Este documento resume la clasificación, epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento del prolapso rectal. Describe las diferentes clasificaciones del prolapso rectal y explica que afecta más a mujeres mayores de 50 años. Explora las posibles causas fisiopatológicas como la dismotilidad, hiposensibilidad y obstrucción de la salida rectal. Finalmente, compara los diferentes enfoques quirúrgicos como la reparación perineal, reparación abdominal con o sin mallas, señalando que la rectopexia ventral puede ser el mejor

1. PUESTA AL DÍA:
PROLAPSO RECTAL
Dr JM Enríquez-Navascués

2. • Clasificación. Definiciones
• Epidemiología
• Etiología. Patogenia
• Estudios complementarios
• Tratamiento
Prolapso rectal

3. 1. CLASIFICACIÓN
• Mucoso (Tipo I)
• Oculto (PRI) (Tipo II)

4. 2. EPIDEMIOLOGÍA: desconcertante.
• >50 a. Mujer 6:1 Hombre
• Mujeres: 1/3 son nulíparas (?)
• Pico de edad en la 7ª década
• Hombres: 40 a. Autismo, alt psiquiátricas/desarrollo
Frecuente trastorno defecatorio asociado
• Niños (FQ: 20%)

5. Anatomía? Función?
3. FISIOPATOLOGÍA
Dismotilidad
Hiposensibilidad
Obstrucción salida

6. 3. FISIOPATOLOGÍA
• Moschwitz, 1912. Factores anatómicos
• Saco Douglas profundo
• “Rectificación“ rectal
• Falta fijación al sacro
• Atonía muscular pelvis
• Colon redundante

7. • Broden, 1968. Defecografía: invaginación
Invaginación recto-rectal
PRI
(rectoanal: 20%)
PRE
(5%)
• Hotouras A, DCR, 2013
3. FISIOPATOLOGÍA

8. 3. FISIOPATOLOGÍA

9. • Parks, 1977
SPD: esfuerzo-denervación
• Devadhar, 1967
Anterior rectal wall, “crucial point”
3. FISIOPATOLOGÍA

10. • Oxford Rectal Prolapse Grade (ORPG)
3. FISIOPATOLOGÍA

11. 4. CLÍNICA
Inicio y curso gradual
Clínica inicial:
• Protusión con valsalva, reductible
• Mucosidad y “soiling”
• Ulceración y sangrado mucoso
Clínica avanzada
• Evacuaciones incompletas* y tenesmo
• Incontinencia fecal
• Disfunción simultánea o sucesiva (otros órganos)

12. • Historia clínica (33% de IU; 25% prolapso genital asociado)
• Examen físico
• Si prolapso no aparente: “autofotografía”; E.B.A.
• Colonoscopia / sigmoidoscopia
• Defecografía; RMN dinámica; US
• Estudios funcionales: Selectivos (función e inervación
esfinterianas)
5. EVALUACIÓN:
Diferenciación, Confirmación, Valoración funcional intestinal y pélvica

13. Evaluación integral

14. 6. TRATAMIENTO

15. • Cauterización
• Esclerosis
• Gant-Miwa*
6. TRATAMIENTO: INFLAMACIÓN ANORRECTAL

16. • Thiersch, 1891
6. TRATAMIENTO
• Shafik, 1987

17. • Ekehorn's ,1909
6. TRATAMIENTO: RECTOPEXIA VÍA RETRO RECTAL
• Lasheen, 2003

18. • R.A.B.• Graham-Moschcowitz, 1943
6. TRATAMIENTO: CIRUGÍA ABDOMINAL

19. Prolapso rectal. abordaje
Periné
Abdomen
Periné
Abdomen
1ª parte S.XX . Seguridad; Simplicidad técnica
Mediados S.XX. Laparotomías mas seguras;
Tasa recurrencia perineales (>50%)
Finales S. XX (80-90’). Re-evalución y popularidad
de los procedimiento perineales
… Laparoscopia; Nuevos materiales (mallas);
Visión integral de la pelvis

20. • Delorme (1900)
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales

21. • Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales
Deen, Br J Surg 1994*

22. • Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
Procedimientos perineales

23. Procedimientos perineales
• Delorme
• Altemeier (RSP)
- elevadorplastia
- anastomosis mecánica
- resevorio colónico
• Trans- STARR
• Tras seguimiento: 14-58m

24. • Movilización del recto: ant /post / lat
• Fijación del recto: malla o no
• Asociar resección o no
• Laparoscopia
Rectopexia abdominal: variaciones sobre un mismo tema

25. PROLAPSO RECTAL: Rectopexia vía abdominal
2 ECC: Bocasanta, 1998
Solomon, 2002

26. - Colopexia (?) - Rectopexia - Resección –Rectopexia
(Kümmell, 1919) (Frykman-Goldberg, 1955)
Rectopexia sin mallas, vía abdominal

27. • Wells, 1959
(Invalon)
• Orr-Loygue
(PP)
• Ripstein, 1965
(Teflon)
Rectopexia y mallas vía abdominal

28. Rectopexia y mallas en el prolapso rectal
• Dismotilidad CI (estreñimiento)
• < Compliance e inercia rectal
Sección ligamentos laterales:
estenosis, infección, fístulas…
(Br J Surg 1991; DCR 2000; Cochrane 2003)

29. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse
• Colorectal Disease, 2013

30. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse

31. • Time to recurrence by randomized comparison
PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse

32. ABDOMINAL
• Menos recurrencias
• Mejores resultados funcionales
• Cirugía abdominal mayor
• Laparotomía / Laparoscopia
PERINEAL
• Recurrencias frecuentes
• Requiere “elevadorplastia”
• No cirugía abdominal
• No disección pélvica
Abdominal vs Perineal

33. RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)
• Reparación total del suelo pélvico. Sullivan, 2001
Samaranayake CB, Colorectal Dis, 2010:
meta-analisis (12 estudios de cohortes)
con prolapso completo e invaginación
interna:
• Mejora el estreñimiento obstructivo
• Corrige la incontinencia fecal asociada
• Corrige simultáneamente el prolapso
del compartimento medio y posterior
• Recurrencias anatómicas: <5%

34. INDICACIÓN DEFINITIVA: - Prolapso rectal completo
INDICACIÓN RELATIVA: - Invaginación interna (r-r/r-a*)
- Prolapsos mixtos (genital + anorectal)
- U.R.S.
CONTRAINDICACIONES: - Embarazo
- No defecto anatómico demostrable (SDO)
- Proctitis activa
- Anismo resistente a biofeedback
• Persisten dudas…ej: en edad reproductiva, malla biologica?, pacientes hiperelasticidad..
RECTOPEXIA VENTRAL( D'HOORE, 2004)

35. MENSAJES CLAVE
• La evaluación, anatómica y funcional, debe ser integral
• El enterocele y el descenso perineal son signos de debilidad pélvica
• La indicación quirúrgica del prolapso evidente es clara
• La indicación quirúrgica del prolapso interno debe ser más matizada
• No al aforismo: “Vía perineal para ancianos y abdominal para jóvenes”
• La falta de evidencia de superioridad no implica evidencia de igualdad
• La rectopexia ventral es la mejor intervención de que disponemos hoy