
Medical Therapy Revascularization
6. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
2665 Enrolled
1550 Randomized
178 Pending Confirmation of Eligibility
Insufficient ischemia = 332/2665 (12.5%)
Left Main disease = 170/17321 (9.8%)
No obstructive disease = 259/17321 (15.0%)
As of 3/24/15
Incidental Findings = 7/17321 (0.4%)
Other = 169/2665 (6.3%)
1 Denominator = CCTA screened
7. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Stergiopolus et al. JAMA Int Med 2013
Revascularización vs Tratamiento Médico en Angina Estable
8. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
¿Como trasladar la nueva evidencia?
• Nuevos estudios, se necesita más evidencia
9. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Blinded CCTA1
Core lab anatomy eligible?2
RANDOMIZE
Late screen failure
INVASIVE Strategy
OMT3 + Cath +
Optimal Revascularization
CONSERVATIVE Strategy
OMT3 alone
Cath reserved for OMT failures
Stable Patient
Moderate or Severe Ischemia
no
yes
1CCTA will be performed in all patients with eGFR >60 mL/min
2Exclude patients with LM disease or no obstructive disease
3OMT=Optimal medical therapy
Average 4 Years of Follow-up
Primary Endpoint: Composite of CV Death and MI
10. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
12. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Bangalore S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7
Primary Outcome
Composite of CV Death, Nonfatal MI, or Stroke
Prior MI
13. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Primary Outcome
Composite of CV Death, Nonfatal MI, or Stroke
Known CAD
Bangalore S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7
14. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
• Ineffective reduction of central aortic pressures
• Adverse metabolic profile
– New onset diabetes
– Hypercholesterolemia
– Weight gain
• Potential interaction with statins
• Side effects and poor compliance
Why are Beta Blockers not effective?
15. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
¿Como trasladar la nueva evidencia?
• Educación
• Reforma de guías práctica clínica
16. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
17. LDL-C and Lipid Changes
1 Yr Mean LDL-C TC TG HDL hsCRP
Simva 69.9 145.1 137.1 48.1 3.8
EZ/Simva 53.2 125.8 120.4 48.7 3.3
Δ in mg/dL -16.7 -19.3 -16.7 +0.6 -0.5
Median Time avg
69.5 vs. 53.7 mg/dL
19. Medical treatment. Ranolazine
Drug Function Benefit
HMG CoA
reductase inh.
Decreases LDL Benefit, limited LDL
lowering
CETP inh. Increases HDL Failure
LP-PLA2 inh. Reduces plaque inflammation Failure
VIA-2291 Reduces plaque inflammation Failure
PPAR (fibrates) Reduces triglycerides Failure Limited benefit
Nicotinic acid Redudes LDL Failure
Cholesterol
absortion inh.
Impairs cholesterol absorption Benefit
MAPK Inh. Reduces plaque inflammation Ongoing
Apo A-1 Milano Arginine -> cysteine mutation in Apo A-1 Ongoing
i-PCSK9 Ultra-lowering of LDL Ongoing
Medical Treatment of Dyslipemia
J Lopez-Sendon 2014
20. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
¿Como trasladar la nueva evidencia?
• Se necesitan más estudios con los nuevos fármacos
• Educación
• Aplicación de guías práctica clínica
21. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
23. Placebo
0 24
Rivaroxaban
2.5 mg BID
All Cause Death
0 24
Cardiovascular Death
Months
CV Death / MI / Stroke
EstimatedCumulativeincidence(%)
0 24
Months Months
HR 0.85
mITT
p=0.039
ITT
p=0.011
HR 0.62
mITT
p<0.001
ITT
p<0.001
2.7%
4.5%
4.2%
2.5%
10.4%
9.0%
Rivaroxaban
2.5 mg BID
Rivaroxaban
2.5 mg BID
PlaceboPlacebo HR 0.64
mITT
p<0.001
ITT
p<0.001
NNT = 56NNT = 71 NNT = 59
12 12 12
12%
5% 5%
EFFICACY ENDPOINTS:
Very Low Dose 2.5 mg BID
Patients Treated with ASA + Thienopyridine
N Engl J Med 2012;366:9-19.
Recent ACS
24. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
¿Como trasladar la nueva evidencia?
• Aprobación agencias reguladoras
• Inclusión en guías práctica clínica
25. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
29. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
¿Como trasladar la nueva evidencia?
• Aprobación agencias reguladoras
• Inclusión en guías práctica clínica
• Financiación
30. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Cambios de paradigma
1. Angina estable Revascularizar a todos?
2. Fin de los betabloqueantes en CI crónica sin IC?
3. Colesterol: cuanto mas bajo mejor!
4. Nuevos antitrombóticos en SCA
5. Ticagrelor en cardiopatía isquémica crónica
6. Prevención de riesgo: es cosa de todos!
31. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Who is responsible for
Cardiovascular Disease Prevention & Treatment?
Who What
Cardiologist, other
physicians
• Identification of candidates for therapy
• Appropriate therapies
32. Tratamiento médico de la angina en diabéticos
Who is responsible for
Cardiovascular Disease Prevention & Treatment?
Who What
Cardiologist, other
physicians
• Identification of candidates for therapy
• Appropriate therapies
Health Authorities • Health care policy
Health care providers • Availability of therapies (reimbursment)
Educators • Life style
Legislators • Health care legislation
Families • Life stile, medicacions
The Patient • Follow instructions
• Life style