Hernias

Hernias
Hernia Umbilical y
Epigástrica. .

Se define como hernia a la salida del peritoneo parietal a través de una
zona anatómicamente débil de la pared abdominal, acompañado o no de
vísceras abdominales.
Concepto:
Para que ocurra una hernia debe haber un defecto en las estructuras
de soporte por donde pueda sobresalir un órgano o tejido contenido.
No es necesario que el órgano se encuentre dentro de la debilidad
en todo momento para que exista la hernia.
En conclusión, en toda hernia abdominal, a cualquier nivel, el saco de
peritoneo parietal pasa a través de un defecto en alguna de las capas de la
pared abdominal o está cubierto con restos atenuados de estas capas.

Imagínese una llanta de automóvil antigua. Su cubierta externa
es como la pared abdominal. La cámara de goma interna es como
la capa delgada del interior de su abdomen (peritoneo). En vez
de tener aire en su interior, su abdomen contiene los intestinos y
otros órganos vitales. Cuando la capa o cubierta externa se
debilita se forma una hernia.
Se denomina hernia a la protrusión o salida del contenido abdominal a
través de una zona congénitamente débil de la pared abdominal.

Estas zonas débiles de la pared abdominal son:
a) Región inguinal;
b) Región crural;
c) Cicatriz umbilical;
d) Línea media supra o infra umbilical;
e) Línea blanca externa o de Spiegel;
f) Triángulo de Petit;
g) Cuadrilátero de Grinfeld;
h) Región isquiática;
i) Región obturatriz;
j) Región diafragmática.

Estructura o partes de una Hernia:
Las características anatómicas importantes
de una hernia son:
•El orificio o anillo.
•El saco herniario.
•El contenido .
El orificio herniario es un defecto a nivel
de la fascia transversalis, capa aponeurótica
más interna del abdomen.
Formado por los bordes músculo
aponeurótico de la pared abdominal por
donde hace prominencia la hernia.

El saco herniario corresponde al orificio de la hernia, está constituido por
peritoneo.
•En el saco herniario se puede distinguir el
cuello y el cuerpo.
•El cuello corresponde al sitio donde el
saco franquea el orificio del músculo
tendinoso.
• El cuerpo es el resto del saco y tiene
dimensiones y formas variables.
•El contenido de la hernia está constituido por intestino delgado y epiplón;
otras vísceras, menos frecuentes son intestino grueso y vejiga, entre otros.

Clasificación:
Según el momento de aparición se clasifican en:
•Congénitas: son aquellas que nacen con el individuo o que aparecen
cierto tiempo después por persistencia anormal de un estado
embrionario.
En estas hernias, el saco preexiste a la
salida visceral.
•Adquiridas: cuando aparecen en el curso de la vida como resultado de
una debilidad de la pared.
En este caso el saco se forma por la propulsión progresiva del peritoneo
parietal a través de un orificio de la pared.

Clasificación de las hernias según su localización:
Internas

Externas
Anteriores o ventrales:
• Hernias de la línea Alba:
• Hernia epigástrica.
• Hernia Hipogástrica.
•Hernia Umbilical
•Hernia lateroventral o de Spiegel .
• Hernia Inguinal.
•Hernia Inguinal directa.
• Hernia inguinal indirecta u oblicua externa.
• Hernia mixta o en pantalón.
•Hernia Crural o femoral.
 Posteriores o Lumbares:
• Lumbar superior o de Grynfelt.
• Lumbar inferior o de Petit.
 Inferiores:
 Hernia Obturatríz.
 Hernia Isquiática.
 Hernia perineal.

Por su condición se dice que una hernia es:
a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir
a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente o por medio de
maniobras.
b) Irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.
c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éste permanece
dentro del abdomen (en reposo del paciente).
d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a
salir la hernia. Está en directa proporción con el tamaño de la hernia
y del anillo.
e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay un
compromiso del tránsito intestinal (oclusión).
f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo
determina un compromiso de la circulación con alteración de la
nutrición y la consiguiente isquemia.

g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.
h) Congénita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el
contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido
puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado
(generalmente en la región inguinal).
i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento,
atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente
no presente en el nacimiento.

Factores etiológicos:
Los factores que inciden en la formación de las hernias pueden ser
congénitos, contribuyentes y precipitantes.
Factores congénitos:
Género: las hernias inguinales son más frecuentes en el
hombre, 25:1; la hernia umbilical es más frecuente en
mujeres.
Descenso del testículo: durante su trayecto de descenso, el
testículo lleva consigo una proyeción tubular del peritoneo
conocido como proceso vaginalis, obliterado para el
nacimiento; si no lo hace, está dada la condición para el
desarrollo de una hernia, que aparece con el primer llanto o,
posteriormente, después del ejercicio o de un esfuerzo.

Factores congénitos:
Mal desarrollo de la pared y gastrosquisis:
A nivel del ombligo puede existir un defecto importante en su
sitio de implantación (onfalocele), o puede estar normalmente
implantado, pero presentar un defecto de la pared adyacente
(gastrosquisis).
Variantes en la inserción de las aponeurosis: pueden
favorecer o no la presencia de hernias; por ejemplo:
En las mujeres casi no existen hernias directas debido
a la forma de inserción de las aponeurosis: el intervalo
entre el arco del transverso y la arcada es mucho <.
En las mujeres la configuración de la pelvis y la
inserción de la aponeurosis facilita las hernias femorales.
•Anormalidades del tejido conjuntivo.

•Edad; con el transcurrir de los años se produce cierto grado de
atrofia de los tejidos, lo que debilita, por ejemplo la pared
posterior del conducto inguinal.
Factores contribuyentes:
•Obesidad: es frecuente observar hernias umbilicales o eventraciones
en estos pacientes. No hay duda que la obesidad aumenta la presión
intraabdominal. La infiltración grasa grasa, además, disminuye la
calidad de la musculatura abdominal, tornándose los músculos laxos.
Enfermedad cardíaca: la insuficiencia
cardíaca con ascitis incrementa la
presión intraabdominal, al igual que la
disnea.

•Enfermedad pulmonar: incluye al enfisema y la bronquitis, que
incrementan la presión intraabdominal; la tos agrava el problema.
•Prostatismo, hiperplasia prostática: causa de obstrucción en la
salida de la orina, lo que obliga al paciente a pujar para orinar,
aumentando la presión intraabdominal.
•Constipación, enfermedad diverticular y carcinoma de colon: esto
obliga al paciente a pujar (maniobra de Valsalva) para intentar
evacuar.

•Enfermedad genitourinaria: la cistitis, cistocele y uretrocele, traen
un aumento de la presión intraabdominal por la resistencia al flujo
de la orina.
•Embarazo: existe una alta frecuencia de hernia umbilical y
femoral durante el embarazo, debido al aumento de la presión
intraabdominal. Los embarazos repetidos pueden causar
separación y cierto grado de atrofia de los músculos rectos.
•Grandes tumores retroperitoneales, intraabdominales o
intrapélvicos, como por ejemplo de riñón, ovario, útero, etc.

Factores precipitantes:
•Aumento súbito de la presión intraabdominal.
•Trauma: la actividad física enérgica no es una causa por si
misma de herniación inguinal, aunque un esfuerzo intenso
puede agravar factores predisponentes y precipitarla.

Epidemiología:
•La frecuencia de la hernia es aproximadamente de 5% en toda la
población de hombres adultos.
•En general se puede decir que existe una mayor incidencia de
hernias en el hombre que en la mujer, con una relación de 12:1.
•Se puede observar que el 80% de las hernias corresponde a la
región inguinal con un predominio de las hernias indirectas.

Diagnóstico:
•Puede ser un defecto asintomático que se descubre en forma incidental
durante una exploración física sistemática.
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
•Aparición de una tumoración en una zona determinada, que aumenta
de tamaño con los esfuerzos, la tos, la defecación o los cambios
posturales.
•En algunas oportunidades se acompaña de dolor no muy intenso
tipo urente, continuo, y puede ser la única expresión de una hernia
inguinal muy pequeña.

Historia clínica:
Interrogatorio: es indispensable investigar:
•Época de aparición.
•Sitio,
•Crecimiento,
•Factores contribuyentes o precipitantes,
•Concomitantes
•Ocupación.
•Se deben determinar los factores básicos que caracterizan a las
hernias: tumoración blanda que aparece en zonas anatómicas débiles,
que aumenta con el esfuerzo y disminuye con el reposo.

Examen físico:
•Inspección:
•Se debe realizar con el paciente de pie y luego acostado.,
•Ubicar el sitio, el tamaño, la forma, el estado de la pared que
la cubre, si hay movimiento de reptaci6n y la impulsión con el
esfuerzo.
•Si se sospecha una hernia ventral, se examina al paciente
acostado y se le pide que levante su cabeza hombros de la
cama.

Palpación:
•Determinaremos la sensibilidad, la característica de la superficie
(lisa o abollonada), la consistencia (dura, blanda, crepitante, etc.),
su condición de reducible o no y el tonismo de los músculos
vecinos.
Examen físico:
•Se debe investigar la consistencia y la sensibilidad
(generalmente blanda e indolora);la irreductibilidad tratando
de reintroducirla ejerciendo sobre ella alguna presión .
•Además, si ha perdido el derecho a domicilio; tamaño del anillo
y presencia de gorgoteo característico del enterocele.

•Percusión y auscultación: tiene Utilidad sólo para determinar si existe
o no enterocele.
Examen físico:
•Transiluminación: sirve para diferenciar las hernias de los hidroceles,
en los cuales es positiva, a diferencia del tumor herniario que es
opaco.
Cuando la hernia se reduce, se introduce el dedo en el anillo o
trayecto y se describe el tamaño, la forma, la consistencia (elástico
o firme), la sensibilidad, etc..

Definiciones:
•Enterocele: hernia en la que el contenido es intestinal
•Epiplocele: hernia en la que el contenido es epiplón.
•Hernia reductible: si la víscera contenida en el saco puede regresarse
desde la hernia hasta su región normal.
•Hernia atascada: aquella hernia irreductible debido a una
desproporción entre el anillo y el contenido, caracterizada por un
cuadro doloroso y agudo, posterior a un aumento brusco de la
presión intraabdominal.
•Hernia encarcelada: es de presentación crónica y asintomática, su
irreductibilidad es debida a un proceso de fibrosis entre el anillo y
su contenido.

•Hernia estrangulada: aquella que además de encarcelada, tiene afectada la
irrigación del órgano contenido en el saco herniario.
•Hernia por deslizamiento: cuando una porción de la pared del saco herniario
está formada por un órgano como el ciego o el sigmoides.
•Hernia intraparietal: cuando el saco de una hernia inguinal se sale y se
distribuye entre las capas de la pared abdominal en vez de seguir el trayecto
del canal inguinal. Éstas pueden ser:
 Preperitoneales:el saco se encuentra entre el peritoneo y la fascia
transversalis.
Intersticiales: cuando se extiende entre las diversas capas musculares.
Superficiales: seencuentran entre la aponeurosis del oblicuo mayor y
la piel.
•Pérdida de domicilio: es aquella hernia irreductible debido a que ha
perdido su espacio dentro de la cavidad abdominal, a causa de una
reorganización de las asas intestinales.

•Hernia de Spiegel: aparece en el punto donde la línea semilunar de Spiegel
se cruza con la arcada de Douglas.

•Hernia de Richter: corresponde a la estrangulación de parte de la pared del
intestino (generalmente su porción antimesentérica), clásicamente no hay
signos de obstrucción.
•Hernia de Littré: es aquella cuyo contenido
es el divertículo de Meckel.

•Hernia isquiática: hernia a través de uno de los agujeros sacrociáticos, el
mayor y el menor. Hernia glútea.
Hernia obturatriz: protrusión de una
víscera a través del agujero obturador.
Hernia subpúbica. Oodeocele.
Sale por el canal obturatriz y si tiene
mucho volumen puede visualizarse en la
cara interna de la pierna. si es pequeña,
puede individualizarse mediante tacto
rectal ovaginal.
Puede manifestarse únicamente como
neuralgia del nervio obturador (signo de
Howship-Romberg).
Sale por el orificio sacrociático mayor o menor y se manifiesta por un tumor
en la región glútea o se presenta como una neuralgia ciática.

Hernia perineal:
Emerge a través de las fascias y músculos del piso de la pelvis y pueden ser
anterior (sólo en la mujer) y posterior (en ambos sexos).
El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior
constantemente sometido a la tracción divergente de los músculos anchos
del abdomen y además a la presión del contenido abdominal.

HERNIA UMBILICAL:
Ombligo:
El ombligo es una cicatriz que traduce la evolución postnatal de una región
atravesada, en el feto, por los elementos que lo unen a la madre.
Esos elementos reunidos en el cordón
umbilical son la arteria y la vena umbilicales.

El ombligo consta de tres planos:
Plano cutáneo, formado por la piel y una capa grasosa espesa en la periferia,
adherente en el centro al plano subyacente.
Plano fibroso, constituido por el anillo
umbilical, orificio excavado en el espesor
de la línea blanca.
Plano profundo, representado por la
convergencia de las formaciones fibrosas,
vestigios de los vasos umbilicales y
oblitera el anillo umbilical.
Cuando este plano esta mal desarrollado o
falta, el anillo queda abierto, lo que
posibilita al peritoneo una vía hacia los
planos subcutáneos, formándose la hernia
umbilical, frecuente en el recién nacido.

Fascia umbilical de Richet: es un espesamiento de la fascia transversalis situada
por delante del peritoneo.
Peritoneo: separado de la fascia de Richet
por franjas adiposas; se adhiere a nivel del
ligamento redondo del hígado, del uraco y
de las arterias umbilicales.
El anillo umbilical se encuentra rodeado
por el ligamento redondo (antes vena
umbilical) en su borde superior y por el
uraco y arterias umbilicales en su borde
inferior y tapizado en su cara posterior por
la fascia de Richet.

Se han señalado dos tipos de hernia umbilical, la congénita y la adquirida.
•En la hernia congénita, desde el período embrionario, antes que concluya
la rotación intestinal, hay una herniación del contenido abdominal hacia la
cavidad celómica extraembrionaria.
•Durante la décima semana de la vida
fetal, las vísceras normalmente Regresan a
la cavidad abdominal, y el intestino
concluye su rotación en dicho proceso.
•El defecto en la pared abdominal se cierra con lentitud durante el
desarrollo fetal subsecuente.

Si todo este proceso ocurre con deficiencia,
ocurre una hernia congénita, donde existe
una protrusión del peritoneo a través del
anillo umbilical, sin existir la aponeurosis;
de manera general, el ombligo se encuentra
evertido completamente.

El otro grupo son las hernias adquiridas; dentro de éstas se incluyen:
•Las hernias umbilicales o hernias directas.
En estas el saco herniario empuja directamente a la fascia de Richet a través
Del orificio o anillo umbilical.
En las directas existe una protrusión de todo el ombligo; es similar a las
congénitas pero es posible identificar una delgada capa aponeurótica
formando parte del saco.
•Las hernias paraumbilicales o indirectas.
En la hernia paraumbilical o indirecta se observa una hernia, pero la
cicatriz umbilical permanece en parte en su posición.
Cuando el saco penetra por el borde superior o inferior de la fascia de
Richet describiendo un trayecto se denomina variedad indirecta superior o
inferior.

Epidemiología:
En general las hernias umbilicales son frecuentes en los niños y en
mujeres.
En los niños, tiende a cerrarse espontáneamente antes de los cuatro
años de edad y muy ocasionalmente se complican.
En los adultos existe una mayor urgencia en su reparación ya que
se complican con mayor frecuencia.
En la raza negra, la hernia umbilical congénita es más frecuente que
en las restantes etnias. Se calcula que es ocho veces más frecuente en
los niños negros.

•El peso y la madurez de los pequeños tienen importancia: entre los
prematuros la frecuencia es de un 85%, mientras en los neonatos de peso
superior a 2.500 gr, tan sólo se presenta la hernia en el 21%.
•Algunas alteraciones constitucionales y genéticas predisponen a su
aparición y persistencia: hipotiroidismo, cretinismo, trisomía 21,
mucopolisacaridosis.
Clínica:
Las manifestaciones clínicas de esta patología, además del tumor, están
dadas por las adherencias epiploicas que determinas tracciones viscerales y
manifestaciones vagas digestivas como náuseas vómitos, dolores reflejos,
etc. que se conoce como dispepsia umbilical.

Tratamiento:
•Las hernias umbilicales congénitas de escaso tamaño tienen tendencia a la
curación espontánea, por lo que en su mayoría no precisan de tratamiento
cruento o activo.
•Las hernias umbilicales de los adultos deben ser operadas en
cuando se diagnostican por el elevado riesgo de estrangulación que
presenta

HERNIAS DE LA LÍNEAALBA:
Con este término designamos aquellas hernias que se exteriorizan a
través de las fibras de entrecruzamiento de la Línea alba.
Se dividen en tres grupos:
•Hernias epigástricas.
•Hernias Yuxtaumbilicales.
•Hernias Subumbilicales.

Hernias epigástricas:
•Arnaldo de Vilanova en 1285 fue el
primero en describir estas hernias.
•Le Dran en 1747 el que dio una primera
explicación bien definida
•De Garengeat describió su clínica.
•El término de hernia epigástrica fue dado
por LeVeille en 1812
•El primer éxito operatorio por Manunior,
en 1802.

Hernias epigástricas:
•Las hernias epigástricas son aquellas que salen por defectos de la línea alba
por encima de la región umbilical.
•Las hernias epigástricas son las más frecuentes de la Línea alba.
•Es frecuente la asociación entre la hernia
epigástrica con diástasis de los rectos.
•Alrededor de un 3-5% de la población
presenta hernias epigástricas.

•La separación máxima de los músculos rectos se halla por encima del
ombligo y también allí la Línea blanca es ancha mientras por debajo es
muy estrecha.
•En el tercio superior del abdomen mide 1,25 a
3 cm de anchura, es fibroso y al aproximarse al
ombligo persiste como un simple cordón
fibroso.

•La Línea alba se halla formada por el entrecruzamiento muy complejo de
los tendones aponeuróticos de los músculos anchos y rectos del abdomen en
su segmento xifoumbilical.
•Presenta orificios en número y dimensiones variables, en especial en su
segmento xifoumbilical que dejan pasar vasos y nervios que provienen de
los últimos cinco espacios intercostales.
•Todos ellos representan
puntos débiles por los
que pueden originarse
las hernias.

•Las hernias epigástricas, casi siempre únicas, suelen asentar a nivel del tercio
inferior de la línea blanca.
•Casi nunca el orificio está en la Iínea media, sino
lateralizado, casi siempre en el lado izquierdo.
•El saco se halla precedido por un lipoma
superitoneal de pedículo estrecho.
•El contenido está representado casi
siempre por epiplón, siendo excepcional el
hallazgo de hernias con intestino delgado o
colon transverso en su interior.

Clínicamente se pueden distinguir dos formas diferentes:
A.- Formas no dolorosas. Son las más típicas de los niños.
Se evidencia la presencia de un "tumor" en la región epigástrica
que parece que tiende a aumentar de volumen.
 Al explorarlo se comprueba la existencia de un saliente
epigástrico, en general de pequeño tamaño y enmascarado por un
panículo adiposo que puede disimularlo.
La palpación permite reconocerlo y a veces percibir un pequeño
orificio de bordes cortantes.

B.- Forma dolorosa. Es el caso más frecuente.
El paciente se queja de procesos dolorosos: pesadez, sensación de
tirantez epigástrica, dolor en cinturón irradiado a la base del tórax
Los dolores pueden exacerbarse con la presión y los esfuerzos,
presentándose a veces en forma de crisis.
No es raro que se exacerben después de las comidas, a veces con
vómitos y posible aparición de náuseas y vómitos.
Tratamiento:

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