Este documento presenta el caso de un paciente de 47 años que acude a consulta con una úlcera genital indolora de 6 días de evolución. Tras explorar las posibles causas, el diagnóstico más probable es sífilis primaria debido al aspecto de la lesión y a las adenopatías inguinales indoloras. Se recomienda realizar pruebas serológicas que confirman la sospecha de sífilis al dar positivo en las pruebas no treponémicas y treponémicas.

1. Paciente con úlcera genital. Raúl Soriano Carceller. MFyC. C.S. Tías.

2. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12 Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010.

4. Paciente con úlcera genital. √ Acude a nuestra consulta un varón de 47 años, sin antecedentes personales, con una ulceración indolora desde hace 6 días en la corona del glande, sin síntomas generales ni signos de uretritis. √ El paciente nos revela en la entrevista clínica que es homosexual y que ha mantenido relaciones sexuales con varias parejas y sin preservativo. √ Exploración física : se aprecia una úlcera redondeada, rojiza, indurada, de unos 3 mm de diámetro, no dolorosa. Se acompaña de adenopatías inguinales, indoloras.

6. Paciente con úlcera genital. ◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. a) Chancro blando. b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. c) Herpes genital. d) Síndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venéreo. f) Traumatismo o autolesión. g) Granuloma inguinal.

7. Paciente con úlcera genital. √ El origen traumático (abrasión, etc.) no viene apoyado ni por los datos de la historia ni por el aspecto de la lesión. √ El síndrome de Behcet es una enfermedad muy poco frecuente, de origen autoinmunitario, que se caracteriza por la tríada : úlceras en boca, úlcera genital y uveítis . No hay datos que apoyen esta hipótesis √ Los antecedentes de relaciones de riesgo apoyan un posible origen infeccioso.

8. Paciente con úlcera genital. √ Las tres causas infecciosas más frecuentes de una úlcera genital son, por orden de frecuencia, el herpes genital, el chancro sifilítico y el chancro blando . √ Mucho más raros son el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal.

9. Paciente con úlcera genital. √ Ante una lesión ulcerada genital es recomendable solicitar una analítica que incluya serología para lúes, Chlamydia, herpes simple sin olvidar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . √ Es bien conocida la coinfección que existe entre las infecciones de transmisión sexual, que hace que la presencia de una haga más probable la aparición de otras.

10. Paciente con úlcera genital. ∆ Herpes genital. √ La lesión no parece corresponder a una úlcera herpética, que se caracteriza por ser de tamaño pequeño, generalmente múltiples, agrupadas, dolorosas y que evolucionan de vesículas a úlceras y a costras, en episodios recurrentes.

12. Paciente con úlcera genital. ∆ Linfogranuloma venéreo. √ Los serotipos L1,L2 y L3 de C.trachomatis son responsables de una ITS denominada linfogranuloma venéreo o linfogranuloma inguinal. √ Es más frecuente en países tropicales y subtropicales que en nuestro entorno. √ Se da con mayor frecuencia en homosexuales y personas de nivel socioeconómico bajo.

13. Paciente con úlcera genital. √ Ulcera superficial única indolora con grandes adenopatías dolorosas (síndrome inguinal) y síntomas generales. √ Se manifiesta por una úlcera indolora, que en 2 a 4 días cura sin dejar cicatriz. √ Se puede acompañar de síntomas de uretritis. √ En una segunda fase, tras 2 ó 3 semanas, aparece una linfadenitis regional. √ Derivación a segundo nivel . √ Los contactos sexuales en los 60 días previos deben ser examinados. ∆ Linfogranuloma venéreo.

16. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del Linfogranuloma venéreo. Régimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o/12 h 21 días. Alternativa: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 días. Aunque aún se carece de datos clínicos, Azitromicina 1 gr v.o/sem durante 3 sem , es probablemente eficaz en función de su actividad antimicrobiana frente a clamidia. Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6 h 21 días (doxiciclina está contraindicada). Infección por VIH: se deben emplear los mismos regímenes de tratamiento. Contactos (60 días previos): Azitromicina 1gr v.o D.U o doxiciclina 100 mg v.o/12h 7 días.

17. Paciente con úlcera genital. ◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. a) Chancro blando. b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. c) Herpes genital. d) Síndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venéreo. f) Traumatismo o autolesión. g) Granuloma inguinal.

18. Paciente con úlcera genital. ∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. √ El chancro blando o chancroide es una ITS caracterizada clínicamente por una o varias ulceras genitales dolorosas en el pene o en la región vulvar, acompañadas de adenopatía inguinal unilateral, dolorosa y supurativa. √ Se transmite por vía sexual, aunque también es posible el contagio por autoinoculación. √ Tiene un periodo de incubación de 1 a 14 días.

19. Paciente con úlcera genital. ∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. √ El chancro blando es un cofactor de transmisión de VIH. √ Es la ITS ulcerativa que más ha contribuido a la propagación de la infección por VIH en países en vías de desarrollo. √ Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 días previos a la aparición de los síntomas.

20. Paciente con úlcera genital. ∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando . √ La ulcera duele bastante de forma espontánea o con la palpación. √ La úlcera pude se única o múltiples (por autoinoculación), fusionándose para formar úlceras grandes o gigantes (>2 cm) de forma serpiginosa. √ Aparece linfadenitis inguinal dolorosa (generalmente unilateral), que puede drenar espontáneamente .

22. Paciente con úlcera genital. ∆ Infección genital por H.ducreyi: chancro blando. √ El diagnóstico definitivo se realiza por aislamiento de H.ducreyi en medios especiales de cultivo (no disponibles de forma generalizada). √ Diagnóstico probable : la combinación de una úlcera dolorosa y linfadenopatía sensible a la palpación sugiere el diagnóstico de chancro blando; estos signos son patognomónico s cuando van acompañados de linfadenopatía inguinal supurativa. √ Valorar derivación a segundo nivel  Dermatología.

23. Infección genital por H.ducreyi: chancro blando

24. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del H.ducreyi (chancro blando). Azitromicina 1gr por v.o D.U. Ceftriaxona 250 mg i.m D.U. Ciprofloxacino 500 mg por v.o /12 h 3 días Eritromicina 500 mg v.o /6-8 h 7 días. Embarazo y lactancia: el ciprofloxacino está contraindicado. Pacientes VIH: vigilancia más estrecha; en ocasiones debe repetirse el ciclo de tratamiento; los fracasos terapéuticos pueden producirse con cualquier régimen; se dispone de datos limitados sobre la eficacia de los tratamientos con ceftriaxona y azitromicina, por lo que solo se deben utilizar en pacientes VIH si se puede garantizar su seguimiento.

25. Paciente con úlcera genital. ∆ Granuloma inguinal (Donovanosis). √ El granuloma inguinal es también típico de áreas tropicales y subtropicales. √ Se considera una infección de transmisión sexual y está causada por Calymmatobacterium granulomatis. √ Las lesiones iniciales son nódulos subcutáneos únicos o múltiples que progresan para formar úlceras granulomatosas indoloras, muy vascularizadas, friables, sin adenopatía regional.

26. Paciente con úlcera genital. ∆ Granuloma inguinal (Donovanosis). √ Por lo general las lesiones comprometen los genitales, pero se observan infecciones anales en el 5% al 10% de los pacientes. √ Las lesiones en otras localizaciones (p. ej., cara, boca o hígado) son raras. √ La extensión subcutánea hasta la región inguinal provoca induración que puede simular adenopatías inguinales (es decir, pseudobubones). La fibrosis se manifiesta por fístulas, adherencias y linfedema, que provoca deformidad genital extrema. √ Se deben valorar y tratar a todas las parejas que el paciente haya tenido en los 10 días previos a la aparición de los síntomas.

29. Paciente con úlcera genital. Tratamiento del granuloma inguinal (Donovanosis). Régimen recomendado: Doxiciclina 100 mg v.o /12 horas durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estén sanadas completamente. Alternativas : Azitromicina 1 g v.o una vez por semana. Ciprofloxacino 750 mg v.o/12 h. Eritromicina 500 mg v.o/6h. Trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg/800mg) v.o/12 h. ( durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones estén sanadas completamente). Embarazo y lactancia: Eritromicina 500 mg v.o/6h. Pacientes VIH: mismos regímenes que pacientes sin infección por VIH.

30. Paciente con úlcera genital. ◊ ¿Cuál o cuáles son los diagnósticos de sospecha?. a) Chancro blando. b) Sífilis primaria o chancro sifilítico. c) Herpes genital. d) Síndrome de Behcet. e) Linfogranuloma venéreo. f) Traumatismo o autolesión. g) Granuloma inguinal.

31. Paciente con úlcera genital. √ El chancro sifilítico aparece localizado en el punto de penetración de treponema pallidum. √ Produce generalmente una única úlcera de base indurada, indolora, rojiza, limpia, acompañada de adenopatías inguinales, indoloras y rodaderas. √ En nuestro caso, el aspecto de la lesión es compatible con este diagnóstico.

33. Paciente con úlcera genital. Úlcera genital. Adenopatías inguinales. Herpes genital. Múltiples/Dolorosas. No dolorosas. Linfogranuloma venéreo. Única/Indolora. Dolorosas. H. Ducrey (chancro blando). Única-Múltiples/Dolorosas. Adenopatía unilateral, dolorosa y supurativa. Granuloma inguinal. Nódulos subcutáneos únicos o múltiples que progresan para formar úlceras granulomatosas indoloras. No adenopatías (pseudobubones). Sífilis. Única (múltiples)/ Indolora. No dolorosas.

34. Actitud frente a una ITS en la consulta. ∆ Estudio de infección por otras ITS: √ En todo paciente con sospecha de ITS o en riesgo (incluso asintomático) y/o su(s) parejas, se debe hacer screening de ITS: - Serología sífilis. - VIH. - VHB-VHC. - Estudios para descartar N.gonorrhoeae y C.trachomatis.

35. Paciente con úlcera genital. √ El resultado de la serología del caso aporta pruebas no treponémicas (VDRL) positivas y pruebas treponémicas (TPI) positivas. √ Pendiente la serología para VIH. √ Serología de herpes y Chlamydia trachomatis, negativas

36. Paciente con úlcera genital. √ El resultado de las pruebas serológicas confirma el diagnóstico de sífilis. √ La úlcera desapareció totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio. √ ¿Actitud terapéutica en consulta?. √ Se le trató con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis única.

37. Sífilis. ∆ Infección sistémica causada por la espiroqueta treponema pallidum. ∆ Se adquiere a través del contacto sexual con una persona infectada (contacto con las mucosas, saliva, semen, sangre, secreción vaginal o lesiones cutáneas). ∆ La vía transplacentaria (sífilis congénita) y la hemática son formas menos frecuentes de transmisión. ∆ El periodo de incubación de la sífilis varía entre 10 y 90 días .

38. Sífilis. ∆ La sífilis adquirida se divide en sífilis precoz o temprana y sífilis tardía . ∆ La sífilis precoz comprende a su vez los estadios o fases primaria, secundaria y latente precoz. ∆ La sífilis tardía se refiere a la sífilis latente tardía , sífilis tardía benigna (gomatosa) y sífilis tardía maligna (cardiovascular, neurosífilis). ∆ La sífilis latente, precoz o tardía, no da manifestaciones clínicas .

39. Sífilis. ∆ La sífilis latente precoz corresponde a la infección asintomática de menos de un año de duración, y la sífilis latente tardía a la que tiene más de un año de evolución. ∆ Cuando no se conoce el tiempo de evolución de la enfermedad nos hallamos ante una “sífilis indeterminada” y se ha de actuar como si estuviéramos ante una sífilis latente tardía. ∆ En la sífilis solo son contagiosas las lesiones primarias y secundarias (sobre todo los condilomas planos).

40. Sífilis primaria. √ Se caracteriza por la presencia de una o varias lesiones en forma de úlcera o “chancro sifilítico” en el punto de inoculación. √ El chancro suele ser indoloro a diferencia de otro tipo de úlceras. √ Se acompaña de adenopatías regionales, que suelen manifestarse al cabo de una semana de haber aparecido la úlcera y son indoloras. √ El chancro cura espontáneamente ente 2 y 6 semanas y no deja cicatriz.

44. Sífilis secundaria. √ Las lesiones de la sífilis secundaria aparecen entre 3 y 12 semanas tras la formación del chancro, pero pueden desarrollarse meses más tarde. √ Son consecuencia de la diseminación hematógena y linfática de los treponemas. √ Esta etapa es altamente contagiosa. √ Las manifestaciones incluyen erupción o exantema cutáneo, condilomas planos, lesiones mucocutáneas y linfadenopatía generalizada.

45. Sífilis secundaria. √ El exantema de la sífilis secundaria suele ser generalizado, recidivante y no pruriginoso. √ Las lesiones maculosas (“roséola sifilítica”) son asintomáticas, no descamativas, rosadas y localizadas en tronco y raíz de miembros, genitales, cavidad oral y con frecuente afectación palmoplantar. √ Además puede aparecer alopecia en claros, lengua depapilada (“en pradera segada”) y condilomas planos (muy contagiosos).

47. Sífilis. √ El estadio secundario va seguido de un periodo de latencia sin manifestaciones clínicas, donde la única evidencia de la enfermedad es la positividad de las pruebas serológicas. √ Puede durar años o toda la vida. √ Aproximadamente un tercio de los pacientes con sífilis latente no tratada desarrollarán sífilis tardía.

48. Sífilis tardía benigna. √ Las lesiones características son los gomas . √ Lesiones granulomatosas lentamente progresivas y destructivas. √ Pueden ser de localización mucocutánea y musculoesquelética (sobre todo huesos) y también orgánica.

50. Sífilis tardía maligna. ∆ Sífilis cardiovascular . √ Se inicia de forma tardía, con un periodo de latencia de 15 a 20 años. √ Los treponemas invaden los vasa vasorum de la aorta ascendente provocando una arteritis obliterante. √ Complicaciones más habituales: aortitis, aneurisma aórtico e insuficiencia aórtica.

51. Sífilis tardía maligna. ∆ Neurosífilis. √ Puede presentarse como : ∆ Neurosífilis asintomática . ∆ Meníngea (la mayoría durante el primer año de la infección). ∆ Meningovascular (ACVA). ∆ Sífilis parenquimatosa (parálisis general progresiva, tabes dorsal ). ∆ Sífilis ocular (atrofia óptica, coroido-retinitis).

52. Diagnóstico de sífilis. √ Aunque idealmente la microscopia con campo oscuro permite el diagnóstico definitivo de sífilis ( visualización del T. pallidum en el exudado de la lesión infectante), ésta rara vez se encuentra disponible en A.P. √ Por otro lado, los pacientes con sífilis secundaria y todos los individuos en fases avanzadas de la enfermedad no presentan lesiones que puedan ser diagnosticadas mediante microscopía. √ Pruebas serológicas : ∆ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). ∆ Específicas o treponémicas (FTA.abs y TPHA).

53. Diagnóstico de sífilis. ◊ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). √ Son muy sensibles (positivas en el 70-100% de los casos de estadio primario y en hasta el 100% de los secundarios no tratados). √ Poco específicas (20% falsos positivos). √ Los falsos positivos se producen a títulos bajos (son poco frecuentes con títulos superiores a 1/16). √ Se utilizan para detección sistemática, pero su positividad debe confirmarse mediante test treponémicos.

54. Diagnóstico de sífilis. ◊ No específicas o reagínicas o no treponémicas (VDRL y RPR). √ Se positivizan a partir de la 4ª-6ª semana (su negatividad en la fase de chancro no descarta sífilis). √ Son cuantitativos (títulos significativos > 1/8). Alcanzan su máximo durante la fase secundaria o latente temprana, pudiendo disminuir con los años incluso sin tratamiento. √ Sirven para la monitorización y control de la respuesta a al tratamiento: ∆ Deben de negativizarse o disminuir su título 4 veces en 3-6 meses en la sífilis primaria y secundaria y en un año en la sífilis latente precoz. ∆ En la latente tardía el seguimiento mínimo es de 2 años y con frecuencia al tener títulos bajos antes del tratamiento no se permite demostrar un descenso de 4 veces.

55. La determinación de VDRL en LCR es la técnica de elección para el diagnóstico de la neurosífilis.

56. Diagnóstico de sífilis. ◊ Específicas o treponémicas (FTA.abs y TPHA). √ Muy específicas. √ Se emplean para confirmar la positividad de las pruebas no treponémicas. √ Se positivizan antes (partir de la 3ª-4ª semanas). √ Permanecen positivas indefinidamente y únicamente tras tratamiento de una sífilis muy temprana pueden negativizarse.

57. Interpretación pruebas serológicas sífilis. NT ( RPR) T (TPHA) INTERPRETACION - - Sífilis muy improbable Sífilis primaria muy precoz (<3-4 sem) + + Sífilis en cualquier estadio: - sin tratamiento. - con tratamiento reciente o incorrecto. - reinfección (títulos NT en aumento). - + Sífilis prerreagínica (primaria precoz). Sífilis secundaria (prozona). Falso positivo: otros treponemas Sífilis tratada correctamente. Sífilis (no tratada) latente tardía (evolución indeterminada). + - Falso positivo

58. Diagnóstico de sífilis. ◊ Pruebas reagínicas falsamente positivas: √ Agudas (se vuelven negativas antes de 6 meses ): infecciones agudas, embarazo, UDVP. √ Crónicas (persisten 6 meses o más ): UDPV, edad avanzada, enfermedades autoinmunes, mieloma múltiple, neoplasias diseminadas. ◊ Pruebas treponémicas falsamente positivas: √ Raras. Lupus, borreliosis de Lyme, fiebres recurrentes y leptospirosis.

59. Tratamiento de la sífilis. Sífilis < 1 año de evolución (primaria, secundaria, latente precoz). - Seronegativos con exposición los 3 meses previos ( tratamiento preventivo o abortivo) Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m D.U Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 14 días Eritromicina 500 mg/6 h v.o 14 días Control serológico a los 6 y 12 meses. - Sífilis > 1 año de evolución (o evolución indeterminada). Penicilina G benzatina 2,4 mill. i.m 3 dosis separadas cada dosis una semana Alternativas: Doxiciclina 100 mg/12 h v.o 21-28 días Eritromicina 500 mg/6 h v.o 28 días. Control serológico a los 6, 12 y 24 meses.

60. Tratamiento de la sífilis. Sífilis en el embarazo. Régimen de penicilina adecuado al estadio luético. Si alergia a penicilina se debe realizar desensibilización (las tetraciclinas son teratógenas y la eritromicina no es fiable para el feto infectado). Después del parto se instaura Doxiciclina (100 mg/12 h/ 14 días v.o) y tto. del niño como sífilis congénita. Control en el 3 er trimestre y en el parto.

61. Tratamiento de la sífilis. Pacientes VIH - Sífilis < 1 año: mismo tto. que en no VIH (algunos autores recomiendan p.l). Sífilis > 1 año o indeterminada: hacer p.l y si no se diagnostica neurosífilis, mismo tto. que en no VIH. Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Control a los 6,12, 18 y 24 meses. Neurosífilis (asintomática o sintomática). - Penicilina G i.v 18-24 mill. U./día 10-14 días. - Si alergia a penicilina: desensibilización o Ceftriaxona (2gr/d i.m o i.v 10-14 días)

62. Serología de sífilis en la consulta de A.P. √ Paciente varón de 51 años, solicitada analítica de serología luética por sustituto durante nuestras vacaciones y que acude a consulta para ver los resultados. √ RPR negativo / TPHA positivo. √ En la anamnesis nos cuenta que ya fue diagnosticado y tratado hace años de sífilis. √ No es necesaria ninguna actuación terapéutica.

63. Serología de sífilis en la consulta de A.P. √ Paciente varón de 40 años al que, tras diagnóstico de uretritis, se realiza estudio de otras ITS. √ RPR negativo / TPHA positivo. √ En la anamnesis niega haber recibido nunca tratamiento para sífilis. √ Sífilis latente tardía (o indeterminada). √ Tratamiento como sífilis latente tardía (¿punción lumbar?).

64. Serología de sífilis en la consulta de A.P. √ Mujer de 28 años, solicita cita para conocer los resultados de la analítica del primer trimestre. √ Destaca la serología luética: RPR positivo / TPHA positivo. √ Acude con su pareja, con la que lleva un año de relación, y que niega historia de ITS previa. √ Solicitamos serología de sífilis a la pareja. √ RPR positivo / TPHA positivo.

65. Serología de sífilis en la consulta de A.P. √ Nuestra misma paciente acude a la consulta tras ser dada de alta después del parto y nos refiere preocupación porque el informe hospitalario indica serología luética positiva en su hijo. √ Acs. procedentes de la madre que atraviesan barrera placentaria. √ Debe emplearse una modificación de la prueba FTA-Abs. que detecta anticuerpos IgM (indicativos de sífilis congénita).

66. Sífilis neonatal. √ La infección del feto puede producirse en cualquier estadio de la infección en toda madre no tratada o tratada de forma inadecuada. √ Es más probable durante los estadios tempranos de la infección. √ La infección antes del cuarto mes de gestación es rara. √ El tratamiento de la madre con penicilina durante los primeros cuatro meses de embarazo suele asegurar que el feto no se infectará.

67. Paciente con úlcera genital. √ El resultado de las pruebas serológicas confirma el diagnóstico de sífilis. √ La úlcera desapareció totalmente pasadas 4 semanas desde su inicio. √ ¿Actitud terapéutica en consulta?. √ Se le trató con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades en dosis única.

68. Paciente con úlcera genital. √ El paciente fue diagnosticado de VIH positivo. √ Se derivó a la unidad de VIH del hospital de referencia. √ Es recomendable realizar un estudio de contactos o parejas sexuales. √ En los contactos de menos de 90 días se recomienda tratamiento con penicilina G benzatina aunque sean seronegativos. √ En los contactos de más de 90 días se deben tratar los seropositivos y los casos inciertos o con dificultad para realizar la serología.

69. Muchas gracias.